Schlafbezogene Atmungsstörung
Schlafbezogene Atmungsstörung (SDB) tritt auf, wenn eine Person während des Schlafes wiederholt aufhört zu atmen oder eine Reduzierung des Luftstroms erfährt. Apnoen treten auf, wenn der Luftstrom für mindestens 10 s vollständig aussetzt, und Hypopnoen, wenn der Luftstrom für mindestens 10 s reduziert ist und die Sauerstoffsättigung sinkt. Bei der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) wird die Atmung durch eine Verengung der oberen Atemwege gehemmt, während bei der zentralen Schlafapnoe ein Verlust der Atemanstrengung vorliegt. Eine Schlafapnoe wird typischerweise diagnostiziert, wenn die durchschnittliche Anzahl der Atemaussetzer, der sogenannte Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI), 15 oder mehr beträgt oder fünf oder mehr mit begleitenden Symptomen, wie exzessiver Tagesmüdigkeit, einhergehen.
Die American Academy of Sleep Medicine (Kapur et al. 2017) stellt Richtlinien zur Diagnose von OSA zur Verfügung. Alle Patienten, bei denen der Verdacht auf OSA besteht, sollten unabhängig von ihrem Alter einer umfassenden klinischen Untersuchung unterzogen werden, einschließlich einer Schlafanamnese, die die Vorgeschichte von Schnarchen, nächtlichem Würgen oder Keuchen, bezeugten Apnoen, Unruhe und exzessiver Tagesschläfrigkeit umfasst. Das respiratorische, kardiovaskuläre und neurologische System des Patienten sollte körperlich untersucht werden, und es sollten medizinische Bedingungen wie Adipositas und Bluthochdruck identifiziert werden, die mit einem erhöhten Risiko für OSA verbunden sind. Patienten mit Verdacht auf schlafbezogene Atmungsstörung sollten sich einer Polysomnographie (PSG) unterziehen. Bei Personen mit einem erhöhten Risiko für eine mittelschwere bis schwere OSA kann ein Heimschlafapnoetest (HSAT) mit anschließender PSG durchgeführt werden, wenn der HSAT keine Diagnose für OSA ergibt. Es ist wichtig zu berücksichtigen, dass ältere Erwachsene die Verwendung der HSAT-Ausrüstung als schwieriger empfinden können, und es gibt einige Hinweise darauf, dass älteres Alter mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit verbunden ist, dass eine PSG im Labor aufgrund einer technisch unzureichenden HSAT erforderlich ist (Zeidler et al. 2015). Wenn bestimmte komorbide Störungen vorliegen, einschließlich solcher, die im höheren Alter häufiger auftreten, wie z. B. signifikante kardiorespiratorische Erkrankungen und bestimmte neuromuskuläre Störungen, die sich auf die Atmung auswirken, sollte bei vielen älteren Patienten eher eine PSG als eine HSAT durchgeführt werden (Kapur et al. 2017).
Unbehandelte Schlafapnoe ist mit einer Reihe negativer gesundheitlicher Folgen verbunden, darunter erhöhte Mortalität, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, kardiovaskuläre Ereignisse, kognitive Beeinträchtigungen, Insulinresistenz und Diabetes sowie chirurgische Komplikationen (Aronsohn et al. 2010; Bradley und Floras 2009; Canessa et al. 2011; Kaw et al. 2006; Kendzerska et al. 2014; Marin et al. 2005). Der Zusammenhang zwischen Schlafapnoe und neu auftretender Epilepsie ist bei älteren Erwachsenen besonders stark ausgeprägt. Patienten mit unbehandelter Schlafapnoe klagen auch über Tagesschläfrigkeit, was die Sicherheit in bestimmten Situationen, z. B. beim Autofahren, beeinträchtigt. Bei vielen der oben aufgeführten komorbiden Erkrankungen reduziert die Behandlung der Schlafapnoe das Risiko, die Erkrankung zu entwickeln, verbessert das Management und reduziert die negativen gesundheitlichen Folgen der komorbiden Erkrankung (Park et al. 2011).
In der Allgemeinbevölkerung haben 9-38 % der Erwachsenen eine obstruktive Schlafapnoe, definiert als AHI ≥ 5, und diese Zahl steigt auf 36,5 % bei älteren Erwachsenen (Lee et al. 2014). Es wird geschätzt, dass Schlafapnoe bei älteren Erwachsenen etwa 2-4 mal häufiger vorkommt als im mittleren Erwachsenenalter (Young et al. 2002) und zumindest leichte schlafbezogene Atmungsstörungen (AHI ≥ 5) wurden bei 84 % der Männer und 61 % der Frauen im Alter von 60 Jahren und älter gemessen (Heinzer et al. 2015). Bei älteren Männern ist die Schlafapnoe-Rate doppelt so hoch wie bei älteren Frauen (Heinzer et al. 2015).
