SOAP-Notiz: So schreiben Sie makellose Arztbriefe (kostenlose Vorlage!)

Die Gesundheitsdienstleister sind das Rückgrat der Menschheit.

Durch ihre harte Arbeit, ihren Fleiß und ihren Mut ist es möglich, dass wir uns von Verletzungen und Krankheiten erholen können. Doch schon bevor das neuartige Coronavirus zuschlug, waren die Beschäftigten im Gesundheitswesen überfordert – vor allem, wenn man bedenkt, dass in den USA nur 2,6 Ärzte auf 1.000 Patienten kommen.

Gesundheitsdienstleister müssen also den Spagat schaffen, jeden Patienten adäquat, aber innerhalb eines angemessenen Zeitrahmens zu versorgen.

Um diese fast unmögliche Aufgabe zu bewältigen, greifen viele Gesundheitsdienstleister auf die so genannte SOAP-Notiz zurück.

Sie wissen nicht, was eine SOAP-Notiz ist?

Ich habe es für Sie. (Spoiler: Es hat nichts mit dem Reinigungsprodukt zu tun.)

In diesem kurzen, aber informativen Beitrag erkläre ich, was eine SOAP-Notiz ist, ihre interessante Geschichte, warum sie nützlich ist, und biete ein visuelles Beispiel, wie eine SOAP-Notiz aussieht. Außerdem zeige ich Ihnen, wie Process Street das Schreiben und Implementieren von SOAP-Notizen extrem einfach macht.

Lesen Sie sich die folgenden Abschnitte durch, um sich zu informieren:

• Was ist die Definition einer SOAP-Notiz?
• Wie eine SOAP-Notiz funktioniert
• Die Geschichte der SOAP-Notiz
• Die Vorteile von SOAP-Notizen
• Ein SOAP-Notiz-Beispiel
• Verwendung von Process Street für Ihre SOAP-Notizen (und mehr)!

So, was ist los, Doc? Bereit, mit dem Lesen zu beginnen? 👀

Was ist die Definition von SOAP-Notizen?

Eine SOAP-Notiz (subjektiv, objektiv, Beurteilung, Plan) ist eine Dokumentationsmethode, die speziell von Gesundheitsdienstleistern verwendet wird. SOAP-Notizen werden verwendet, damit das Personal wichtige Informationen über einen Patienten übersichtlich, organisiert und schnell aufschreiben kann. SOAP-Notizen werden in der Regel in der Patientenakte oder der elektronischen Patientenakte abgelegt.

Um zu sehen, wie eine SOAP-Notizvorlage aussieht, sehen Sie sich dieses Beispiel von Process Street an (und verwenden Sie es!):

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Wie funktioniert eine SOAP-Notiz?

Um zu veranschaulichen, wie eine SOAP-Notiz funktioniert, lassen Sie uns ein Rollenspiel machen.

Ein Patient (Sie) kam mit einer Armschwellung in eine Arztpraxis, hatte aber keine Diagnose und keine Ahnung, worum es sich handeln könnte. Der Arzt (ich) hat Sie behandelt und muss nun ein erstes Dokument schreiben, das der SOAP-Struktur folgt.

Zunächst werde ich die subjektive Komponente schreiben. Obwohl jede Komponente je nach Patient und dem Stadium, in dem die Notiz geschrieben wird, unterschiedlich sein wird (zahlreiche Notizen werden zu unterschiedlichen Zeitpunkten geschrieben, bis das Problem vollständig behoben ist), enthält die subjektive Komponente oft Informationen wie:

• Alter, Rasse und Geschlecht des Patienten
• Das CC, auch bekannt als Hauptbeschwerde (die in diesem Fall, ist die Armschwellung)
• Wann die Hauptbeschwerde begann
• Wo sich die Hauptbeschwerde im Körper befindet
• Der Schweregrad der Hauptbeschwerde
• Beschreibung der Hauptbeschwerde
• Relevante Krankengeschichte
• Und so weiter.

Wenn diese Grundlagen geklärt sind, kann ich zum objektiven Teil der SOAP-Notiz übergehen. Hier schreibe ich Informationen darüber auf, was ich beobachtet habe, was Sie, der Patient, körperlich zeigen und was Sie mir während unseres Gesprächs mündlich mitgeteilt haben. Außerdem schreibe ich alle Befunde von Untersuchungen und Tests auf, die Sie durchführen ließen.

