Parkinson’s disease (PD) ist eine chronische, progressive, neurodegenerative Erkrankung mit einer multifaktoriellen Ätiologie. Sie zeichnet sich durch die typischen Symptome Bradykinesie, Steifheit, Tremor und posturale Instabilität aus und wird nur noch von der Alzheimer-Krankheit als häufigste neurodegenerative Erkrankung übertroffen.1-5 Morbus Parkinson stellt eine erhebliche Belastung für die Patienten, ihre Familien und das Pflegepersonal dar,6 und ist mit einem signifikanten Anstieg der Morbidität und Behinderung verbunden; die Sterblichkeitsrate ist höher und die Lebenserwartung niedriger als in der Allgemeinbevölkerung.5,7-9 Die wirtschaftliche Belastung durch die Krankheit ist beträchtlich, bezogen auf direkte/indirekte Kosten und die Inanspruchnahme medizinischer Ressourcen.6,8,10
Managed-Care-Anbieter und Gesundheitspläne benötigen ein umfassendes Verständnis von Morbus Parkinson und seinem Management aus drei Hauptgründen:
1. Die Prävalenz von Morbus Parkinson nimmt mit dem Alter zu.4,11 Dies ist zunehmend besorgniserregend, da die Zahl der Morbus Parkinson-Fälle aufgrund der höheren Lebenserwartung in vielen Bevölkerungsgruppen, einschließlich der USA, zunimmt, was einen erhöhten Bedarf an Ressourcen im Gesundheitswesen zur Folge hat.2,12
3. Es wird prognostiziert, dass die Gesundheitskosten im Zusammenhang mit Morbus Parkinson in naher Zukunft dramatisch steigen werden.10
Diese dreiteilige Ergänzung wird Anbietern von Managed-Care-Leistungen zur Verfügung gestellt, um sie bei der Lösung von Problemen im Zusammenhang mit der Verbesserung der Versorgung von Patienten mit Morbus Parkinson zu unterstützen.
EpidemiologieDie Prävalenz von Morbus Parkinson steigt von 0,3 % in der allgemeinen US-Bevölkerung auf 1 % bis 2 % bei Personen im Alter von 65 Jahren oder älter; einige Daten weisen auf eine Prävalenz von 4 % bis 5 % bei Personen >85 Jahren hin.2,4,5 Das übliche Erkrankungsalter liegt in den frühen 60er Jahren, obwohl bis zu 10 % der Betroffenen 45 Jahre alt oder jünger sind; die letztgenannte Gruppe wird als “youngonset” PD bezeichnet.5,11 In den USA gibt es derzeit bis zu 1 Million Menschen mit diagnostiziertem Morbus Parkinson, das ist mehr als die Zahl der Fälle von Multipler Sklerose, Amyotropher Lateralsklerose (ALS) und Muskeldystrophie zusammen.1 Jährlich werden etwa 40.000 Fälle von Morbus Parkinson diagnostiziert, wobei die Tausenden von neuen Fällen, die unentdeckt bleiben, noch nicht berücksichtigt sind.1 Das Lebenszeitrisiko für Morbus Parkinson liegt bei Männern bei 2,0 % und bei Frauen bei 1,3 %.8 Die Inzidenz der Krankheit scheint bei Afroamerikanern niedriger zu sein als bei Kaukasiern.5
Etiologie und Risikofaktoren
Das pathologische Merkmal von Morbus Parkinson ist die Degeneration dopaminerger Neuronen in der Substantia nigra pars compacta (SNc), was zu einer Verarmung des striatalen Dopamins führt.2,15 Dieser Neurotransmitter reguliert den exzitatorischen und inhibitorischen Abfluss der Basalganglien.2,5,15
Einige überlebende Neuronen enthalten eosinophile intrazytoplasmatische Einschlüsse, sogenannte Lewy-Körperchen, die zum Teil aus zahlreichen Proteinen bestehen. Es wird spekuliert, dass die Anhäufung von Proteinen eine wichtige Rolle in der Pathogenese sowohl der familiären als auch der sporadischen Parkinson-Erkrankung spielt,2,14-16 und das Auftreten von Proteinen in Lewy-Körpern stützt diese Vorstellung tendenziell. Lewy-Körperchen scheinen die Nachwirkungen der zugrunde liegenden Pathologie darzustellen. Es gibt Hinweise darauf, dass diese intrazytoplasmatischen Einschlüsse für die Zellen nicht schädlich sind und sogar zytoprotektiv sein können.2 Neurodegeneration der SNc kann ohne Lewy-Körper sowohl bei sporadischen als auch bei familiären Fällen von PD auftreten; umgekehrt können Lewy-Körper bei fehlender Neurodegeneration vorhanden sein.2 Das Vorhandensein von Lewy-Körpern ist jedoch für die pathologische Bestätigung einer klinischen Diagnose von iPD erforderlich.5
Der neurodegenerative Prozess bei Morbus Parkinson ist nicht auf das SNc beschränkt, und der neuronale Verlust mit Lewy-Körperchen-Bildung tritt auch in anderen Hirnregionen auf,5,15-17 was sowohl für motorische als auch nicht-motorische Merkmale der Krankheit verantwortlich sein kann.
