Risse der Rotatorenmanschette

Definition/Beschreibung

Es gibt keine exakte Definition eines massiven Rotatorenmanschettenrisses. Manchmal wird der Schweregrad durch die Anzahl der gerissenen Sehnen ausgedrückt, manchmal durch die Größe des Risses.

Lädermann et al. sprechen von einem Rotatorenmanschettenriss, wenn mindestens zwei Sehnen komplett gerissen sind. Neben der Anzahl der gerissenen Sehnen muss mindestens eine der beiden Sehnen über die Oberseite des Oberarmkopfes hinaus zurückgezogen sein.

Diese Rotatorenmanschettenrisse können weiter in 5 Kategorien eingeteilt werden (nach Collin et al.):

Klinisch relevante Anatomie

Die Schulter – oder besser der Schultergürtel – besteht aus fünf Gelenken. Drei davon werden als echte Gelenke bezeichnet. Diese drei echten Gelenke sind: das Glenohumeralgelenk, das Akromioklavikulargelenk und das Sternoklavikulargelenk. Zusammen mit dem Subacromialgelenk und dem Skapulothorakalgelenk erreicht der Schultergürtel einen großen Bewegungsumfang. Aufgrund dieses großen Bewegungsumfangs ist der Schultergürtel wenig stabil.
Die eingeschränkte passive Stabilität zeigt, dass die primäre Quelle der Gelenkstabilität eine ausgewogene Muskelkontrolle sein muss.
Die Rotatorenmanschette sorgt für diese Stabilität. Die Rotatorenmanschette besteht aus vier Muskeln: M. Subscapularis, M. Teres Minor, M. Supraspinatus und M. Infraspinatus.

Bei der Abduktion der Schulter wirken die Muskeln der Rotatorenmanschette zusammen, um den Oberarmkopf in der Gelenkpfanne zu stabilisieren, was als Konkavitätskompression bezeichnet wird.

Die Rotatorenmanschettenmuskeln tragen dazu bei, dass die Schulter zwischen 60 und 130 Grad angehoben wird. Der M. Subscapularis sorgt dafür, dass eine Innenrotation des Oberarmkopfes möglich ist. M. infraspinatus und M. teres minor sorgen primär für die äußere Humerusrotation. Alle Muskeln der Rotatorenmanschette, mit Ausnahme des M. supraspinatus, sorgen dafür, dass der Humeruskopf niedergedrückt bleibt, um den Aufwärtszug des Deltoideus bei der glenohumeralen Abduktion auszugleichen.

Epidemiologie/Etiologie

Rotatorenmanschettenrisse sind die häufigste Ursache für Schulterschmerzen und schulterbezogene Behinderungen. Die Pathogenese dieser Risse ist teilweise noch unbekannt.

Rotatorenmanschettenrisse können durch degenerative Veränderungen, repetitive Mikrotraumen, schwere traumatische Verletzungen, atraumatische Verletzungen und sekundäre Dysfunktionen verursacht werden.
Traumatische Verletzungen der Rotatorenmanschette können durch einen Sturz auf eine ausgestreckte Hand, durch eine unerwartete Kraft beim Drücken oder Ziehen oder bei einer Schulterluxation verursacht werden.
Normaler altersbedingter Muskelabbau und übermäßige repetitive Bewegungen sind Beispiele für atraumatische Ursachen.

Es gibt viele andere Ätiologien, die in die Pathogenese von Rotatorenmanschettenrissen involviert sind. Extrinsische Faktoren wie subacromiales und internes Impingement, Zugüberlastungen und repetitive Belastungen können zu einem erhöhten Risiko für Rotatorenmanschettenrisse führen.
Intrinsische Faktoren wie schlechte Vaskularität, Veränderungen der Materialeigenschaften, Matrixzusammensetzung und Alterung sind ebenfalls beteiligt.(Evidenzlevel: 3a)
Rauchen und Entzündungen der Gelenkkapsel (Frozen Shoulder) können ebenfalls zu einem erhöhten Risiko für einen Rotatorenmanschettenriss führen. Auch Schilddrüsenerkrankungen könnten eine Rolle bei der Entstehung von Rotatorenmanschettenrissen spielen. Dieser Zusammenhang muss aber noch weiter erforscht werden.

Komorbiditäten von Rotatorenmanschettenrissen sind hormonbedingte gynäkologische Erkrankungen, Autoimmunpathologien, rheumatoide Arthritis und Diabetes mellitus Typ 1.

Charakteristika / Klinische Präsentation

Die Lokalisation des Risses hat einen wichtigen Einfluss auf die möglichen Funktionseinschränkungen.

