Was ist Value Based Care?
Value Based Care ist ein Modell der Gesundheitsversorgung, bei dem die Vergütung der Leistungserbringer an die Qualität der erbrachten Leistungen gebunden ist (gemessen an den Gesundheitsergebnissen der Patienten) und die Leistungserbringer sowohl für Effizienz als auch für Effektivität belohnt werden. Im Rahmen von Value-based-Care-Vereinbarungen werden Anbieter dafür belohnt, dass sie Patienten dabei helfen, ihre Gesundheit zu verbessern, die Auswirkungen und das Auftreten chronischer Krankheiten zu reduzieren und auf evidenzbasierte Weise gesünder zu leben.
Der Übergang von Fee-for-Service zu Value-based-Care oder Pay-for-Performance stellt einen Paradigmenwechsel für die gesamte Gesundheitsbranche dar, verspricht aber auch spezifische Chancen und Herausforderungen für einzelne Anbieter. Wenn Sie die Umstellung auf ein wertorientiertes Vergütungsmodell in Erwägung ziehen, ist es wichtig, so viel wie möglich über die beiden Systeme, die vor Ihnen liegenden Veränderungen sowie Ihre strategischen Optionen zu erfahren.
Was ist wertorientierte Vergütung oder Pay for Performance?
Die wertorientierte Vergütung ist ein relativ einfaches Konzept, das in der Anwendung sehr viel komplexer ist. Diese Methodik nutzt finanzielle Anreize, um Anbieter weg von volumenbasierten Motivationen und hin zu Modellen zu bewegen, die sich auf die Steigerung von Qualitätsergebnissen und die Senkung von Pflegekosten konzentrieren. Es ist ein Ideal, das eine breite Palette von Optionen für den Übergang weg von Honorarmodellen hervorgebracht hat.
Verständnis von Value Based Care
Um den von der Regierung geführten Übergang zu einer wertorientierten Vergütung zu verstehen, ist es hilfreich, mit MIPS und APM zu beginnen. Ab 2019 müssen sich Arztpraxen entweder für ein leistungsbasiertes Anreizsystem (MIPS) oder ein alternatives Zahlungsmodell (APM) entscheiden. Ärzte, die näher an einem Honorarmodell bleiben wollen, werden sich wahrscheinlich für MIPS entscheiden, sollten sich aber bewusst sein, dass die Honorare von CMS schrittweise angepasst werden, basierend auf den Scores in
- Meaningful Use
- Effizienz
- Praxisverbesserung
- Klinische Qualität
Unter diesem System, werden die Ärzte auch mit Gleichgesinnten im gleichen Fachgebiet oder mit sich selbst verglichen, um ihre Ressourcenmaximierung von Jahr zu Jahr zu reflektieren.
APM arbeitet im Rahmen eines ACO und garantiert in den ersten sechs Jahren des Programms eine fünfprozentige Erhöhung der Vergütung pro Jahr. APM ist allerdings auch ein Modell mit höherem Risiko, da Ärzte, die die Vorgaben ihres ACOs nicht erfüllen, nicht in den Genuss der geteilten Einsparungen kommen.
Wertorientierte Vergütung für kleine Praxen
Wertorientierte Vergütung ist allerdings viel umfangreicher als MIPS und APM. Hier sind ein paar Beispiele für Modelle, die hilfreich sind, um zu verstehen, wie dieser Vergütungsansatz für Ihre Praxis aussehen kann.
Pay-for-Performance
Finanzielle Anreize sind an die Leistung gebunden, um bessere klinische Ergebnisse zu fördern. Einzelne Leistungserbringer innerhalb einer Organisation werden auf der Basis von vordefinierten Qualitätskennzahlen belohnt, die im Vergleich zu anderen Leistungserbringern stehen, was die Leistung und die Fähigkeit zur Kostensenkung angeht.
Wem es nützt: Leistungserbringer, die Fehler reduzieren, die Effektivität verbessern und das Engagement der Ärzte erhöhen wollen.
Shared Savings
Diese Programme bieten Belohnungen für Leistungserbringer, die ihre Ausgaben auf oder unter ein von einem Kostenträger festgelegtes Niveau senken. Sie bieten den Leistungserbringern einen Anreiz, weniger für die Behandlung von Patienten auszugeben (als sie es in einer FFS-Vereinbarung tun würden) und berechtigen sie zu einem Teil der Einsparungen.
Wem es nützt: Gesundheitsorganisationen, die keine großen Investitionen in Technologien tätigen wollen.
Shared Risk
In einem Shared-Risk-Modell werden den Anbietern Einsparungsziele vorgegeben. Wenn die Ziele nicht erreicht werden, müssen sie die Kosteneinsparungen möglicherweise mit den Versicherern teilen, laufen aber auch Gefahr, Strafen als Ausgleich zu zahlen, wenn die Kosten für Gesundheitsleistungen die Erwartungen übersteigen. Das Risiko kann begrenzt werden, wenn die Leistungserbringer eine feste Gebühr an einen externen Versicherer zahlen, der im Gegenzug das finanzielle Risiko überhöhter Kosten übernimmt.
