Vorhandensein von trockenem Auge bei Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis

Abstract

Zweck. Auswertung der Tränenfunktionstests bei Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis und Vergleich der Ergebnisse mit gesunden Probanden. Methoden. Einhundertzehn Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis und 100 gesunde Probanden wurden in diese Studie aufgenommen. Das Vorhandensein einer Schilddrüsen-assoziierten Ophthalmopathie und Tränenfunktionstests wurden klinisch ausgewertet. Die Ergebnisse wurden zunächst zwischen den Patienten und der Kontrollgruppe und dann zwischen Patienten mit NOSPECS und Patienten ohne NOSPECS verglichen. Logistische Regressionsanalysen der Risikofaktoren für das trockene Auge, einschließlich Geschlecht, freiem Plasmathyroxin, Proptose, Oberlidrand-Reflex-Abstand und Dauer der Erkrankung wurden ebenfalls ausgewertet. Ergebnisse. Der mittlere okuläre Oberflächenerkrankungsindex war signifikant höher und die mittleren Schirmer- und Tränenaufrisszeit-Scores waren signifikant niedriger bei den Patienten im Vergleich zu den Kontrollpersonen. Der mittlere Schirmer-Score und die mittlere Tränenaufrisszeit waren bei Patienten mit NOSPECS im Vergleich zu den Patienten ohne NOSPECS signifikant niedriger. Sowohl die Proptosis als auch der freie Plasma-Thyroxinspiegel waren signifikant mit dem trockenen Auge assoziiert. Schlussfolgerungen. Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis entwickeln häufiger ein trockenes Auge als gesunde Probanden. Proptose und niedrigere freie Plasma-Thyroxin-Werte erwiesen sich als Risikofaktoren für das Vorhandensein eines trockenen Auges.

1. Einleitung

Die schilddrüsenassoziierte Ophthalmopathie (TAO) ist eine Autoimmunerkrankung der extraokularen Muskulatur und des umgebenden orbitalen Bindegewebes einschließlich der Tränendrüse, die in der Regel mit Morbus Basedow (GD) assoziiert ist und selten mit einer Hashimoto-Thyreoiditis einhergeht. Zu den charakteristischen klinischen Befunden der TAO gehören Proptosis aufgrund einer Zunahme des retroorbitalen Weichgewebes, Lidretraktion, restriktive extraokuläre Myopathie, Optikusneuropathie und entzündliche Augenoberflächenstörungen . Das trockene Auge ist die häufigste Ursache der okulären Beschwerden bei TAO und wurde bei 85% der Patienten festgestellt, wobei die Ätiopathogenese unklar bleibt . T-Zell-abhängige Entzündungen der Augenoberfläche und erhöhte Tränenfilmverdunstung und Osmolarität durch Lidretraktion und Exophthalmus spielen eine wichtige Rolle bei der Austrocknung der Augenoberfläche . Außerdem wurde gezeigt, dass die Tränendrüse ein Zielorgan für Schilddrüsenhormone ist, das den Schilddrüsenhormonrezeptor β-1 (Thrb) exprimiert. Es wurde festgestellt, dass chronisch reduzierte Schilddrüsenhormonspiegel die Expression von Thrb in der Tränendrüse modulieren und somit in experimentellen Studien eine Abnahme der Tränenproduktion und nachfolgend ein trockenes Auge verursachen . Obwohl die meisten Studien das Vorhandensein von trockenem Auge bei Morbus Basedow zeigten, wurde es bei Morbus Hashimoto nur selten untersucht. Deshalb haben wir uns in der aktuellen Studie zum Ziel gesetzt, das Vorhandensein des trockenen Auges bei Morbus Hashimoto zu untersuchen und mit Kontrollpersonen zu vergleichen.

2. Probanden und Methoden

Einbezogen in die Studie wurden 110 zufällig ausgewählte Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis, die von der endokrinologischen Klinik überwiesen wurden. Die Kontrollgruppe bestand aus 100 gesunden Probanden. Für die Studie wurde die Genehmigung der lokalen Ethikkommission eingeholt und die informierte Zustimmung der teilnehmenden Probanden eingeholt. Die Patienten wurden von der Studie ausgeschlossen, wenn sie eine andere Augenerkrankung hatten, sich einer Augenoperation unterzogen hatten oder innerhalb des letzten Jahres eine zusätzliche systemische Erkrankung oder eine Behandlung mit radioaktivem Jod hatten.

