Warum eswichtig ist, einen rechtsventrikulären Infarkt zu identifizieren

Artikel aktualisiert am 27. Juli 2017

Sie kontaktieren die medizinische Leitstelle und berichten, dass Sie einen 40-jährigen Mann transportieren, der gerade Walleyball spielte, als er einen neu einsetzenden Brustschmerz der Stärke 8/10 mit Ausstrahlung in den linken Arm bekam. Der Patient ist wach und orientiert, befindet sich aber in einer schweren Notlage. Seine Vitalzeichen sind ansonsten normal.

Ein 12-Kanal-EKG zeigt eine ST-Hebung in den Ableitungen II, III, aVF und V4r.

Die Transportzeit beträgt etwa 20 Minuten.

Zwei großkalibrige IVs wurden ebenfalls mit einer TKO-Rate eingeleitet. Sie teilen dem Arzt mit, dass Sie Nitroglycerin verabreichen möchten, sind aber wegen der rechtsventrikulären Beteiligung und der Vorlastabhängigkeit besorgt.

Der Arzt der medizinischen Kontrolle empfiehlt, dem Patienten vor der Verabreichung von Nitraten einen 250-ml-Flüssigkeitsbolus zu verabreichen und schlägt vor, dass Sie bereit sind, einen weiteren Liter zu verabreichen, um einen systolischen Blutdruck über 90 mm Hg zu halten und die Lungengeräusche des Patienten auf Veränderungen zu überwachen. Der Arzt bittet Sie dann, alle Veränderungen vor Ihrer Ankunft zu melden und dass das Katheterlaborteam angepiept wird.

Plötzlicher Herzstillstand

Bei Ankunft in der Notaufnahme ist der Patient pulslos und apnoisch. Der EKG-Monitor zeigt Kammerflimmern an. Während Sie sich darauf vorbereiten, den Patienten zu defibrillieren, findet Ihr Partner den „Code Blue“-Knopf in der Nähe des Ambulanz-Eingangs und ruft um Hilfe.

Sie führen vier Defibrillationen durch, unterbrochen von HLW, und der Patient kehrt zu einem perfundierenden Rhythmus zurück, gerade als eine Liege in den Herzstillstandsraum gerollt wird. Der Kardiologe ist bereits vor Ort und beginnt, sein Team auf den Patienten vorzubereiten.

Innerhalb weniger Minuten werden Labortests angeordnet, Blut abgenommen, ein statistisches Brust-EKG gemacht und der Patient ins Katheterlabor gebracht. Der Patient erleidet noch dreimal einen Herzstillstand, bevor seine Angioplastie durchgeführt wird. Die koronare Herzkrankheit des Patienten ist so weit fortgeschritten, dass das Katheterlabor eine intra-aortale Ballonpumpe einsetzt und ihn für eine koronare Bypass-Transplantation vorbereitet, während ein anderes Team den Operationssaal vorbereitet.

Rechter Ventrikelinfarkt

Die Experten des EKG-Clubs haben diesen Fall für diese Lernziele erstellt:

• Grundlegend: Unterscheidung zwischen inferioren, anterioren, septalen und lateralen Ableitungen.
• Fortgeschritten: Identifizierung des rechtsventrikulären Infarkts und der Behandlungsmodalitäten.
• Fortgeschrittene: Identifizierung der culprit artery beim STEMI-Patienten.

Die Reaktion und Behandlung auf diesen Fall wurde außergewöhnlich gut durchgeführt. Die Aufklärung des Patienten und die Einholung seiner Zustimmung zum Transport in ein weiter entferntes, aber besser ausgestattetes Krankenhaus setzten eine Kette von Ereignissen in Gang, die wahrscheinlich zu seinem erfolgreichen Ausgang führten.

Das Erkennen des RVI des Patienten hat möglicherweise auch einen unnötigen negativen Ausgang vermieden. Hätten Sie diesem RVI-Patienten großzügig Nitroglyzerin und Morphin gegeben, hätte dies zu einer schweren Hypotonie führen können.