Der positive Atemwegsdruck (PAP), entweder kontinuierlich oder automatisch anpassend (CPAP und APAP), ist die etablierte Erstlinientherapie bei obstruktiver Schlafapnoe. Der positive Druck wirkt wie eine Schiene, die einen offenen Atemweg aufrechterhält. Die Adhärenz beim Tragen der PAP-Maske, die die Nase und/oder den Mund des Patienten bedeckt, kann verbessert werden, indem man mit den verschiedenen verfügbaren Modellen experimentiert, um dasjenige zu finden, das am besten toleriert wird, und indem man den Patienten über die Schlafapnoe und die PAP-Therapie aufklärt. APAP, das den Druck automatisch auf der Basis von Apnoen und Hypopnoen anpasst, kann für Patienten angenehmer sein, die den anhaltenden Druck, der durch herkömmliches CPAP erzeugt wird, als unangenehm empfinden. Zu den verhaltenstherapeutischen Maßnahmen gehören die Gewichtsabnahme (wenn der Patient übergewichtig ist) und die Reduzierung des Alkoholkonsums; diese wurden jedoch nicht systematisch bei älteren Patienten untersucht. Älteren Erwachsenen, die unter Schmerzen, Angstzuständen oder Schlafstörungen leiden, können Opioide, Sedativa oder Hypnotika verschrieben werden, aber diese sollten mit Vorsicht verabreicht werden, da sie die schlafbezogene Atmungsstörung verschlimmern können.
Insomnie
Nach dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) (American Psyhiatric Association, 2013) ist Insomnie definiert als Unzufriedenheit mit der Quantität oder Qualität des Schlafs, gekennzeichnet durch Schwierigkeiten, den Schlaf einzuleiten oder aufrechtzuerhalten, oder frühmorgendliches Erwachen, das erheblichen Stress oder funktionelle Beeinträchtigungen verursacht. Die Schlafstörung muss in mindestens drei Nächten pro Woche für mindestens drei Monate auftreten, damit die Diagnose Insomnie gestellt werden kann. Die Prävalenzraten für Insomniestörungen bei älteren Erwachsenen reichen von 5 bis 8 % (Gooneratne und Vitiello 2014), obwohl die Schlafbeschwerden, die auf Behandlungen für Insomnie ansprechen können, von 30 bis 60 % reichen (McCurry et al. 2007). Schlaflosigkeit bei älteren Erwachsenen tritt typischerweise im Kontext anderer medizinischer und psychiatrischer Störungen auf, die im höheren Alter häufig sind, einschließlich chronischer Schmerzen und neurologischer Störungen; allerdings stellt Schlaflosigkeit oft einen eigenständigen klinischen Zustand dar, der nicht verschwindet, wenn das Management der komorbiden Zustände optimiert wird. Ältere Erwachsene verbringen nach dem Eintritt in den Ruhestand häufig mehr Zeit im Bett, was zur Entwicklung und Aufrechterhaltung von Schlaflosigkeit beitragen kann, wenn die Zeit im Bett länger ist als die von der Person benötigte Schlafzeit. Primäre Schlafstörungen, Medikamente und psychiatrische Erkrankungen sind oft mit Schlaflosigkeit verbunden, und es gibt Hinweise darauf, dass die Behandlung von Schlaflosigkeit komorbide Symptome und Erkrankungen verbessern kann. Einige ältere Erwachsene nehmen Alkohol als „Selbstmedikation“, um den Schlaf zu verbessern oder mit Schmerzen fertig zu werden, aber er erhöht die Fragmentierung und kann ebenfalls zu Schlaflosigkeitsbeschwerden beitragen.
Um Schlaflosigkeit zu diagnostizieren, sollte ein klinisches Interview durchgeführt werden, das sich auf die Erhebung einer Schlafanamnese und die Identifizierung von beitragenden Faktoren konzentriert. Obwohl die PSG nicht empfohlen wird, um eine Insomnie zu diagnostizieren, kann sie verwendet werden, um andere Schlafstörungen, wie z. B. Schlafapnoe, auszuschließen, die zu einem gestörten Schlaf beitragen können. Ältere Erwachsene mit kognitiven Beeinträchtigungen können in Bezug auf den Schlaf unzuverlässig sein, und die Befragung einer Pflegeperson kann zusätzliche nützliche Informationen liefern. Die Patienten können auch gebeten werden, ein Schlaftagebuch für eine Woche oder länger auszufüllen, in dem die Zeit im Bett, die Gesamtschlafzeit sowie die Anzahl und Dauer des Erwachens festgehalten werden. Der Zeitpunkt der Medikamenteneinnahme, der Substanzkonsum und andere Faktoren, die sich auf den Schlaf auswirken, können ebenfalls aufgezeichnet werden, um dem Arzt ein umfassendes Bild zu vermitteln. Die Aktigraphie, ein am Handgelenk getragenes Gerät, das Aktivität und Schlaf schätzt, kann zusätzliche Daten liefern. Sie ist bei der Diagnose von Insomnie möglicherweise weniger nützlich, da sie nicht gut zwischen dem Ruhen im Bett und dem Einsetzen des Schlafs unterscheidet, aber sie kann ein besseres klinisches Bild liefern, als sich allein auf den subjektiven Schlafbericht zu verlassen, insbesondere bei kognitiv beeinträchtigten oder weniger aktiven Patienten (Gooneratne und Vitiello 2014; Martin und Hakim 2011).
