Optische Papillenblutungen
Vor fast 30 Jahren haben Drance und Mitarbeiter90 das Interesse an Splitterblutungen auf der ONH bei Glaukompatienten wiederbelebt. Dabei handelt es sich entweder um flammenförmige oder fleckige Blutungen, die an jeder Stelle des Papillenrandes auftreten können (Abb. 13-9). Sie befinden sich meist innerhalb der Nervenfaserschicht und erstrecken sich über den Papillenrand in die Netzhaut, können aber auch tief im Papillengewebe auftreten. Sie halten über einen variablen Zeitraum zwischen 2 und 35 Wochen an.91 Da sie in Bereichen mit erhaltener NRR auftreten, werden sie in der Regel nicht in fortgeschrittenen Fällen von Schröpfen gesehen, bei denen nur noch wenig Randsaum vorhanden ist.40
Die Literatur über Papillenblutungen wurde von Fallserien und fallkontrollierten Studien an Augen, die auf ein Glaukom untersucht wurden, dominiert.92 Daher spiegeln viele Behauptungen über die Assoziation von Papillenblutungen mit einer bestimmten Art von Glaukom (z.B. „low-tension glaucoma“)91,93-96 oder über die Spezifität dieses Befundes zur Vorhersage von Glaukomschäden97-100 manchmal diese Selektionsverzerrung wider. Eine umfassende australische bevölkerungsbasierte Studie, die sich auf Probanden und nicht auf Augen bezieht, bietet einen breiteren Kontext für die Bedeutungszuweisung von Papillenblutungen.101
Diese epidemiologische Untersuchung von überwiegend Weißen in den Blue Mountains bei Sydney verwendete eine gründliche Glaukombeurteilung einschließlich computergestützter Felder und Papillenfotos bei allen Teilnehmern. Es wurde eine Gesamtprävalenzrate von Papillenblutungen von 1,4 % festgestellt; dies war etwas höher als die Raten von 0,8 %97 und 0,9 %102 , die in den einzigen beiden anderen bevölkerungsbasierten Studien in der Literatur berichtet wurden. Eine positive Korrelation wurde mit zunehmendem Alter und bei Frauen beobachtet; es wurde keine Korrelation mit einer Vorgeschichte von vaskulären Ereignissen, Rauchen, Aspirineinnahme oder Myopie festgestellt.101 Am bemerkenswertesten war, dass 70 % aller Bandscheibenblutungen bei Probanden ohne definitive Anzeichen eines Glaukoms auftraten. Nur 1 von 4 Patienten über 50 Jahren mit einer Papillenblutung wies andere Papillen- und Gesichtsfeldzeichen eines Glaukoms auf. Daher scheint die Spezifität dieses Zeichens als Screening-Instrument nicht besonders gut zu sein, wie an anderer Stelle berichtet wurde.103 Auch nicht-glaukomatöse Faktoren wie Aspirineinnahme und Diabetes sind mit solchen Blutungen assoziiert.103b
Allerdings waren unter den Patienten mit bekanntem Glaukom in dieser australischen Studie Bandscheibenblutungen deutlich häufiger (13,8 %); auf jedes Auge mit Hochdruckglaukom kamen drei Augen mit „Niederdruck“-Erkrankung. Und im Vergleich zu Normalen wiesen Patienten mit okulärer Hypertension eine doppelt so hohe Häufigkeit von Papillenblutungen auf.101 Augen mit niedrigerem IOD nach einer Filtrationsoperation wiesen weniger Papillenblutungen auf als präoperativ.101b Andere Studien haben eine starke Assoziation zwischen Papillenblutungen in glaukomatösen Augen mit RNFL-Verlust (besonders inferotemporal), NRR-Notching104 und diskretem Gesichtsfeldausfall gezeigt.92,105,106 Solche Blutungen können dem Fortschreiten der Erkrankung vorausgehen,92,105,107-112 mit nachfolgenden Veränderungen der Papille und des Gesichtsfeldes, die sich zwischen 1 und 7 Jahren später manifestieren.110,112
Eine weitere prospektive Langzeituntersuchung, die Ocular Hypertensive Treatment Study,23b machte mehrere wichtige Beobachtungen über Papillenblutungen bei ausgewählten Patienten mit erhöhtem IOD. Bemerkenswert war, dass nur 16% der auf Stereophotographien entdeckten Papillenblutungen bei der funduskopischen Untersuchung identifiziert wurden. Es ist beunruhigend, dass so viele von uns Klinikern diese subtilen Befunde in der großen Mehrheit der Fälle übersehen. Ein weiteres wichtiges Ergebnis war, dass, obwohl ihre Patienten zum Zeitpunkt der Rekrutierung als Risikopatienten für POWG galten, nach 7 Jahren Nachbeobachtung etwa 86% der Augen, die eine Bandscheibenblutung entwickelten, kein POWG nach strengen, vordefinierten Kriterien aufwiesen.