Klinische Ausprägung und Verlauf
Tabelle 1
Vier kardinale motorische Manifestationen sind die zentralen Merkmale von Morbus Parkinson: (1) Ruhetremor, (2) Bradykinesie (Verlangsamung der Bewegung), (3) Steifigkeit, oft mit Zahnradcharakter, und (4) posturale Instabilität (Beeinträchtigung der Haltungsreflexe), die im späteren Verlauf der Erkrankung auftritt.5,18 Zu den Symptomen, die von Patienten berichtet werden, wenn die dominante Hand betroffen ist, gehören Mikrographie (abnorm kleine, verkrampfte Handschrift) und Beeinträchtigung bei anderen feinen Aufgaben, wie z. B. dem Schließen von Knöpfen. Die motorischen Symptome beginnen in der Regel asymmetrisch, breiten sich aber allmählich auf die kontralaterale Seite aus,5,11 obwohl die Seite der anfänglichen Beteiligung im Verlauf der Erkrankung tendenziell die am stärksten betroffene bleibt. Die Charakteristika dieser kardinalen motorischen Merkmale sind in .4,5,11,13 dargestellt. Obwohl diese Merkmale auch bei anderen Formen des Parkinsonismus vorhanden sein können, sind der asymmetrische Beginn, die allmähliche Progression und das Ansprechen auf Levodopa bei Fehlen anderer neurologischer Befunde als Parkinsonismus Hinweise darauf, dass der Patient iPD hat.
In zunehmendem Maße wird erkannt, dass nicht-motorische Symptome, insbesondere Depression, Demenz und Psychose, zu einer übermäßigen Behinderung bei Morbus Parkinson beitragen.3,9,21 Nicht-motorische Symptome dominieren das klinische Bild bei fortschreitendem Morbus Parkinson und können auch zu einer verkürzten Lebenserwartung beitragen.7,9 Die meisten sprechen nicht auf eine Dopamin-Ersatztherapie an und können durch diese verschlimmert werden.9 Besorgniserregend ist, dass im Gegensatz zu den motorischen Symptomen die nicht-motorischen Symptome des Morbus Parkinson in der klinischen Praxis häufig nicht erkannt und entweder nicht oder nur unzureichend behandelt werden, was letztlich zu erhöhten Kosten und Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führt.9
Depressionen sind bei Morbus Parkinson häufig und die häufigste neuropsychiatrische Störung, von der bis zu 50 % der Patienten betroffen sind.5,9,19-21 Depressionen treten häufig in Kombination mit Angstzuständen auf und können in jedem Stadium der Krankheit auftreten, auch vor dem Auftreten motorischer Symptome. Andere nicht-motorische Merkmale, die früh bei Morbus Parkinson auftreten können, sind autonome Dysfunktion, kognitive Beeinträchtigung und olfaktorische Dysfunktion (Hyposmie, eine verminderte Fähigkeit, Gerüche zu riechen, oder Anosmie, der Verlust des Geruchssinns).
Kognitive Beeinträchtigung bei Morbus Parkinson ist durch Defizite bei exekutiven Fähigkeiten, Defizite beim Abrufen von Erinnerungen und Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit und der visuell-räumlichen Fähigkeiten gekennzeichnet, wobei fortschreitendes Alter der primäre Risikofaktor ist.5,19 Bei der langfristigen Nachbeobachtung von Morbus-Parkinson-Patienten entwickelt ein erheblicher Anteil schließlich eine Demenz; in einer kürzlich durchgeführten prospektiven Langzeitstudie wurde eine Prävalenz von 78 % festgestellt.20 Eine Demenz ist im frühen Stadium von Morbus Parkinson selten, und ihr frühes Auftreten sollte die Diagnose von Morbus Parkinson in Frage stellen und kann die Diagnose einer Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB) nahelegen.5,13 Anosmie und Hyposmie sind bei Morbus Parkinson so häufig, dass der Geruchstest als früher Biomarker zur Identifizierung von Patienten mit dem Risiko, Morbus Parkinson zu entwickeln, evaluiert wird; der Verlust des Geruchsinns ist auch ein Zeichen, das bei der Differenzialdiagnose nützlich ist und hilft, Morbus Parkinson von anderen Erkrankungen zu unterscheiden.5,9 Anosmie spricht nicht auf eine dopaminerge Therapie an.5
Psychosen, insbesondere Halluzinationen und wahnhaftes Denken, sind ebenfalls häufig bei Morbus Parkinson. Sie treten bei 15 bis 40 % der behandelten Patienten auf20 und treten tendenziell später im Krankheitsverlauf auf. Obwohl es einen eindeutigen Zusammenhang zwischen dopaminerger Therapie und Psychose gibt, ist die Ätiologie der Psychose komplex.20 Zu den weiteren berichteten Risikofaktoren für eine Psychose gehören ein höheres Alter, kognitive Beeinträchtigungen, Sehstörungen, Schlafstörungen, komorbide Depressionen sowie eine längere Dauer und ein zunehmender Schweregrad des Morbus Parkinson.19,20
Impulskontrollstörungen (ICDs) (Tabelle 2) werden zunehmend als relativ häufige psychiatrische Störung bei Morbus Parkinson anerkannt und treten bei bis zu 10 % der Patienten auf. Die am häufigsten berichteten ICDs bei Morbus Parkinson sind zwanghaftes Glücksspiel, Kauf-, Sexual- und Essverhalten, und ihr Auftreten kann für Patienten und Betreuer verheerend sein. Neuere Forschungen deuten auf einen Zusammenhang zwischen der Einnahme von Dopamin-Agonisten und ICDs bei Morbus Parkinson hin.
