Die Definition von grob äquivalenten Dosen von Antidepressiva ist schwierig genug. Ein Cochrane-Review-Team hat eine detaillierte Analyse auf der Basis randomisierter Studien vorgenommen.1 Ihr mühsam errechneter Wert ist in der mittleren Spalte der Tabelle dargestellt, mit klinisch praktikablen Näherungswerten auf der rechten Seite. (Verfügbare Studien erlaubten keine Berechnungen für Citalopram oder Duloxetin).
Viele Praktiker halten 20 mg Fluoxetin für eine unzureichende Dosis für eine vollständige Studie. Sie würden routinemäßig auf 40 mg erhöhen, bevor sie eine Schlussfolgerung nach dem Motto „schon mal da gewesen, schon mal gemacht“ zulassen. Im Umkehrschluss könnte die Äquivalenztabelle nahelegen, dass die Dosen in der rechten Spalte die Minimalwerte für faire Studien mit jedem dieser Medikamente sind. Aber eine Untersuchung der verfügbaren Daten unterstützt diese Praxis nicht. In der Tat könnten 5 mg Fluoxetin ausreichend sein.
Bei Medikamenten mit flachen Dosis-Wirkungs-Beziehungen kann eine niedrige Dosis die gleiche Chance auf Verbesserung bieten wie eine höhere Dosis. Zum Beispiel hat der Psychopharmakologe Sheldon Preskorn2 aus Zusammenstellungen von randomisierten Studien mit fester Dosierung drei sehr wichtige Diagramme erstellt, die online verfügbar sind und die zeigen, dass es keinen weiteren Nutzen gibt, der über die Dosierung von Sertralin bei 50 mg, Paroxetin bei 20 mg oder Fluoxetin bei 5 mg hinausgeht.2 In einer rigorosen Überprüfung dieser und weiterer Daten ist die Schweizerin Patricia Berney3 sogar noch entschiedener: Sie kommt zu dem Schluss, dass keines dieser Medikamente eine Dosissteigerung rechtfertigt, wenn eine niedrige Anfangsdosis unwirksam ist. Die verfügbare Evidenz unterstützt diese Praxis einfach nicht, obwohl eine Umfrage ergab, dass 80 % der Ärzte dies bei einem Patienten mit minimalem Ansprechen nach 4 Wochen tun würden.3
Da eine Erhöhung der Dosis von SNRIs auch den Blutdruck erhöhen kann, weckt Dr. Berneys Analyse einige Zweifel an dieser gängigen Vorgehensweise. Sie schlägt vor, dass 75 mg eine angemessene Dosis für die vollständige Erprobung von Venlafaxin sein könnte. Bevor Sie ihre Analyse auf der Basis dieser niedrigen Zahl abtun, sollten Sie einen Blick in ihre Arbeit werfen, die im Volltext online verfügbar ist. Sie untersucht jede der verfügbaren Studien sehr genau.
In einer interessanten logischen Wendung zu all dem erklären Dr. Solvason und Dr. DeBattista4 aus Stanford, dass der Mangel an Evidenz für einen erhöhten Nutzen bei erhöhter Dosis nicht direkt dagegen spricht, die Dosis zu erhöhen, bevor man aufgibt und weitermacht. Sie weisen darauf hin, dass pharmazeutische Dosierungsstudien in der Regel so angelegt sind, dass sie keine Unterlegenheit zeigen. Um relativ kleine Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen verschiedenen Dosierungen (d.h. eine Dosis-Wirkungs-Beziehung) nachzuweisen, wären Stichprobengrößen von mehreren Hundert erforderlich, was in diesen Studien nicht die Norm ist.
Auf der Grundlage dieser Logik kommen Solvason und DeBattista zu dem Schluss, dass eine Erhöhung der Dosis bei Patienten, die nicht auf die erste Dosis ansprechen, nicht unvernünftig ist. Sie weisen aber auch darauf hin, dass basierend auf den Daten, die wir für SSRIs haben, „einfaches Verbleiben auf der minimalen therapeutischen Dosis … das Ansprechen genauso verbessern kann wie eine Erhöhung der Dosis „4 (Optimal Dosing of Antidepressant Classes; Absatz 2, online).
Mit anderen Worten: Wenn sich der Patient mit einer Anfangsdosis (z.B. Fluoxetin 10 mg, Sertralin 50 mg, Escitalopram 5 mg) nicht bessert, ist eine Verdopplung der Dosis bei Non-Respondern sinnvoll. In der Tat würden mehr als 80 % der Ärzte genau das tun.5 Aber eine Nichterhöhung ist ebenso gerechtfertigt, wenn man einen Weg findet, den Patienten therapeutisch zu unterstützen, während man weitere 2 bis 4 Wochen wartet. SRIs über diese Dosen hinaus zu erhöhen, um eine „adäquate Studie“ zu ermöglichen, ist nicht evidenzbasiert.
Zwei weitere Schlussfolgerungen sind aus all dem abzuleiten: Erstens ist die Behauptung, dass Kollegen in der Primärversorgung keine adäquaten Dosen von Antidepressiva verwenden, nicht gerechtfertigt. Das mag zu Zeiten der trizyklischen Antidepressiva der Fall gewesen sein, für die es ja nachweisbare, auf Blutspiegeln basierende Mindestwerte gibt. Aber die hier zitierten Analysen stützen diese Remonstration der Primärversorgung für moderne Antidepressiva nicht.
Zweitens, ein erschreckendes Korrelat: Vielleicht sollten wir uns nicht selbst beglückwünschen, wenn wir in der Beratung für eine Erhöhung der Antidepressiva-Dosis plädieren und eine Besserung der Patienten beobachten. Dosis-Wirkungs-Daten deuten darauf hin, dass andere Faktoren eher für diese Verbesserungen verantwortlich sind.
Bekanntmachungen:
Dr. Phelps ist Direktor des Mood Disorders Program bei Samaritan Mental Health in Corvallis, OR. Er ist der Sektionsredakteur für Bipolare Störungen bei Psychiatric Times.