Die Kontrollpersonen wurden zufällig unter den Patienten ausgewählt, die die Klinik wegen eines Refraktionsfehlers aufsuchten und keine Symptome einer Augenentzündung aufwiesen. Weder die Patienten noch die Kontrollpersonen hatten irgendwelche topischen Medikamente verwendet. Die Diagnose einer Hashimoto-Thyreoiditis wurde anhand von klinischen Standardkriterien gestellt und durch Schilddrüsenfunktionstests und Schilddrüsenantikörpertests bestätigt. Die Laborbefunde der Patienten und Kontrollen, einschließlich der Werte von freiem Plasma-Thyroxin (fT4) und Thyreoidea-stimulierendem Hormon (TSH), sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Alle Patienten und Kontrollpersonen wurden von einem einzigen erfahrenen Augenarzt auf das Vorhandensein von Ophthalmopathie und trockenem Auge untersucht. Die Diagnose der Ophthalmopathie basierte hauptsächlich auf dem klinischen Zustand (Augenlidretraktion, periorbitale Schwellung, Diplopie und andere). Der Grad, der Schweregrad und die Aktivität der Fälle wurden nach der NOSPECS-Klassifikation eingestuft. Die Lidretraktion wurde durch Messung der Oberlidrand-Reflex-Distanz (UER) beurteilt, die den Abstand zwischen dem Zentrum des Pupillenlichtreflexes und dem oberen Lidrand in primärer Blickposition angibt. Eine Messung von 3-5 mm gilt als normal und eine Messung größer als 5 mm wurde als UER betrachtet. Nach den Hertel-Messungen wurde eine Differenz von >2 mm zwischen zwei Augen oder eine Proptosis von >20 mm als signifikante Proptosis akzeptiert. Der Ocular Surface Disease Index (OSDI), der Schirmer-Tränen-Test (ohne topische Anästhesie) und die Tränenaufbruchzeit (TBUT) wurden bei allen Patienten und den Kontrollpersonen durchgeführt.

2.1. Der OSDI-Fragebogen

Der OSDI-Fragebogen wurde entwickelt, um den Schweregrad des trockenen Auges zu messen. Er besteht aus 12 Fragen, die vom Patienten bewertet werden. Er wurde verwendet, um den Schweregrad der Symptome und das Ansprechen auf die Behandlung bei Patienten mit trockenem Auge zu bewerten. Die OSDI-Subskalenwerte können von 0 bis 100 reichen, wobei 0 keine Beeinträchtigung und 100 eine vollständige Beeinträchtigung anzeigt.

2.2. Schirmer-Tränen-Test

Die Tränensekretion wurde mit dem Schirmer-Tränen-Test (ohne topische Anästhesie) in jedem Auge der Patienten und der Kontrollpersonen gemessen. Ein Standard-Schirmer-Teststreifen wurde in die untere Fornix am Übergang vom lateralen zum mittleren Drittel platziert. Nach 5 min wurden die Streifen entfernt und die benetzte Länge des Teststreifens in Millimetern gemessen, um den Schirmer-Testwert zu bestimmen. Wässriger Tränenmangel wurde definiert als ein Schirmer-Testwert ohne topische Anästhesie von weniger als 5 mm nach 5 Minuten.

2.3. Tear Break-Up Time

Um die TBUT zu messen, wurde ein Fluorescein-Natrium-Streifen, der mit einem Tropfen unkonservierter Kochsalzlösung befeuchtet war, auf die untere Lidbindehaut in jedem Auge der Patienten und der Kontrollpersonen aufgetragen. Nach dem Entfernen des Streifens wurde der Patient gebeten, dreimal zu blinzeln und dann geradeaus zu schauen. Der präkorneale Tränenfilm wurde mit einem Biomikroskop untersucht und die verstrichene Zeit bis zum ersten Zusammenbruch, dem Riss des Tränenfilms, aufgezeichnet. Die TBUT wurde dreimal gemessen und die Messungen wurden gemittelt.

2.4. Statistische Analyse

Die statistische Analyse wurde mit dem Statistical Package for the Social Sciences Version 13.0 (SPSS, Chicago, IL, USA) durchgeführt. Pearson’s Chi-Quadrat-Test wurde für den Vergleich von kategorischen Variablen zwischen Patienten und Kontrollen und Student’s -Test für den Vergleich von kontinuierlichen Variablen zwischen den Gruppen verwendet. Schließlich wurde ein Wert < 0,05 als statistisch signifikant angesehen. Die logistische Regressionsanalyse wurde auch verwendet, um die signifikanten Risikofaktoren für das trockene Auge zu bestimmen.