Wenn ich den objektiven Teil schreibe, werde ich darauf achten, dass ich folgendes aufschreibe:

• Vitale Zeichen und Messungen, wie Blutdruck und Gewicht
• Befunde von körperlichen Untersuchungen
• und die Ergebnisse von Labor- und diagnostischen Untersuchungen.

Danach ist es an der Zeit, Notizen in Bezug auf die Beurteilung zu schreiben. Genauer gesagt, werde ich schreiben:

• Eine Analyse des Problems
• Eine (mögliche) Diagnose des Problems
• Und relevante Informationen zum Verlauf.

Zum letzten Punkt: Nehmen wir an, dies ist Ihr zweiter Besuch in der Praxis bezüglich des Problems, aber Ihr erster Besuch bei mir als Arzt. Auch hier schreibe ich einen Vermerk, wie sich Ihr Zustand seit Ihrem letzten Besuch verbessert oder verschlechtert hat.

Der vierte und letzte Bestandteil ist die Planungskomponente. Hier werde ich einen Plan für die Zeit nach der Sitzung erstellen. Jeder Plan, der für jeden Patienten geschrieben wird, ist völlig situationsabhängig, je nachdem, wer er ist, was das Problem ist und in welchem Stadium er sich befindet, aber die Pläne beinhalten oft:

• Medikamentenverordnungen
• Überweisungen an andere medizinische Abteilungen oder Personal
• Zusätzliche/extra Tests, die durchgeführt werden sollten
• Nachfolgetermine
• Und was sonst noch als notwendig erachtet wird.

Die nächsten Schritte werden, genau wie der Plan selbst, unterschiedlich sein. Einige Praxen möchten vielleicht, dass die vollständig geschriebene SOAP-Notiz von einem Vorgesetzten überprüft und/oder genehmigt wird, während andere Praxen möchten, dass der SOAP-Notiz-Schreiber das fertige Dokument in eine Datenbank mit medizinischen Unterlagen hochlädt. Oder die beste Vorgehensweise besteht darin, die im Plan vorgesehenen Maßnahmen so schnell wie möglich durchzuführen.

So oder so, die SOAP-Notiz-Methode der Dokumentation hilft, den Prozess des Notierens zu ordnen und zu organisieren, der ansonsten anfällig für unzählige menschliche Fehler und Irrtümer ist!

Die Geschichte der SOAP-Notiz

Die SOAP-Notiz ist kein erfundener Hokuspokus, sondern hat eine lange Geschichte, die in der Notwendigkeit wurzelt, komplexe reale Probleme zu lösen, mit denen praktizierende Ärzte tagtäglich konfrontiert sind.

Hier ist eine kurze Geschichtsstunde für Sie.

Als die 1960er Jahre endeten und die 70er Jahre begannen, stieß Dr. Lawrence Weed auf ein bedeutendes Problem. Als praktizierender Arzt, aber auch als akademischer Forscher und Lehrer, erkannte er, dass das Fehlen eines standardisierten Prozesses für die medizinische Dokumentation, nun ja, ziemlich mangelhaft war.

Damit Ärzte wie er Notizen und die darin enthaltenen Informationen schnell und systematisiert aufschreiben konnten, entwickelte Dr. Weed das POMR – ein Akronym für die problemorientierte Krankenakte.

Wie Dr. Weed selbst in einem Interview mit dem Permanente Journal sagte:

„Die Vielzahl der Probleme, mit denen sich der Arzt täglich auseinandersetzen muss, ist ein Hauptunterscheidungsmerkmal zwischen der Tätigkeit eines Arztes und der vieler anderer Wissenschaftler. Diese Erkenntnisse haben mich dazu veranlasst, das POMR zu entwickeln, damit Medizinstudenten und -praktiker in einer strukturierten, rigorosen Art und Weise arbeiten können, die derjenigen von Mitarbeitern in der wissenschaftlichen Gemeinschaft ähnlicher ist.

Das POMR kann die Vielzahl von Problemen, mit denen Ärzte konfrontiert sind, nicht ändern. Aber das POMR ermöglicht einen hoch organisierten Umgang mit dieser Komplexität.“ – Dr. Lawrence Weed, Interview mit Lawrence Weed, MD: The Father of the Problem-Oriented Medical Record Looks Ahead

Der POMR wird immer noch von medizinischen Organisationen auf der ganzen Welt verwendet, und er ist das, worauf die SOAP-Note selbst zurückgeht.

