Het Clinical Inquiries artikel van Jon Neher en Sarah Safranek (“What is the most effective beta-blocker for heart failure?,”J Fam Pract 003; 52(5):396-398) was goed geschreven, maar er ontbrak één belangrijk punt: het onderscheid tussen metoprolol met onmiddellijke afgifte (metoprolol tartraat ) en metoprolol met verlengde afgifte (metoprolol succinaat ).
Het belangrijke verschil tussen deze 2 medicijnen, gebaseerd op de goed opgezette trials in de literatuur, kan niet worden onderschat. In de Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF),1 liet metoprolol met verlengde afgifte een relatief risico van 34% op sterfte zien, terwijl in de Dilated Cardiomyopathy Trial,2 de metoprolol met onmiddellijke afgifte geen significante verlaging van de sterfte liet zien in vergelijking met placebo.
Kukin en collega’s3 vergeleken de farmacodynamische effectiviteit en de klinische effectiviteit met betrekking tot bloeddrukverlaging, en toonden een vergelijkbaar hemodynamisch effect aan met de 2 medicaties – hoewel het titratieschema enigszins verschilde, waardoor de titratie van de metoprolol met verlengde afgifte gemakkelijker en mogelijk beter verdraagbaar was.
Een onlangs gepubliceerd artikel van Kukin4 ging in op de verschillen in bètablokkers voor de behandeling van congestief hartfalen. Kukin maakt een correct onderscheid tussen de 2 vormen van metoprolol die momenteel in de VS verkrijgbaar zijn.
Omdat carvedilol en bisoprolol beide slechts in 1 vorm worden geproduceerd, is het onderscheid tussen de tartraat- en de succinaatvorm van metoprolol van buitengewoon belang. In de tabel in het artikel wordt elk medicijn opgesomd, maar ook hier wordt het de lezer niet duidelijk gemaakt dat het de succinaatvorm van metoprolol is die in de MERIT-HF studie werd gebruikt.
Ik hoop dat deze brief ter verduidelijking bij de lezers van uw tijdschrift terechtkomt. Verwarring tussen verschillende vormen van vergelijkbare medicijnen kan een aanzienlijk probleem vormen.
Ben Huneycutt, MD, Capital Family Physicians,
Lawrenceburg, Ky
Dr Neher antwoordt:
Ik wil Dr Huneycutt bedanken voor het benadrukken dat extended-release en immediate-release metoprolol chemisch verschillen en niet als gelijkwaardig moeten worden beschouwd. Het was metoprolol met verlengde afgifte (dat een succinaatzout bevat) dat werd gebruikt in MERIT-HF,1 dus de aanbeveling om metoprolol bij hartfalen te gebruiken geldt alleen voor de formulering met verlengde afgifte. Ik betreur het dat het oorspronkelijke artikel niet duidelijker was over de formulering, en ik hoop dat deze brieven helpen voorkomen dat lezers dit mogelijk verkeerd interpreteren.
Wat weten we over metoprolol met onmiddellijke afgifte (dat een tartraatzout bevat)? Het is niet zo uitgebreid bestudeerd als zijn zusterverbinding, en de omvang van de studie is van groot belang gebleken bij het beantwoorden van deze klinische vraag. Het door Dr. Huneycutt aangehaalde artikel – waarin geen effect op de mortaliteit werd gezien – had 383 deelnemers.2 CIBIS-I, met 641 deelnemers, kon echter geen significante vermindering van de mortaliteit met bisoprolol aantonen,5 terwijl CIBIS-II, met 2647 deelnemers, een sterk gunstig effect van het geneesmiddel vond.6
Dus het laatste woord over metoprolol met onmiddellijke afgifte is wellicht nog niet geschreven. Maar de gegevens die we nu hebben, ondersteunen niet het gebruik ervan om het leven bij hartfalen te verlengen.
Jon O. Neher, MD, Valley Medical Center Family Practice Residency,
Renton, Wash