3. Ergebnisse

Die Charakteristika der Hashimoto-Thyreoiditis-Patienten und der Kontrollgruppen sind in Tabelle 2 dargestellt. Das Geschlecht und das Alter waren in beiden Gruppen ähnlich ausgeprägt. Die mittlere Dauer der Erkrankung betrug 39,3 Monate (zwischen 4 und 180 Monaten). Die Symptome des trockenen Auges waren in der Patientengruppe im Vergleich zu den Kontrollen signifikant höher. Der mittlere OSDI-Score war in der Patientengruppe und in der Kontrollgruppe (). Der mittlere Schirmer-Tränen-Test-Score betrug in der Patienten- und Kontrollgruppe mm bzw. mm. Der Unterschied war statistisch signifikant (). Die mittlere TBUT in der Patientengruppe war sec, die in der Kontrollgruppe signifikant erhöht war auf . Bei den Kontrollpatienten hatte eine Person eine Proptose und eine andere eine Lidretraktion.

Wir führten auch logistische Regressionsanalysen der Risikofaktoren für das trockene Auge durch, einschließlich Geschlecht, fT4, Proptosis, UER und Dauer der Erkrankung bei Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis. Die logistische Regressionsanalyse zeigte, dass sowohl die Proptose als auch die fT4-Werte signifikant mit dem Trockenen Auge assoziiert waren (Tabelle 3). Es bestand eine negative Korrelation zwischen fT4-Spiegeln und trockenem Auge, d. h. niedrigere Werte waren mit einem schwereren trockenen Auge assoziiert. Gemäß der NOSPECS-Klassifikation hatten 13 Patienten (11,8 %) UER, 12 hatten eine Weichteilbeteiligung (Ödeme der Bindehäute und Lider, Bindehautinjektion etc.) (10,9 %), 7 eine Proptose (6,4 %) und 6 eine extraokulare Muskelbeteiligung (5,5 %), während kein Patient eine Hornhaut- oder Sehnervbeteiligung hatte. Bei diesen klinisch aktiven Patienten waren neben einem höheren OSDI-Score auch der mittlere Schirmer-Tränen-Test-Score und die mittlere TBUT im Vergleich zu den Patienten, die nicht in diese Klassifikation eingingen, signifikant erniedrigt (Tabelle 4).

4. Diskussion

In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass das trockene Auge bei Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis häufiger vorkommt als bei Kontrollpersonen und sowohl Proptose als auch fT4-Mangel als Risikofaktoren für das Vorhandensein eines trockenen Auges in logistischen Regressionsanalysen gefunden wurden. In den letzten Jahren haben mehrere Studien die Assoziation von trockenem Auge mit Schilddrüsenerkrankungen gezeigt. Das trockene Auge ist ein häufiger Befund und wurde bei 85 % der TAO-Patienten festgestellt.

Zahlreiche Studien haben die Pathogenese des trockenen Auges im Zusammenhang mit der TAO untersucht. Einer der vorgeschlagenen Mechanismen ist, dass die vergrößerte Lidspaltenbreite und die Proptosis aufgrund des erhöhten Orbitalvolumens bei TAO die Tränenfilmverdunstung beschleunigen und die Tränenfilmosmolarität erhöhen. Es wurde berichtet, dass eine erhöhte Osmolarität des Tränenfilms die Produktion von Entzündungsfaktoren, wie Interleukin- (IL-) 1s, Tumor-Nekrose-Faktor- (TNF-) α und Matrix-Metalloproteinase- (MMP-) 9, stimuliert. Die Mitogen-aktivierten Proteinkinase (MAPK)-Signalwege in den Epithelzellen der Augenoberfläche wurden ebenfalls durch Tränenfilm-Hyperosmolarität aktiviert. Es ist bekannt, dass die Aktivierung der MAPK-Signalwege die Expression von MMP-9 und die Produktion von entzündlichen Zytokinen stimuliert, die dann zu Schäden an der Augenoberfläche und zum trockenen Auge führen. Gilbard und Farris berichteten, dass die Tränenosmolarität von Patienten mit einer Schilddrüsenerkrankung abnormal hoch war . Unsere Ergebnisse zeigten, dass der Grad der Proptose bei den Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis signifikant höher war als bei den gesunden Probanden. Die TBUT war bei Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis signifikant niedriger, was auf einen instabilen Tränenfilm schließen lässt. Wir glauben, dass die erhöhte Breite der Lidspalte, die aus der Proptosis der Patienten resultiert, einen Einfluss auf die Austrocknung der Augenoberfläche und die Hyperosmolarität der Tränen haben kann. Hyperosmolarität ist nicht der einzige Mechanismus und auch Entzündungen können einen möglichen Einfluss auf die Entwicklung des trockenen Auges bei TAO-Patienten haben. In einer Studie wurden Symptome und Befunde des trockenen Auges bei GD-Patienten mit denen von gesunden Kontrollen verglichen. Obwohl sich die mittlere Lidspaltenhöhe und das Ausmaß der Proptosis zwischen den Patienten und den Kontrollpersonen statistisch nicht unterschieden, wurden in der temporalen interpalpebralen Bindehaut der Patienten im Vergleich zu den Kontrollen eine hohe Inzidenz von metaplastischen Veränderungen des Grades 2-3 und eine hohe Anzahl von Lymphozyten gefunden, was auf eine Entzündung der Augenoberfläche hinweist. Daraus ergab sich die Vermutung, dass die Entzündung der Augenoberfläche neben dem evaporativen trockenen Auge eine wichtige Rolle in der Pathogenese des trockenen Auges bei GD spielt. In unserer Studie untersuchten wir 21 Patienten, die nach der NOSPECS-Klassifikation klassifiziert waren und sowohl bei den Tränenfilmfunktionen als auch bei den OSDI-Scores schlechtere Werte aufwiesen als andere Patienten, was auf die Rolle der Augenoberflächenentzündung bei der Pathogenese des trockenen Auges hindeutet.