Bei der Behandlung von Insomnie sollten identifizierte Grunderkrankungen angesprochen werden. Hypnotika sind bei älteren Patienten mit vermehrten unerwünschten Wirkungen assoziiert, wobei sich die unerwünschten Wirkungen in der Regel nach Absetzen des Medikaments zurückbilden. Dazu gehören Schläfrigkeit oder Müdigkeit, Kopfschmerzen und gastrointestinale Störungen, und bei älteren Erwachsenen werden Hypnotika mit vermehrten Stürzen und Verkehrsunfällen in Verbindung gebracht (Glass et al. 2005). Die Auswirkungen von Hypnotika auf ältere Erwachsene sind angesichts der Veränderungen im Stoffwechsel, der erhöhten Empfindlichkeit gegenüber Depressionen des zentralen Nervensystems, die zu einem erhöhten Sturzrisiko und Verwirrtheit führen, der potenziellen Verschlimmerung von OSA und des Beitrags zur Polypharmazie zu berücksichtigen. Lang wirksame Medikamente sollten aufgrund aktiver Metaboliten und einer Halbwertszeit von mehr als einem Tag vermieden werden. Darüber hinaus sollte wegen des Missbrauchsrisikos das individuelle Risiko eines Patienten für die Entwicklung einer psychischen Abhängigkeit berücksichtigt werden. Einige Medikamente, wie z. B. Benzodiazapine, stören die Schlafarchitektur, und andere, einschließlich vieler rezeptfreier Schlafmittel, können anticholinerge Wirkungen und kognitive Beeinträchtigungen verursachen, die bei älteren Patienten besonders bedenklich sind. Es gibt einige Hinweise darauf, dass Melatonin die Latenzzeit des Schlafbeginns und die Anzahl der nächtlichen Erwachungen mit wenigen Nebenwirkungen verringern kann, insbesondere bei älteren Erwachsenen mit niedriger Melatoninproduktion (Pandi-Perumal et al. 2005); es gibt jedoch keine ausreichenden Daten, um es als Standardbehandlung für Schlaflosigkeit bei älteren Patienten zu empfehlen.
Die Erstlinienbehandlung für chronische Schlaflosigkeit ist nicht-pharmakologisch. Die kognitive Verhaltenstherapie für Schlaflosigkeit ist eine evidenzbasierte Behandlung für ältere Erwachsene (McCurry et al. 2007). Sie kombiniert Schlafeinschränkung, Stimuluskontrolle, Schlafhygiene und andere verhaltenstherapeutische und kognitive Techniken. Die Schlafrestriktion reduziert die Zeit im Bett auf die Zeit, die der Patient gerade schläft, um den Schlaftrieb zu erhöhen, die Schlaflatenz zu verringern und die Schlaferhaltung zu erhöhen. Nachdem sich der Schlaf verbessert hat, wird die Zeit im Bett schrittweise erhöht. Schlafkompression ist eine alternative Methode, die für ältere Erwachsene geeignet sein kann, die anfälliger für die Auswirkungen von Tagesmüdigkeit sind, wie z. B. diejenigen, die ein erhöhtes Risiko für Stürze haben. Bei der Schlafkompression wird die Zeit im Bett nicht sofort, sondern schrittweise reduziert, um sich der Gesamtschlafzeit anzunähern. Die Stimuluskontrolle beschränkt die Nutzung des Bettes auf Schlaf und sexuelle Aktivitäten, mit der Absicht, die Assoziation zwischen dem Bett und dem Schlaf zu stärken und die Assoziation zwischen dem Bett und Aktivitäten, die mit dem Schlaf unvereinbar sind, zu schwächen, einschließlich des Grübelns oder Wiederkäuens über Schlafverlust. Relevante gesundheitliche und umweltbedingte Faktoren der Schlafhygiene sollten in Kombination mit der breiteren Intervention angegangen werden, wenn sie als schlafbehindernd identifiziert werden. Die Durchführung und Aufrechterhaltung von Änderungen, die mit diesen Empfehlungen übereinstimmen, kann eine Herausforderung sein, so dass Motivationstechniken nützlich sein können, um die Befolgung zu erhöhen. Andere Interventionen beinhalten das Ansprechen falscher und nicht hilfreicher Überzeugungen über den Schlaf und das Anbieten von Strategien zur Reduzierung physiologischer Erregung, einschließlich progressiver Muskelentspannung, geführter Bilder und Meditation. CBT-I kann auch zur Unterstützung des Absetzens von hypnotischen Medikamenten eingesetzt werden.