Andere Komorbiditäten. Nichtmotorische Merkmale werden als Komorbiditäten bei Morbus Parkinson betrachtet. Andere, allgemeinere Arten von Komorbidität wurden jedoch in verschiedenen Studien separat berichtet. Zu diesen nicht-motorischen Komorbiditäten gehören unter anderem Stürze und Verletzungen (insbesondere Kopftrauma und Hüftfraktur), Krebs, einschließlich malignem Melanom, Bluthochdruck, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und andere kardiovaskuläre Erkrankungen oder Störungen, gestörte Glukosetoleranz und Diabetes sowie Lungenentzündungen.22-27 Die spezifische Bewertung dieser Komorbiditäten würde den Rahmen dieser Übersichtsarbeit sprengen. Es sollte jedoch angemerkt werden, dass ein eindeutiger Zusammenhang zwischen diesen Komplikationen und Morbus Parkinson unklar bleibt.
Progression und Mortalität. Morbus Parkinson ist eine chronische und langsam fortschreitende Erkrankung. Sowohl motorische als auch nicht-motorische Symptome verschlimmern sich im Laufe der Zeit. Bevor es eine wirksame symptomatische Behandlung gab, führte das Fortschreiten der motorischen Symptome zu einer schweren Behinderung nach <10 Jahren Krankheitsdauer.7 Obwohl die dopaminerge Therapie die Symptome wirksam behandelt, ist nicht bekannt, ob sich das langfristige Ergebnis ändert.7
PD gilt nicht als “tödliche” Krankheit,1 aber die Sterblichkeit bei Patienten mit PD, die aus der Bevölkerung ausgewählt wurden, ist im Allgemeinen höher als die der Allgemeinbevölkerung, unabhängig von Levodopa oder einer anderen Therapie.9,28,29 Der Tod wird typischerweise durch sekundäre Komplikationen der Krankheit verursacht; Lungenentzündung ist die häufigste, gefolgt von kardiovaskulären Ereignissen (einschließlich Schlaganfall) und Krebs.9,28
Die Lebenserwartung bei Morbus Parkinson spiegelt die Assoziation mit der erhöhten Sterblichkeit wider. Schätzungen für die Lebenserwartung (LE) und das Alter zum Zeitpunkt des Todes (AAD) wurden auf der Grundlage einer Literaturrecherche und eines Vergleichs mit der allgemeinen Bevölkerung Großbritanniens berechnet.29 LE und AAD erwiesen sich für alle Altersgruppen mit Beginn der Erkrankung als reduziert und waren bei Morbus Parkinson in jungen Jahren am größten. Bei den jüngeren Fällen mit Beginn der Parkinson-Krankheit zwischen 25 und 39 Jahren waren LE und AAD 38 bzw. 71 Jahre—jeweils etwa 10 Jahre kürzer als in der Allgemeinbevölkerung.
In der Sydney-Studie28 betrug die mittlere Krankheitsdauer von der Diagnose bis zum Todeszeitpunkt 9,1 Jahre.
Belastung durch Morbus Parkinson
Schrittweise Annäherung. Die Diagnose von Morbus Parkinson bleibt eine klinische. Es wird das folgende dreistufige Vorgehen vorgeschlagen, das sich an den Kriterien der UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank,5,42 sowie an anderen veröffentlichten Diagnosekriterien orientiert.