Studien, die das Vorhandensein des trockenen Auges bei TAO untersuchten, wurden bisher bei GD-Patienten durchgeführt. In dieser Studie untersuchten wir, ob ein fT4-Mangel einen Einfluss auf das Vorhandensein eines trockenen Auges bei Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis haben könnte. Da neuere Studien gezeigt haben, dass ein Mangel an Schilddrüsenhormonen zu strukturellen Veränderungen der Augenoberfläche und zum Trockenen Auge prädisponieren kann, wurde in einer Studie gezeigt, dass die Tränendrüse ein Zielorgan für Schilddrüsenhormone ist und den Schilddrüsenhormonrezeptor β-1 (Thrb) exprimiert. Es wurde festgestellt, dass chronisch reduzierte Schilddrüsenhormonspiegel die Expression von Thrb in der Tränendrüse modulieren und ein trockenes Auge verursachen können. In unserer Studie haben wir sowohl neu als auch alt diagnostizierte Patienten in die Studie eingeschlossen, und die Hormonersatztherapie wurde den Klinikpatienten mit Hashimoto-Thyreoiditis verabreicht, sobald sie in die endokrinologische Klinik überwiesen wurden. Darüber hinaus kennen wir den Beginn der Erkrankung und den Mangel an Schilddrüsenhormonen vor der Diagnose nicht. Wir haben jedoch bei Klinikpatienten mit Hashimoto-Thyreoiditis eine Substitutionstherapie durchgeführt, da wir davon ausgingen, dass ein wahrscheinlicher chronisch unzureichender fT4-Spiegel vor der Behandlung einen Einfluss auf das Vorhandensein verminderter Tränenfunktionen haben könnte.

Unsere Studie ist unseres Wissens die erste Studie, die den Tränenfunktionstest bei Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis ausgewertet hat. Wir fanden heraus, dass Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis häufiger ein trockenes Auge entwickeln als gesunde Probanden und dass das trockene Auge bei Patienten mit aktiver TAO häufiger vorkommt. Proptosis wurde als Risikofaktor gefunden, der die früheren Studien unterstützt, dass eine erhöhte Lidspaltenbreite zu einer Austrocknung der Augenoberfläche und Hyperosmolarität des Tränenfilms führen kann. Die Schwäche unserer Studie ist, dass wir die Tränenosmolarität nicht gemessen haben. Wir vermuten jedoch, dass die verringerte TBUT auf die durch die Proptose verursachte Hyperosmolarität zurückzuführen sein könnte. Außerdem konnten wir zeigen, dass der fT4-Serumspiegel einen schützenden Effekt für das trockene Auge haben könnte; daher könnte eine Hormonersatztherapie einen positiven Effekt haben, um die Symptome des trockenen Auges bei Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis zu lindern. Aus unserer Sicht sollten Endokrinologen vor dieser Situation gewarnt werden und Tränenfunktionstests durchgeführt werden, um das trockene Auge nicht zu übersehen, und wenn das trockene Auge untersucht wird, sollten diesen Patienten künstliche Tränen-Tropfen und Modifikationen der Umweltbedingungen empfohlen werden. Weitere Studien sind erforderlich, die Hyperosmolarität durch Messung der Tränenosmolarität und Augenoberflächenentzündung durch Bindehautbiopsien nachweisen.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieser Arbeit haben.