Ein weiterer wichtiger Aspekt ist das gleichzeitige Auftreten von OSA und Schlaflosigkeit bei älteren Patienten. Tatsächlich fand eine aktuelle Studie heraus, dass 45 % der älteren Erwachsenen mit Schlaflosigkeit auch eine mittelschwere bis schwere OSA hatten (Alessi et al. 2016). Wichtig ist, dass die Behandlung von Schlaflosigkeit mit CBT-I bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer OSA ähnlich wirksam war wie bei Patienten ohne OSA (Fung et al. 2016). Darüber hinaus ist Schlaflosigkeit ein bekannter Risikofaktor für die Nichtbefolgung der PAP-Therapie bei OSA (Wickwire et al. 2010). Daher sollten ältere Erwachsene mit OSA und Insomnie, wann immer möglich, beide Störungen gleichzeitig behandelt werden.
Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen
Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen (CRSWD) treten auf, wenn das Timing des Schlafs aufgrund eines veränderten zirkadianen Rhythmus oder einer Fehlanpassung zwischen dem zirkadianen Rhythmus einer Person und dem erforderlichen Schlaf-Wach-Zeitplan gestört ist. Altersbedingter neuronaler Verlust im Nucleus suprachiasmaticus, eine verringerte Produktion von Melatonin und Veränderungen am Auge, die die Fähigkeit des Lichts verringern, die für die zirkadiane Steuerung verantwortlichen retinalen Ganglienzellen zu erreichen, tragen zur Desynchronisation der zirkadianen Rhythmen bei älteren Erwachsenen bei. Die zirkadianen Rhythmen werden schwächer und reagieren weniger auf äußere Reize und neigen dazu, sich mit zunehmendem Alter früher zu verschieben. Obwohl diese Veränderungen normativ sind, kann dieses Muster ähnliche negative gesundheitliche Folgen haben wie bei jüngeren Personen mit einem Schlafplan, der nicht mit ihren endogenen zirkadianen Rhythmen übereinstimmt (Banks et al. 2016), einschließlich einer beeinträchtigten Kognition (Marquie et al. 2015). In einigen Fällen kann die Fehlausrichtung so signifikant sein, dass sie die Schwelle zu einer tatsächlichen Schlafstörung erreicht. Wenn die Fehlstellung übermäßige Schläfrigkeit oder Schlaflosigkeit verursacht und die Person durch die Veränderungen im Schlaf erheblich gestört ist, kann die Diagnose einer CRSWD gerechtfertigt sein, unabhängig davon, wie viel früher der zirkadiane Rhythmus im Vergleich zu dem, was typisch ist, verschoben ist (Morgenthaler et al. 2007). Für ältere Patienten mit begrenzten Tagesverpflichtungen kann es einfacher sein, ihre Aktivitäten an die Verschiebung des zirkadianen Rhythmus anzupassen. Infolgedessen kann die Auswirkung eines untypischen Schlafrhythmus bei älteren Erwachsenen tatsächlich geringer sein als bei jüngeren Erwachsenen, die größere berufliche und andere Anforderungen an den Tag haben. Die Bewertung von Störungen des zirkadianen Schlafrhythmus sollte mit der Berücksichtigung anderer Bedingungen beginnen, die den Schlaf-Wach-Zyklus beeinflussen oder als CRSWD erscheinen können. Dazu gehören Depressionen, vorübergehende gesundheitliche Veränderungen und sedierende Medikamente (Kim et al. 2013).
Die fortgeschrittene Schlaf-Wach-Phasen-Störung (ASWPD) ist die häufigste Störung des zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus bei älteren Erwachsenen und tritt auf, wenn der Patient schläfrig wird und nachts früher als gewünscht aufwacht und diese „Fehlstellung“ nicht selbst korrigieren kann. Die verzögerte Schlaf-Wach-Phasen-Störung (DSWPD), die bei jüngeren Erwachsenen am häufigsten und schwerwiegendsten ist, kann auch bei älteren Erwachsenen auftreten. DSWPD tritt auf, wenn der Patient erst sehr spät in der Nacht schläft und Schwierigkeiten hat, zu einer sozial akzeptablen Zeit am Morgen aufzustehen. Wie bei ASWPD kann der Betroffene den Zeitpunkt des Schlafs in der Regel nicht selbst bestimmen. Ein Schlaftagebuch, das über 1-2 Wochen geführt wird, kann zur Bestimmung der Schlaf-Wach-Muster verwendet werden und kann in Kombination mit Aktigraphie verwendet werden, um die Schlussfolgerungen zu untermauern.