Wem es nützt: Leistungserbringer, die von ihrer Fähigkeit überzeugt sind, die Kosten niedrig zu halten.
Bundled Payment/Episode of Care
Das Modell der gebündelten Bezahlung beinhaltet eine Vereinbarung mit Drittanbietern, bei der diese die Leistung und finanzielle Verantwortung für festgelegte Pflegeepisoden übernehmen. Anbieter können Einsparungen erzielen, indem sie unnötige Pflegeepisoden eliminieren und die Effizienz verbessern. Die Anbieter erhalten feste Zahlungen, die auf klinischen Standards der Risikostratifizierung, der Pflege und der Balanced Scorecard-Leistung basieren.
Wem es nützt: Anbieter, die besonders effizient und auf Kennzahlen fokussiert sind.
ACOs
Accountable-Care-Organisationen sind das wohl bekannteste wertbasierte Modell und sind Programme auf freiwilliger Basis, bei denen Ärzte und Krankenhäuser von Gesundheitsplänen dafür bezahlt werden, dass sie die Ergebnisse verbessern und bestimmte Qualitätskennzahlen erfüllen (aus gutem Grund). Sie können Bezahlungsmodelle beinhalten, wie z. B. wertbasierten Einkauf, geteilte Einsparungen und Pay-for-Performance. Die Leistungserbringer selbst sind für das Gesundheitsmanagement ihrer eingeschriebenen Patienten auf allen Versorgungsebenen „rechenschaftspflichtig“ und haben im Gegenzug Anspruch auf Boni für die Verlangsamung des Ausgabenwachstums im Vergleich zu Gleichaltrigen in einer bestimmten Region.
Wem es nützt: Praxen, die sich höhere Anlaufkosten leisten können und unter den Ausgabenzielen bleiben.
Wertbasierte Zeitpläne
Um die Geschichte der wertbasierten Vergütung zu verstehen, hier ein Überblick über den Zeitplan der Implementierung der wertbasierten Programme des CMS:
Was sind die Anforderungen der wertbasierten Vergütung?
Der Übergang zu einer wertorientierten Vergütung erfordert nicht nur einen Perspektivwechsel, sondern je nach Art der Organisation, des Vergütungsmodells und der finanziellen Ziele auch weitere, möglicherweise bedeutende Anforderungen. Dazu können gehören:
- Software- und EMR/EHR-Upgrades
- Investitionen in Population Health
- Neue Abrechnungsverfahren
- Intensive Zusammenarbeit mit den Kostenträgern
- Re-Schulung des Praxispersonals
- Diskussion mit Klinikern
Es ist entscheidend, dass jeder in einer Organisation, die von einem FFS-Modell zu einer wertorientierten Versorgung übergeht, das Ausmaß der Veränderung versteht, die übernommen wird, und entsprechend informiert und vorbereitet ist.
Wie können Sie mit wertbasierten Erstattungsmodellen erfolgreich sein?
Der Erfolg bei der Umstellung auf eine wertorientierte Vergütung hängt in hohem Maße davon ab, dass Sie Ziele festlegen, die für Ihr Unternehmen funktionieren, und sich für ein Modell entscheiden, das am besten zu diesen Zielen passt.
Es ist von entscheidender Bedeutung, dass Sie, bevor Sie Entscheidungen treffen, die Herausforderungen verstehen, die auf Sie zukommen könnten, und eine umfassende Strategie entwickeln, die diese Herausforderungen direkt als Weg zu den gewünschten Ergebnissen adressiert.
Vorteile der wertbasierten Erstattung
Endlich kann der Übergang zu einer wertbasierten Erstattung ein Segen für Ihre Organisation sein. Zu den Vorteilen gehören:
- Verbesserte Qualitätsergebnisse
- Mehr Patienten gewinnen
- Geringere Pflegekosten
- Reduzierung medizinischer Fehler
- Erhöhte Patientenzufriedenheit
Wie diese Vorteile realisiert werden, hängt von der jeweiligen Organisation und der Umsetzung ab.
Moving Forward: Den Paradigmenwechsel zur wertorientierten Vergütung verstehen
Bevor Sie damit beginnen, diese Vorteile zu verfolgen, ist es wichtig zu verstehen, dass der Übergang zur wertorientierten Vergütung nicht nur eine Veränderung für Ihre Organisation darstellt, sondern einen Paradigmenwechsel für die gesamte Gesundheitsbranche. Die wertorientierte Vergütung ist ein echter Schritt weg von fragmentierten Versorgungsmodellen und steht für eine Zukunft, in der Gesundheitsorganisationen für die Kostenkontrolle, die Gesunderhaltung der Patienten und die Verbesserung der Qualität verantwortlich sind.
Es bedeutet auch einen branchenweiten Wechsel in eine Phase der Überwachung und Bewertung, in der wir die Durchführbarkeit und die Ergebnisse eines beispiellosen Übergangs im US-Gesundheitssystem testen.