Individuen mit einem Rotatorenmanschettenriss können leiden unter:

• starken Schmerzen zum Zeitpunkt der Verletzung
• Schmerzen in der Nacht
• Schmerzen bei Überkopfaktivitäten
• positives Schmerzbogenzeichen
• Schwäche des betroffenen Muskels
• Schultersteifigkeit.

Individuen mit einem Riss des Supraspinatus können über Zärtlichkeit über dem Tuberculum majus, Schmerzen in der vorderen Schulter und Symptome, die in den Arm ausstrahlen, klagen.

Differenzialdiagnose

Rotatorenmanschettenrisse müssen von einer Rotatorenmanschetten-Tendinopathie und von einer Schleimbeutelentzündung (Bursitis subacromialis) abgegrenzt werden. Eine Arthrographie oder Ultraschalluntersuchung kann diese Unterscheidung treffen.

Zusätzliche Differentialdiagnosen, auf die man achten sollte, sind:

• Akromioklavikuläre Verletzung
• Glenoidlabrumriss: Slap-Läsion, Bankart-Läsion
• Zervikale Pathologie: Zervikale Nervenwurzelverletzung, zervikale Radikulopathie, zervikale Spondylose
• Subacromiales Impingement
• Osteoarthritis, Rheumatoide Arthritis
• Schulterinstabilität
• Einklemmung des Nervus subscapularis
• Bursitis scapulothoracica
• Adhäsive Kapsulitis
• Bicepssehnenentzündung
• Kalzifische Sehnenentzündung Schulter
• Parsonage-Turner-Syndrom, Thoracic-Outlet-Syndrom
• Glenohumeralbandrisse oder Verstauchungen

Diagnostische Verfahren

Bei der Diagnose von Rotatorenmanschettenrissen werden viele Faktoren berücksichtigt. Subjektive Anamnese einschließlich des Verletzungsmechanismus, Aktivitäten, die den Schmerz verschlimmern oder lindern, aktuelle Funktionseinschränkungen und körperliche Untersuchungsergebnisse. Zusätzlich wird die diagnostische Bildgebung verwendet, um die Diagnose zu stellen.
Die Diagnose basiert auf:
1. Anamnese:
Der Therapeut sollte auf „yellow flags“ für Schulterverletzungen achten:

• Passive Bewältigungstendenzen
• Depressionen
• Angstvermeidungsüberzeugungen
• Schmerzsyndrome
• Gleichzeitige psychische Erkrankungen
• Arbeiterkompensation
• Fehlende Unterstützung durch Familie/Gemeinschaft

2. Klinische Untersuchung (siehe 9. Untersuchung): aktiver und passiver Bewegungsumfang, Krafttests und Rotatorenmanschettentest
3. Röntgen (zum Ausschluss von Sklerose und Osteophytenbildung am Akromion)
4. MRT und Ultraschall
5. IMPT (isokinetischer Muskelleistungstest): zur Abschätzung des Funktionszustandes der Rotatorenmanschettenmuskulatur

Outcome-Maßnahmen

Die folgende Liste enthält häufig verwendete Schulter-Outcome-Maßnahmen und ist keineswegs vollständig. Ihr eigenes klinisches Urteilsvermögen wird notwendig sein, um die nützlichste Maßnahme in Ihrer klinischen Umgebung zu bestimmen.

• Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)

• Penn Shoulder Score (PSS)

Der PSS wird zur Messung des Outcomes von Patienten mit verschiedenen Schultererkrankungen verwendet. Es ist ein 100-Punkte-Fragebogen, der aus 3 Subskalen besteht: Schmerz, Funktion und Zufriedenheit.

• Global Rating of Change Scale (GRCS)

Dieser Test bewertet die Veränderungen der Symptome, in diesem Fall der Schulter. Er vergleicht die Symptome mit denen von vor 12 Monaten. Es gibt 15 mögliche Punktzahlen, die von -7 (die schlechteste) bis +7 (die beste) reichen.

• Constant-Murley Score (CMS)

• Rotator Cuff Quality of Life Score (RC-QOL)

Der RC-QOL ist ein krankheitsspezifisches Ergebnismaß, das die Auswirkungen von Rotatorenmanschetten-Erkrankungen auf die allgemeine Lebensqualität bewertet. Es ist ein Fragebogen mit 34 Items, die in 5 Domänen unterteilt sind.
Diese 5 Domänen sind:

• Symptome und körperliche Beschwerden
• Arbeitsbezogene Anliegen
• Sport und Freizeit
• Lebensstilangelegenheiten
• Soziale und emotionale Anliegen.