Die American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guidelines gibt eine Empfehlung für die Behandlung von ASWPD und nennt die abendliche Lichttherapie als Empfehlung (Auger et al. 2015). Eine abendliche helle Lichttherapie, entweder durch einen Lichtkasten oder durch die Exposition im Freien, kann dazu beitragen, die Schläfrigkeit zu verzögern und den Schlafrhythmus zu verschieben (Kim et al. 2013). Um das Ansprechen auf die Behandlung zu messen, können Schlaftagebücher oder Aktigraphie hilfreich sein, um festzustellen, ob sich die Aktivitäts- und Ruhephasen in die gewünschte Richtung verschoben haben (Morgenthaler et al. 2007). Diese Richtlinien empfehlen den Einsatz einer morgendlichen Lichttherapie für Patienten mit DSWPD. Kognitive und verhaltenstherapeutische Interventionen können ebenfalls nützlich sein, um den Schlaf zu verbessern und die Adhärenz zur Lichttherapie zu erhöhen. Andere Behandlungen, einschließlich Melatonin-Gabe, Schlaf-Wach-Zeitplanung und schlaf- und wachfördernde Mittel, haben keine ausreichende Evidenz, um als Therapie für ASWPD empfohlen zu werden (Auger et al. 2015).
Schlafbezogene Bewegungsstörungen
Schlafbezogene Bewegungsstörungen sind Bewegungen, die den Schlaf verhindern und oft einfach und stereotyp sind. Das Restless-Leg-Syndrom/Willis-Ekbom-Krankheit (RLS/WED) ist ein unwiderstehlicher Drang, die Beine zu bewegen, oft begleitet von einem „krabbelnden“, brennenden, juckenden oder „kribbelnden“ Gefühl, das sich lindert, wenn die Beine bewegt werden. Obwohl es typischerweise in den Beinen auftritt, kann es auch im Rumpf oder in den oberen Extremitäten auftreten. Es neigt dazu, in Ruhe schlimmer zu sein und nimmt abends an Intensität zu, was das Einschlafen und Durchschlafen erschwert und zur Tagesmüdigkeit beiträgt. RLS kann idiopathisch sein oder sekundär zu anderen medizinischen Bedingungen wie Eisenmangel, peripherer Neuropathie und Nierenerkrankungen auftreten. Etwa 10 % der Allgemeinbevölkerung berichten über RLS-Symptome, und die Prävalenzrate steigt mit dem Alter. Über die gesamte Lebensspanne hinweg ist das RLS bei Frauen häufiger als bei Männern (Bloom et al. 2009). Die Diagnose basiert auf den Berichten der Patienten, aber eine Anamnese und Untersuchung, insbesondere die Bestimmung des Serumferritinspiegels, ist notwendig, um zugrundeliegende oder mitwirkende Erkrankungen zu identifizieren und Akathesien, Neuropathien und andere Erkrankungen, die dem RLS ähneln können, auszuschließen.
Nach der Erstbehandlung (Winkelman et al. 2016) besteht die Intervention aus dem Management der zugrundeliegenden Erkrankungen und dem angemessenen Absetzen von Medikamenten, die das RLS verschlimmern, einschließlich SSRIs, TCAs, Lithium und Antipsychotika. Anschließend wird eine Eisensupplementierung mit Vitamin C zur Erhöhung der Absorption eingeleitet, wenn der Ferritinspiegel < 50 mcg/L beträgt. Die Behandlung wird fortgesetzt, bis das Ferritin größer als 75 mcg/L ist. Wenn es kein Ansprechen auf die Eisensupplementierung gibt oder der anfängliche Ferritinwert >50 mcg/L beträgt, wird das RLS mit dopaminergen Mitteln wie Pramipexol oder Ropinirol behandelt. Bei diesen Medikamenten ist Vorsicht geboten, da sie Schlafattacken und zwanghafte Verhaltensweisen auslösen können. Augmentation, das Wiederauftreten von RLS-Symptomen unter der Behandlung, kann mit diesen Wirkstoffen auftreten und sollte bei Nachuntersuchungen beurteilt werden. Alpha-2-Delta-Calciumkanal-Liganden wie Gabapentin, Gabapentin enacarbil und Pregabalin sind ebenfalls wirksame Therapien für das RLS, wobei Daten eine geringere Augmentation mit Pregabalin zeigen (Allen et al. 2014).
Zur pharmakologischen Zweitlinienbehandlung bei refraktären Fällen gehören Opioide und Benzozepine, die bei älteren Erwachsenen mit Vorsicht eingesetzt werden sollten. Da ein erhöhter BMI, eine sitzende Lebensweise, Koffeinkonsum und Tabakkonsum mit RLS korreliert sind, kann moderate körperliche Bewegung und die Reduzierung von Tabak und Koffein indiziert sein (Bloom et al. 2009).