Was der Paradigmenwechsel wirklich bedeuten könnte
Mit Blick in die Zukunft könnte der Übergang zu einer wertorientierten Versorgung viele Dinge bedeuten, aber einige Experten auf diesem Gebiet halten einige für wahrscheinlicher als andere:
- Die getrennte Entwicklung von Leistungserbringungs- und Vergütungsmodellen
- Ein zu starker Fokus auf „negative“ Maßnahmen (wie weniger Ausgaben) statt auf die Gesundheit der Patienten
- Reduzierte Ausgaben und verbesserte Versorgung in der gesamten Branche
- Eine Entwicklung hin zu hybriden Erstattungsmodellen zwischen Kasse und Versicherung
Schlüsselherausforderungen bei der Umstellung
Selbst mit einem vollständigen Verständnis aller möglichen Optionen in der wertbasierten Versorgung, wird die Umstellung für jeden Anbieter oder jede Organisation eine Herausforderung sein. Die Kenntnis der wahrscheinlichen Hürden kann jedoch helfen, den Weg zu ebnen.
- Die wahren Kosten der Versorgung zu verstehen (und zu navigieren): Organisationen werden nicht nur ausgefeilte Abrechnungsmöglichkeiten benötigen, sondern auch die Fähigkeit, einen Rückgang der Einnahmen und der Anzahl der durchgeführten Eingriffe zu verkraften.
- Verschiebungen in der Verarbeitung, Abrechnung und im Inkasso: Dies wird wahrscheinlich große Investitionen in die Datenanalyse erfordern, um erfolgreich zu sein.
- Ein Mangel an Standards: Es gibt derzeit keine Standardprotokolle, die bei der Umstellung auf eine wertorientierte Versorgung befolgt werden können, und leider auch wenig evidenzbasierte Forschung, so dass Anbieter dem Risiko von Strafzahlungen ausgesetzt sind.
Strategien, die Sie für eine erfolgreiche Umstellung auf eine wertorientierte Vergütung in Betracht ziehen sollten
Ein strategischer und organisationsspezifischer Ansatz für die Umstellung weg von der Leistungsvergütung wird für Ihren Erfolg und die Aufrechterhaltung gesunder Margen entscheidend sein. Wenn Sie die Umstellung in Erwägung ziehen, sollten Sie
- Einen Fokus auf die Vermeidung von Verschwendung legen: Anbieter sollten verstehen, welche Leistungsbereiche für sie am besten funktionieren und wie sie ihre Kosten unter denen der Konkurrenz halten können.
- Auswahl des idealen Modells: Es gibt zwar eine breite Palette von Optionen, aber evidenzbasierte Forschung zu Vorreitermodellen gibt Aufschluss über Entscheidungen und wertorientierte Vertragsprozesse, die am besten mit Ihren Zielen übereinstimmen.
- Zusammenarbeit mit anderen Anbietern: Investitionen in Analysen und die Verfolgung von Qualitätsmaßnahmen können teuer sein, und die Zusammenarbeit kann helfen, Kosten zu senken.
- Ergebnisse evaluieren: Die Ergebnisse strategischer Entscheidungen sollten in regelmäßigen Abständen evaluiert werden, auch wenn man daran arbeitet, das Patientenvolumen zu erhöhen, als Puffer gegen das Risiko und den Rückgang des Verfahrensvolumens.
- Investitionen in Datenaustausch und -integration: Diese Investition wird als Grundlage für rationalisierte Informationsprozesse zwischen den Netzwerkanbietern dienen.
Ziel ist es jedoch, die Prozesse der Patientenversorgung zu standardisieren und sich auf Wellness statt auf einzelne Pflegeepisoden zu konzentrieren. Kliniker, die sich auf präventive Gesundheit konzentrieren, werden in einem wertbasierten System viel effektiver sein als solche, die sich auf das Honorar konzentrieren.
Blick in die Zukunft
Die wertbasierte Gesundheitsversorgung ist die unausweichliche Zukunft des Gesundheitswesens, und es ist eine, die nicht nur stark von der Strategie, sondern auch von der richtigen Technologie abhängen wird. Vor allem kleine Kliniken benötigen eine integrierte EHR- und Praxismanagement-Software, um ihre Patienten und Mitarbeiter bei der erfolgreichen Umstellung zu unterstützen. Diese Kliniken sollten nach einer Software Ausschau halten, die die Zusammenarbeit fördert, den Schwerpunkt auf analytische Berichte legt und die Integration mit bestehender Software und Hardware von Drittanbietern erleichtert. Dies ist ein guter Anfang.
Sie werden die folgenden Beiträge nützlich finden:
- 3 Gründe, warum EHR-Software-Nutzung und Patientenloyalität positiv korreliert sind
- Umfassender Leitfaden zur MACRA-Implementierung: Vorgeschlagene Regeln vereinfacht für Sie
- Elektronische Krankenakten: Praktiken und Compliance für das moderne Gesundheitswesen
- Lassen Sie nicht zu, dass die Umstellung auf wertorientierte Versorgung Ihre Praxis aus der Bahn wirft