Angesichts der Tatsache, dass die SOAP-Notiz aus der POMR hervorgegangen ist, haben Sie Recht, wenn Sie denken, dass es eine erhebliche Überschneidung gibt. Allerdings gibt es Abweichungen.

Um dies möglichst einfach zu veranschaulichen, gibt es 5 Hauptkomponenten der POMR. Diese, wie von der Imhotep Virtual Medical School aufgelistet, sind:

1. Eine Datenbank über die Patientengeschichte, physische Tests und Laboruntersuchungen
2. Eine komplette Problemliste
3. Initiale Pläne
4. Tägliche Verlaufsnotizen
5. Und eine abschließende Verlaufsnotiz oder Entlassungsübersicht.

Die SOAP-Notiz unterscheidet sich jedoch in Bezug auf die Anforderungen und den Aufbau, trotz der großen Überschneidungen.

Die Art und Weise, wie POMR und SOAP-Notizen gehandhabt werden, entstand auch aufgrund der Einsicht von Dr. Weed, dass sich die medizinische Welt an die Informationstechnologie anpassen muss. Wenn die Informationstechnologie Einzelpersonen und Teams dabei helfen kann, einen wichtigen Prozess – oder eine Reihe von wichtigen Prozessen – effizienter und effektiver zu gestalten, warum sollte man sich dann nicht ihre Möglichkeiten zunutze machen?

Wie Dr. Weed selbst sagte:

„Ich erkannte, dass die Medizin von einer Ära, in der Wissen und Informationsverarbeitungskapazitäten im Kopf des Arztes angesiedelt sind, in eine neue Zeit übergehen muss, in der die Informationstechnologie Wissen und die Verarbeitungskapazitäten bereitstellt, um es auf detaillierte Patientendaten anzuwenden.

Der unbewaffnete Verstand des Arztes ist nicht in der Lage, das gesamte notwendige Wissen aus der Literatur abzurufen und mit den Daten des einzelnen Patienten zu verarbeiten. Es kommt zu einer Epidemie von Fehlern und Verschwendung, da wir beharrlich versuchen, das Unmögliche zu tun. Um dies zu ändern, müssen wir den entscheidenden Unterschied zwischen Elektronik und Medizin erkennen.“ – Dr. Lawrence Weed, Interview mit Lawrence Weed, MD: The Father of the Problem-Oriented Medical Record Looks Ahead

Mit den Worten von Dr. Weed im Hinterkopf ist es nicht verwunderlich, dass die SOAP-Notiz in den 70er Jahren großen Anklang fand, da sie das Unmögliche zum Möglichen machte (natürlich mit der Hilfe von IT und Technik).

Nicht nur Ärzte nutzen SOAP-Notizen in der heutigen Zeit, sondern auch Verhaltensmediziner bis hin zu Tierärzten!

Die SOAP-Notiz ist also für so ziemlich jeden im medizinischen Bereich nützlich.

Die Vorteile von SOAP-Notizen

Nun, die SOAP-Notiz hätte nicht so lange überlebt – und würde auch nicht von Praktikern in verschiedenen Bereichen verwendet werden -, wenn sie nicht einige raffinierte Vorteile mit sich gebracht hätte.

Leser, ich freue mich, Ihnen sagen zu können, dass meine Prognose lautet, dass die SOAP-Notiz auf der ganzen Linie mehrere Vorteile mit sich bringt.

Im Einzelnen gehören zu diesen Vorteilen:

• Ordnet und organisiert, wie Informationen geschrieben werden. ✏️

In ihrem Kern geht es bei der SOAP-Notiz um Ordnung und Organisation. Wenn man bedenkt, dass ein Gesundheitsdienstleister an einem beliebigen Tag Dutzende von Notizen schreiben könnte, ist eine systematisierte Art und Weise, wichtige Notizen zu verfassen, an sich schon wichtig. Hier geht es darum, organisiert zu bleiben.

• Beschleunigt den Prozess der Notizenerstellung. ⚡️

Ein weiteres Kernelement der SOAP-Notiz ist, dass sie mit einer Struktur, wie man Notizen schreibt, den gesamten Prozess des Notierens beschleunigt. Das liegt daran, dass man nicht hin- und herspringt, wenn man eine bestimmte Frage vergessen hat, und dass man nicht nachträglich zurückgehen und seine Notizen ergänzen muss, weil man vergessen hat, ein wichtiges Detail aufzuschreiben.