Die Mehrheit der Personen mit RLS zeigt auch periodische Gliederbewegungen im Schlaf (PLMS), die sich wiederholende, stereotype Bewegungen der großen Zehe und des Knöchels und gelegentlich des Knies und der Hüfte sind. Die Bewegungen dauern einige Sekunden und treten etwa 1-2 Mal pro Minute auf, typischerweise während des ersten Teils der Nacht. Periodische Gliedmaßenbewegungen im Schlaf nehmen mit dem Alter zu. Diese können zu einer erheblichen Schlafstörung führen. Periodic Limb Movement Disorder (PLMD) wird mit PSG diagnostiziert und ist durch 15 oder mehr Bewegungen pro Stunde Gesamtschlafzeit in Kombination mit gestörtem Schlaf oder Tagesmüdigkeit gekennzeichnet. Die Patienten können von dopaminergen Wirkstoffen profitieren, obwohl es nur wenige Belege für die Wirksamkeit gibt. Oft ist es am besten, assoziierte Schlafstörungen, einschließlich RLS und OSA, zu identifizieren und zu behandeln. PLMS treten häufig bei Personen auf, die Antidepressiva einnehmen, und eine Bewertung der Medikamenteneinnahme kann ebenfalls von Vorteil sein (Bloom et al. 2009).
Parasomnien
Parasomnien sind eine Kategorie von Schlafstörungen, die durch abnormale Erlebnisse während des Schlafs oder der Schlaf-Wach-Übergänge gekennzeichnet sind. Betroffene können anormale Bewegungen, Verhaltensweisen, Emotionen, Wahrnehmungen, Träume oder physiologische Erregung erleben. Die REM-Schlaf-Verhaltensstörung (REM Sleep Behavior Disorder, RBD) ist die häufigste Parasomnie bei älteren Erwachsenen und ist durch heftige motorische Verhaltensweisen im Zusammenhang mit der Traumwiederholung gekennzeichnet. RBD tritt auf, wenn die normale Muskelatonie während des REM-Schlafs fehlt, und das Verletzungsrisiko für Patienten und Bettnachbarn ist hoch. Sie ist mit neurologischen Erkrankungen assoziiert, am häufigsten mit der Parkinson-Krankheit, der Atrophie des multiplen Systems und der Demenz mit Lewy-Körpern. Da die idiopathische RBD anderen Symptomen neurodegenerativer Erkrankungen vorausgehen kann, ist eine Beratung des Patienten durch den Arzt unter Berücksichtigung der Informationswünsche des Patienten sowie eine sorgfältige neurologische Überwachung notwendig. RBD tritt signifikant häufiger bei Männern als bei Frauen auf und hat ein mittleres Erkrankungsalter von 60,9 Jahren (Rabadi et al. 2013). RBD wird mittels PSG mit EEG und EMG diagnostiziert, um den Verlust der Muskelatonie während des REM-Schlafs im richtigen klinischen Kontext zu erkennen und das Fehlen einer komorbiden Erkrankung, die das Fehlen der REM-Atonie auslöst, insbesondere schlafgestörte Atmung, auszuschließen.
Pseudo-RBD, die heftige Bewegungen beinhaltet, aber durch OSA induziert wird, muss ausgeschlossen werden. Die Behandlung von RBD erfolgt pharmakologisch und verhaltenstherapeutisch. Clonazepam ist wirksam, obwohl die potenziellen unerwünschten Folgen bei älteren Erwachsenen berücksichtigt werden müssen. Obwohl komplexere Verhaltensweisen und leichte bis mittelschwere Gliederbewegungen bestehen bleiben können, verbessern sich die Gewaltsymptome innerhalb der ersten Woche nach der Verabreichung, und es gibt kaum Hinweise auf Missbrauch oder Toleranz (Gagnon et al. 2006). Melatonin ist eine alternative Therapie, die in der älteren Population besser vertragen wird und in dieser Gruppe häufig als First-Line-Mittel eingesetzt wird (McGrane et al. 2015). Der Entzug von Alkohol und Barbituraten, Koffeinkonsum und bestimmte Medikamente, einschließlich TCAs, Monoaminoxidase-Hemmer und SSRIs, können RBD auslösen oder verschlimmern. Eine Änderung der Medikamenteneinnahme und eine Reduzierung des Koffeinkonsums können RBD verbessern. Patientenaufklärung und Sicherheitsmaßnahmen sind ein zentraler Bestandteil der RBD-Behandlung und umfassen Anweisungen, gefährliche Gegenstände aus der Wohnung zu entfernen, die Matratze auf den Boden zu legen, um ein Herausfallen aus dem Bett zu verhindern, und harte Oberflächen um das Bett herum abzupolstern.