Bei kardialer Ischämie und Infarkt ist das Herz besonders auf die Vorlast angewiesen, um ein adäquates Herzzeitvolumen zu produzieren. Die Ventrikel sind viel effizienter, wenn sie während der Diastole vorbelastet werden, dem Moment, in dem das Herz selbst auch durchblutet wird. Wenn der rechte Ventrikel durch einen Infarkt betäubt ist, ist er sogar noch mehr auf die Vorlast angewiesen, um sicherzustellen, dass der linke Ventrikel vorgespannt ist. Ohne diese sinkt der Blutdruck ab. Die Verabreichung von Nitroglycerin an einen Patienten, der auf die Vorlast angewiesen ist, könnte zu einer schweren Hypotonie führen, die dazu führen kann, dass kein Blut mehr in den Koronararterien zirkuliert.

Die Verabreichung von zwei großvolumigen Infusionen ist vorteilhaft, um einen solchen schnellen Bolus zu verabreichen. Obwohl sich der Patient zu Kammerflimmern verschlechterte, defibrilliert wurde, eine Angioplastie und eine Ballonpumpe eingesetzt wurden, gefolgt von einer Operation am offenen Herzen, gab es immer noch ein positives Ergebnis.

Hier sind einige zusätzliche Lehrpunkte für diesen Fall:

• Ungefähr 50 Prozent der Patienten mit akuten inferioren Myokardinfarkten haben keine präkordiale ST-Senkung oder „reziproke Veränderungen“. Diese Patienten haben das beste Gesamtergebnis von allen Untergruppen der IMI-Patienten. Sie haben weniger Myokardschäden, geringere Raten von Herzversagen, kardiogenem Schock und Herzrhythmusstörungen.
• Eine Studie fand heraus, dass die Summe der ST-Depression in V1-V6 ein unabhängiger Risikofaktor für eine erhöhte 30-Tage-Mortalität ist. Für jede 0,5 mV ST-Senkung stieg die Sterblichkeit um 36 Prozent. In dieser großen Studie war die Summe der präkordialen ST-Senkung ein stärkerer Prädiktor für den Ausgang als der Betrag der ST-Hebung in der unteren Ableitung.
• Die rechte Koronararterie ist die infarktrelevante Arterie in etwa 70 Prozent aller IMIs unabhängig von reziproken Veränderungen. Wenn es eine maximale ST-Senkung in den Ableitungen V1-V3 gegenüber V4-V6 gibt, ist der Verschluss der linken Zirkumflexarterie häufiger. Wenn eine maximale präkordiale ST-Senkung in V4-V6 im Gegensatz zu V1-V3 auftritt, ist dies häufiger mit einer Mehrgefäß-KHK verbunden. Diese Patienten benötigen eine aggressivere Behandlung, wie CABG und PTCA, trotz einer scheinbar erfolgreichen initialen thrombolytischen Behandlung.
• Rechtsventrikuläre Infarkte komplizieren bis zu 50 Prozent aller IMIs. Die ED-Diagnose eines RV-Infarkts wird oft durch diese klinischen Befunde nahegelegt: Hypotonie, freie Lungenfelder und JVD. Jedoch haben bis zu 60 Prozent der Patienten mit RV-Infarkt keinen hämodynamischen Kompromiss und die beschriebene klinische Trias hat eine Sensitivität von 10-25 Prozent.
• Es gibt eine 31-prozentige Sterblichkeitsrate im Krankenhaus, wenn ein RV-Infarkt eine IMI kompliziert, gegenüber 6 Prozent ohne RV-Infarkt. Es wird angenommen, dass diese erhöhte Sterblichkeitsrate auf eine erhöhte Inzidenz von anhaltenden VT und VF zurückzuführen ist, da der rechte Ventrikel möglicherweise dysrhythmogener ist als der linke Ventrikel.
• Obwohl der posteriore Infarkt klassischerweise mit IMI assoziiert ist, versorgt die linke Koronararterie die hintere Wand des LV bei 10-20 % der Bevölkerung. Bei diesen Patienten zweigt die hintere absteigende Arterie von der linken Zirkumflex- statt von der rechten Koronararterie ab.

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