• Bietet dem Personal einen kognitiven Rahmen, dem es folgen kann. 🧠

Das Schöne an der SOAP-Notiz ist, dass sie, wenn man die SOAP-Methode der Dokumentation lange genug befolgt, beginnt, die Art und Weise, wie Besprechungen und Gespräche mit Patienten ablaufen, zu beeinflussen. Das bedeutet, dass nicht nur Ihre Notizen strukturiert sind, sondern auch die Art und Weise, wie Sie mit den Patienten interagieren.

• Verbessert die allgemeine Qualität der Pflege. 💛

Indem Sie alle notwendigen Informationen zu einem Patienten und seinen Beschwerden dokumentieren, sind Sie in der Lage, ihm die bestmögliche Pflege zukommen zu lassen, indem Sie sicherstellen, dass Sie das Problem so gut wie möglich auf den Punkt gebracht und einen geeigneten Aktionsplan erstellt haben.

• Hilft anderen medizinischen Fachkräften. 🩺

SOAP-Notizen finden sich meist in der elektronischen Gesundheitsakte eines Patienten. Da andere medizinische Fachkräfte Zugang zu den Akten des Patienten haben, den sie behandeln, bedeutet das Lesen von SOAP-Notizen, die in einer leicht lesbaren, organisierten Weise strukturiert sind, dass sie genau wissen, was sie tun müssen, um dem Patienten zu helfen. (Selbst wenn es keinen weiteren Kontakt zwischen den medizinischen Fachkräften gab!)

Eine beeindruckende Liste, oder?

Wenn Sie unbedingt wissen wollen, wie eine SOAP-Notiz in der Praxis aussieht, habe ich im nächsten Abschnitt etwas für Sie. ⬇️

Ein SOAP-Notiz-Beispiel

In diesem Beispiel, werde ich aus dem schöpfen, was Marc Imhotep Cray, M.D., als Teil seiner Slideshow für Studenten der Imhotep Virtual Medical School geschrieben hat.

Sie erkennen sofort, dass es sich um eine chirurgische SOAP-Notiz handelt und nicht um eine medizinische SOAP-Notiz.

Warum?

Da er nicht alle Details enthält, die ein medizinischer SOAP normalerweise enthält, einschließlich der Rasse, des Alters und des Geschlechts des Patienten sowie erste Informationen über die Hauptbeschwerden. Das liegt daran, dass diese Details höchstwahrscheinlich schon in einer früheren SOAP-Notiz geschrieben wurden.

Deshalb ist die s-Komponente – das ist die subjektive Komponente, falls Sie sich nicht erinnern können – besonders kurz.

Die o-Komponente – objektiv – ist auch eher kurz, aber sie enthält wesentliche Informationen über die Vitalwerte des Patienten und die Ergebnisse der Appendektomie.

Die a-Komponente – Beurteilung – tut genau das, was sie tun sollte, obwohl sie wiederum kurz ist: Der Schreiber der Notiz hat Informationen über den Fortschritt des Patienten geliefert und bestätigt, dass es ihm an seinem zweiten Tag der Genesung gut geht.

Schließlich dokumentiert der Text in der p – Plan – Komponente die nächsten Schritte für den Patienten: Weiterführung der Diät, Überwachung des Fortschritts und Nachbereitung mit der kardiologischen Abteilung, bevor der Patient am nächsten Tag entlassen wird.

Dieses Beispiel zeigt, wie sich SOAP-Notizen unterscheiden, je nachdem, wer sie schreibt und in welchem Stadium sich der Patient befindet (d. h. Erstkonsultation versus Tag zwei der Genesung nach der Operation). Was jedoch alle SOAP-Notizen verbindet – unabhängig davon, für wen sie geschrieben werden, warum und in welchem Stadium – ist die Tatsache, dass sie alle in einer hilfreichen, klaren Art und Weise geschrieben sind.

Um selbst mit dem Schreiben von richtigen, effektiven SOAP-Notizen zu beginnen, sollten Sie die moderne BPM-Software Process Street verwenden.

Hier ist, warum…

Nutzen Sie Process Street für Ihre SOAP-Notizen (und mehr)!

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Angenommen, Sie und Ihr Team nehmen SOAP-Notizen ernst.

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