Demenz und Langzeitpflege
Die Prävalenzraten für Demenz werden bei Erwachsenen ab 65 Jahren auf 5 bis 10 % geschätzt (Hugo und Ganguli 2014), und die Raten steigen exponentiell bis mindestens zum Alter von 90 Jahren (Jorm und Jolley 1998). Veränderungen der motorischen Funktion, Nebenwirkungen von Medikamenten, Depressionen, autonome Störungen, Schmerzen und andere Faktoren tragen zur Inzidenz von Schlafstörungen bei Menschen mit Demenz bei. Obwohl Kausalität und Direktionalität nicht gut verstanden sind, gibt es Hinweise darauf, dass die Behandlung von Schlaf- und zirkadianen Rhythmusstörungen einige Symptome von neurodegenerativen Störungen lindert (Mattis und Sehgal 2016). Fast 60 % der Personen mit Demenz weisen eine schlafbezogene Atmungsstörung und 50 % eine Schlaflosigkeit auf. Neunzig Prozent der Patienten, bei denen eine Lewy-Body-Demenz (LBD) oder Parkinson-Krankheit (PD) diagnostiziert wurde, haben Schlafstörungen, vor allem RBD und Schlaflosigkeit (Guarnieri et al. 2012; Dauvilliers 2007). Die schlafgestörte Atmung ist die häufigste Schlafstörung bei vaskulärer Demenz, und Patienten mit Alzheimer-Krankheit zeigen häufiger Symptome von Schlaflosigkeit und vermehrtem Napping am Tag (Zhou et al. 2012). Ein häufig beobachtetes Muster über alle Demenzerkrankungen hinweg ist die Unregelmäßige Schlaf-Wach-Rhythmus-Störung (ISWRD). ISWRD tritt auf, wenn der zirkadiane Rhythmus nicht mit dem Schlaf-Wach-Zyklus synchronisiert ist. Die Betroffenen erreichen zwar die gewünschte Gesamtzahl an Schlafstunden, aber der Schlaf tritt in fragmentierten Episoden während des Tages und der Nacht auf.
Medikamente, die bei Demenz eingenommen werden, können den Schlaf stören. Zum Beispiel können Acetylcholinesterase-Hemmer, die den kognitiven Verfall bei Alzheimer verlangsamen, nächtliche Erregung und Albträume verstärken (Dauvilliers 2007), und Medikamente gegen Parkinson können den REM-Schlaf beeinträchtigen, zu Tagesschläfrigkeit und nächtlicher Erregung führen sowie Halluzinationen und Verwirrtheit verstärken (Adler und Thorpy 2005). Es wurde gezeigt, dass Antidepressiva sowohl idiopathische als auch sekundäre Formen von RBD verstärken oder induzieren können, aber Bupropion, das einen nicht-serotonergen Wirkmechanismus hat, gilt als das Medikament der ersten Wahl für depressive Patienten mit RBD (Trotti 2010).
Individuen mit und ohne Demenz in Langzeitpflegeeinrichtungen stehen vor besonderen Herausforderungen in Bezug auf den Schlaf (Bloom et al. 2009). Umgebungsfaktoren, einschließlich erhöhtem Lärm und gemeinsamer Nutzung von Zimmern, sowie die Vielfalt des Personals, das während der Nacht mit einer Person arbeitet, können zu erheblichen Schlafstörungen beitragen. Personen in Pflegeheimen sind typischerweise tagsüber weniger Licht im Freien ausgesetzt und erleben nachts eine erhöhte Lichtstörung im Vergleich zu Personen, die in der Gemeinde leben. Darüber hinaus gibt es eine wechselseitige Beziehung zwischen Schlaf und Aktivitätsniveau bei Pflegeheimbewohnern, da Personen mit Schlafstörungen ein niedrigeres Aktivitätsniveau haben und ein niedrigeres Aktivitätsniveau wahrscheinlich die Schlafstörungen verschlimmert (Garms-Homolova et al. 2010). Aufgrund von umweltbedingten Schlafstörungen können Bewohner von Langzeitpflegeeinrichtungen den verpassten Nachtschlaf durch Schlafen während des Tages nachholen, insbesondere diejenigen, die für Nickerchen prädisponiert sind, wie z. B. Personen mit Alzheimer-Krankheit oder Personen mit einem niedrigen Aktivitätsniveau aufgrund von medizinischen Problemen. Das Nickerchen wiederum stört wahrscheinlich den nächtlichen Schlaf.
Die Beurteilung von Schlafstörungen bei Menschen mit Demenz wird durch Gedächtnisdefizite und komorbide Erkrankungen erschwert. Wie bei älteren Erwachsenen im Allgemeinen können auch andere körperliche und psychische Erkrankungen und Medikamente zu Schlafstörungen beitragen. Obwohl Depressionen mit dem Alter abnehmen (Fiske et al. 2009), leiden 8-16% der älteren Erwachsenen an Depressionen, und Schlaflosigkeitssymptome sind bei den meisten Erwachsenen mit Depressionen vorhanden (Ohayon 2002). Demenz ist ebenfalls mit Depressionen assoziiert (Newman 1999). Die Behandlung mit Antidepressiva kann bei der Behandlung von Schlaflosigkeit wirksam sein, aber die Nebenwirkungen, einschließlich Sedierung und Schwindelgefühl, sind bei älteren Erwachsenen mit Demenz besonders besorgniserregend. Die eingeschränkte Kognition, die für Demenz charakteristisch ist, kann das genaue Erinnern an die einschlägige Anamnese und die Aufzeichnung des Schlafs, die für die Beurteilung notwendig sind, beeinträchtigen. Ein Pfleger oder andere Personen, die dem Patienten nahe stehen, sind möglicherweise besser in der Lage, das Vorhandensein einer Schlafstörung zu erkennen, aber Stereotypen, dass ein gestörter Schlaf ein normaler Teil der Demenz ist, können die Identifizierung behindern. Wenn erkannt wird, dass eine Person eine Schlafstörung hat, kann die Beurteilung der Belastung der Pflegeperson hilfreich sein, um herauszufinden, wie die Unterstützung der Pflegeperson optimiert werden kann. Abhängig von der Präsentation des Patienten und den Umständen können Daten aus Schlaftagebüchern durch Verhaltensbeobachtungen von Pflegekräften oder anderen Personen, die mit der Schlafroutine des Patienten vertraut sind, ergänzt werden. Die Aktigraphie kann ebenfalls unterstützende Informationen über den Schlaf-Wach-Zyklus einer Person liefern (Ancoli-Israel et al. 2015).