Schritt 1. Identifizierung eines Parkinson-Syndroms. Häufig verwendete Kriterien sind das Vorhandensein von Bradykinesie und mindestens 1 der folgenden Punkte: muskuläre Rigidität, 4- bis 6-Hz-Ruhetremor und/oder posturale Instabilität.5,42
Schritt 2. Ausschluss anderer Ursachen für Parkinsonismus. Die Abgrenzung des Morbus Parkinson von anderen Ursachen des Parkinsonismus ist von entscheidender Bedeutung. Dies schließt die Abgrenzung von sekundären (symptomatischen) Formen und atypischen (Parkinson-plus-) Syndromen ein, was oft eine Herausforderung sein kann.
SEKUNDÄRE ODER SYMPTOMATISCHE Formen umfassen medikamenteninduzierten Parkinsonismus, der am häufigsten mit Antipsychotika und Antiemetika in Verbindung gebracht wird; postinfektiösen Parkinsonismus (z. B. Folgen der West-Nil-Virus-Enzephalitis); strukturelle Läsionen, wie Schlaganfall oder Hydrozephalus; vaskuläre Läsionen; Stoffwechselerkrankungen, einschließlich der Wilson’s-Krankheit; Trauma (posttraumatischer Parkinsonismus); und toxische Insulte, wie z. B. durch Kohlenmonoxid, Mangan oder 1-Methyl-4-phenyl 1,2,3,6-tetrahydropyridin (MPTP) verursacht.4,5,11,13,43 Verschriebene Medikamente, die häufig mit der Entwicklung von Parkinsonismus in Verbindung gebracht werden, sind Haloperidol, Risperidon, Metoclopramid und Prochlorperazin.13
ATYPISCHE (PARKINSON-PLUS) ERKRANKUNGEN umfassen Alzheimer’s Krankheit mit extrapyramidalen Anzeichen; progressive supranukleäre Lähmung; Multiple Systematrophie, wie das Shy-Drager-Syndrom; kortikobasale ganglionäre Degeneration; DLB; spinale zerebelläre Ataxien; striatonigrale Degeneration; und ALS/Parkinsonismus-Demenz-Komplex von Guam.4,5,11,13
Schritt 3. Identifikation von unterstützenden Merkmalen. Mehrere unterstützende Kriterien können den positiven Vorhersagewert der klinischen Diagnose von Morbus Parkinson gegenüber dem Goldstandard der Pathologiebestätigung erhöhen.5,42 Mindestens 3 unterstützende Merkmale tragen erheblich zur Diagnosesicherheit bei. Wichtig ist ein Ansprechen auf eine adäquate Verabreichung von Levodopa, was für die klinische Diagnose von PD erforderlich ist.4,5 Eine olfaktorische Dysfunktion kann sehr nützlich sein, um PD von anderen Arten von Parkinsonismus zu unterscheiden.4
Verwendung von Neuroimaging. Neuroimaging spielt bei der Diagnose von PD keine Rolle. Computertomographie und Magnetresonanztomographie (MRT) zeigen keine spezifischen Muster im Zusammenhang mit PD4,5 und sind bei Patienten mit typischen Merkmalen der Krankheit nicht indiziert. Eine bildgebende Untersuchung kann jedoch bei Patienten mit atypischen Merkmalen hilfreich sein, um andere Ursachen für Parkinsonismus auszuschließen. Einige Spezialisten empfehlen eine MRT: (1) bei Patienten, die sich atypisch präsentieren; (2) bei Patienten, die suboptimal auf die Therapie ansprechen; oder (3) wenn Bedenken hinsichtlich alternativer Ätiologien der Parkinson-Symptome bestehen.5
Patientenbeurteilung
Die Zahl der Morbus-Parkinson-Fälle wird in der Zukunft dramatisch ansteigen, begleitet von einem Anstieg der Inanspruchnahme medizinischer Ressourcen und der Kosten im Gesundheitswesen. Studien haben gezeigt, dass es schwierig ist, Morbus Parkinson zu diagnostizieren und seine behindernden nicht-motorischen Symptome nur unzureichend zu erkennen. Dies legt nahe, dass das Bewusstsein für Techniken zur Diagnose und Überwachung dieser Krankheit verbessert werden muss. In den kommenden Jahren werden immer mehr Patienten mit Morbus Parkinson vom Arzt gesehen werden, und eine genaue Diagnose erhöht die Chance auf eine wirksame Behandlung und eine geringere Behinderung im Laufe der Zeit, was die direkten und indirekten Kosten im Gesundheitswesen reduziert. Die komorbiden neuropsychiatrischen, nicht-motorischen Symptome von Morbus Parkinson, wie z. B. Depressionen und kognitive Beeinträchtigungen, sind besonders wichtig, da sie den Patienten stärker beeinträchtigen können als die motorischen Symptome. Das Screening auf neuropsychiatrische Symptome und deren wirksame Behandlung und Überwachung verbessern die Funktionsfähigkeit und die Lebensqualität des Patienten mit Morbus Parkinson, was die primären Ziele des Managements sind.
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