Andere berichten auch, dass es weder zu einer beschleunigten Progression113 noch zu einem offensichtlichen Funktionsverlust im Zusammenhang mit einer Bandscheibenblutung kommen kann.97,105,114,115 Interessanterweise zeigen die morphometrischen Parameter Größe der Papille, Form, NRR, peripapilläre Atrophie (und IOD oder Gesichtsfeldverlust) keinen Unterschied zwischen Augen mit einseitiger Papillenblutung.116 Asiatische Augen, die eine Filtrationsoperation sowohl für das Offenwinkel- als auch für das Winkelblockglaukom benötigten, zeigten ähnliche Raten von Papillenblutungen wie bei weißen Patienten.117
Obwohl die Daten teilweise widersprüchlich sind, kann diesem ophthalmologischen Befund ein vorsichtiger Wert zugeordnet werden. Die Identifizierung einer Papillenblutung in einem beliebigen Auge zwingt zu der Überlegung, dass ein Glaukom vorliegen könnte. Bei einem Auge mit bekanntem Glaukom verdient ein solcher Befund erhöhte Aufmerksamkeit und Überwachung.
Obwohl einige eine Assoziation der Papillenblutung mit bestimmten Glaukomtypen – insbesondere dem fokalen Typ des Normaldruckglaukoms91,93,95 – vorschlagen, haben andere auf die Stichprobenproblematik dieser Untersuchungen hingewiesen und behaupten, dass Papillenblutungen bei allen Glaukomtypen gefunden werden können.40,58-60,103 Diese Kontroverse spiegelt unser mangelndes Wissen über die der Papillenblutung zugrunde liegenden pathogenen Mechanismen wider. Zum Beispiel kann ein höherer IOD eine Blutung früher stoppen, ihre Größe begrenzen und ihre Reabsorption schneller fördern als ein niedriger IOD. Daher kann der angebliche Zusammenhang zwischen einer Papillenblutung und einem „Niederdruckglaukom“ einfach die Persistenz einer offensichtlicheren Blutung widerspiegeln, was zu ihrer größeren klinischen Sichtbarkeit führt.111,118
Erklärungen, dass Papillenblutungen ischämische Ereignisse im ONH widerspiegeln, die zum Fortschreiten des Glaukoms beitragen114,119,120, sind aus mehreren Gründen nicht überzeugend. Axonale Schäden treten in der Lamina cribrosa und nicht in der NRR auf; und die retinale Zirkulation, die für das Kapillarbett verantwortlich ist, das für die Papillenblutungen verantwortlich ist, ist nicht in die glaukomatöse Erkrankung involviert (siehe Kap. 12). Am aufschlussreichsten ist vielleicht, dass Bandscheibenblutungen nie mit Watteflecken der zugehörigen Nervenfaserschicht einhergehen, wie man sie bei fokalem ischämischem Infarkt der Netzhaut sieht. Andererseits werden Erklärungen, die besagen, dass ein mechanisches Abscheren der kleinen Papillengefäße mit einem strukturellen Kollaps der progressiv schalenförmigen Papille einhergeht121 , nicht durch Beobachtungen von Augen unterstützt, die plötzliche IOD-Erhöhungen durch Augenkontusion erlitten haben, aber keine Papillenblutungen aufweisen.122 Sowohl der Mechanismus der Papillenblutung als auch die genauen beteiligten Gefäße103 – Arteriolen, Venen oder retinale radiale peripapilläre Kapillaren – bleiben ungeklärt.
Andere mögliche Ursachen für Papillenblutungen sind anteriore ischämische Optikusneuropathie, Sehnervendrusen, Zentral- oder Astvenenverschluss der Netzhaut, diabetische Retinopathie, Vaskulitis, Papillenödem, Antikoagulationstherapie und hintere Glaskörperabhebung. Die meisten dieser Ursachen lassen sich an begleitenden Zeichen wie einer Papillenschwellung, diffuseren Blutungen in der gesamten Netzhaut oder einer Vaskulopathie erkennen. Die hintere Glaskörperabhebung kann durch das Erkennen des kondensierten Glaskörperrings, der von seiner Befestigung am ONH weggerissen ist, diagnostiziert werden.