Angesichts des fortschreitenden Charakters der Demenz kann die verhaltenstherapeutische Behandlung von Schlafstörungen in den früheren Stadien der Krankheit effektiver sein (Dauvilliers 2007) und mit Hilfe von Pflegekräften verbessert werden; da es jedoch nur wenige potenzielle Nachteile von verhaltenstherapeutischen Interventionen gibt, sollten diese als erste Wahl angesehen werden. Wie bei älteren Erwachsenen ohne Demenz sollte den Patienten eine tägliche Routine für Bett- und Aufwachzeiten verordnet werden. Stimuluskontrolle und Schlafkompression sollten implementiert werden. Nickerchen können geplant werden, sollten aber kurz sein und konsequent jeden Tag zur gleichen Zeit durchgeführt werden. Personen mit ISWRP sowie Personen mit anderen Schlafstörungen profitieren wahrscheinlich von Interventionen, die den zirkadianen Rhythmus stärken. Die American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline (Auger et al. 2015) rät dringend von der Verabreichung schlaffördernder Medikamente in dieser Population ab und merkt an, dass Melatonin ebenfalls vermieden werden sollte. Die Leitlinie empfiehlt eine Lichttherapie für ältere Menschen mit Demenz, die sich mit ISWRD präsentieren.
Eine helle Lichttherapie bei Menschen mit Demenz erhöht nachweislich die Schlafeffizienz und den TST (Zhou et al. 2012; Sloane et al. 2007). Die Installation von hellem Licht an Wänden und Decken kann die Adhärenz erhöhen und wird als erträglicher empfunden als das längere Sitzen vor einem herkömmlichen Lichtkasten. Es hat sich gezeigt, dass Bewohner von Pflegeheimen von der Installation einer hellen Lichttherapie profitieren, die auf eine morgendliche helle Lichtexposition, eine Stimulation von der Morgendämmerung bis zur Abenddämmerung oder eine ganztägige helle Beleuchtung abzielt (Deschenes und McCurry 2009). Obwohl eine Studie, die eine häusliche Helllichttherapie untersuchte, den Schlaf von Menschen mit Demenz nicht verbesserte, verbesserte sich der Schlaf ihrer Betreuer (Sloane et al. 2015).
OSA ist auch bei älteren Erwachsenen in Langzeitpflegeeinrichtungen häufig, und eine Behandlung sollte angeboten werden, wenn die Patienten eine Schlaffragmentierung oder Tagesschläfrigkeit als Folge davon erleben (Cooke et al. 2009). Während die PAP-Therapie in Heimen nicht systematisch untersucht wurde, wurden Vorteile bei in der Gemeinschaft lebenden Patienten mit Demenz beobachtet, und viele Patienten sind in der Lage, mit Unterstützung einer Pflegekraft eine angemessene PAP-Adhärenz zu erreichen (Ayalon et al. 2006).
Faktoren, die mit Langzeitpflegeeinrichtungen verbunden sind, können den Schlaf stören, aber diese Einrichtungen sind in der Regel auch gut ausgestattet, um Strukturen zu implementieren, die den Schlaf von Menschen mit Demenz verbessern. Das Angebot und die Ermutigung der Bewohner zu Bewegung und sozialen Interaktionen sowie die Einrichtung einer Routine für die Bewohner mit regelmäßig geplanten Mahlzeiten und Aktivitäten kann eine Reihe von Schlafmaßnahmen verbessern, einschließlich der Reduzierung von Schlaflosigkeit und der Regulierung und Verschiebung des zirkadianen Rhythmus (Deschenes und McCurry 2009). Eine Intervention, die auf eine erhöhte Lichtexposition im Freien, eine verringerte Zeit im Bett während des Tages, eine erhöhte körperliche Aktivität, eine konsistente Bettzeitroutine und Bemühungen, nächtliche Lärm- und Lichtstörungen zu reduzieren, abzielte, reduzierte die Anzahl der nächtlichen Erwachungen und erhöhte die aktive Periode des Ruhe-/Aktivitätsrhythmus (Alessi et al. 2005; Martin et al. 2007).