• Functional Shoulder Elevation Test (FSET)

• ‚Shoulder Pain and Disability Index‘ (SP’ADI)‘

Der SPADI wurde entwickelt, um Schmerzen und Behinderungen im Zusammenhang mit Schulterpathologie bei Patienten mit Schulterschmerzen muskuloskeletalen, neurogenen oder unbestimmten Ursprungs zu messen. Es gibt 2 Domänen, Schmerz und Behinderung, mit 13 Items. Der Schmerz enthält 5 Items und die Aktivitäten enthalten 8 Items. Jedes Item wird auf einer visuellen Analogskala bewertet, die von 0 (kein Schmerz/keine Schwierigkeit) bis 10 (der schlimmste vorstellbare Schmerz/so schwierig, dass Hilfe benötigt wird) reicht.

• American Shoulder and Elbow Surgeons score (ASES)

Der ASES wird zur Messung von Schulterschmerzen und Funktionseinschränkungen bei Patienten mit muskuloskelettalen Beschwerden eingesetzt. Der Schmerz wird mit einer visuellen Analogskala gemessen.

• UCLA Shoulder Score

Der Selbstberichtsteil der Messung besteht aus 2 Single-Item-Subskalen (Schmerz und Funktion). Es handelt sich dabei um Likert-Skalen, die mit Werten von 1 bis 10 bewertet werden: ein höherer Wert zeigt einen geringeren Schmerz und eine größere Funktion an.

• Simple Shoulder Test (SST)

Der SST ist eine Funktionsskala mit 12 Items, die verwendet wird, um die Verbesserung der Schulterfunktion nach Behandlungseingriffen zu beurteilen und um die Fähigkeit des Patienten zu überprüfen, 12 Aktivitäten des täglichen Lebens zu tolerieren oder durchzuführen. Die Scores reichen von 0 bis 100 und werden als Prozentsatz der beantworteten Items angegeben.

Untersuchung

Die Diagnose eines Rotatorenmanschettenrisses kann durch eine sorgfältige Anamnese und eine strukturierte körperliche Untersuchung gestellt werden. Die körperliche Untersuchung sollte die Inspektion und Palpation, die Prüfung des Bewegungsumfangs, die Kraftprüfung und spezielle Tests umfassen.

Aktive und passive Bewegungsabläufe, die der Arzt testen muss, sind: Vorwärtsflexion, Abduktion und Innen-/Außenrotation bei 0° und 90°. Rotatorenmanschettenrisse führen zum Verlust des aktiven Bewegungsumfangs, der passive Bewegungsumfang bleibt oft erhalten.

Die Kraft kann mit einem tragbaren Handdynamometer getestet werden. Jede Bewegung wird überwiegend von einem bestimmten Muskel ausgeübt. Wir testen die Kraft der Außenrotation für den M. infraspinatus, die Abduktion für den M. supraspinatus und die Innenrotation für den M. subscapularis. Rotatorenmanschettenrisse gehen oft mit einer Schulterschwäche einher. Der Untersucher muss die Messung der Muskelleistung außer Acht lassen, wenn festgestellt wird, dass der Patient in angemessener Weise eine andere Muskulatur zur Bewältigung der Aufgabe einsetzt.

Es sind viele spezielle Tests zur Untersuchung der Rotatorenmanschette beschrieben. Ein paar werden hier vorgestellt. Ein positiver Test impliziert, dass die entsprechende Sehne gerissen ist. Ein Test ist positiv, wenn eine Position nicht ausgeführt oder gehalten werden kann.

Tests für Subscapularis:
–

• Abhebetest und passiver Abhebetest
• Bauchpresse
• Bauchabhebungszeichen
• Bear Hug Test

Tests für Supraspinatus und Infraspinatus:

• Außenrotationsverzögerungszeichen: 0° und 90°
• Jobe-Test
• Fallarmtest
• Neer-Test

Test für Teres minor:

• Hornblower-Zeichen

Um die Fähigkeit zu verbessern, Rotatorenmanschettenrisse in voller Dicke zu erkennen, wurde ein Test-Item-Cluster entwickelt. Ein Cluster verbessert die Post-Test-Wahrscheinlichkeit für die klinische Diagnose eines Full-Thickness-Risses .

Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung sollten in den klinischen Kontext mit der Vorstellung des Patienten und den Befunden aus den Bildern gestellt werden.

Klinische Prädiktionsregel für Rotatorenmanschetten-Vollruptur

1. Schmerzhaftes Bogenzeichen
2. Fallendes-Arm-Zeichen
3. Manueller Infraspinatus-Muskeltest

Spezifische Details zur Regel finden Sie im Testpunkt Cluster – Rotatorenmanschetten-Vollruptur.

Medizinisches Management

Es gibt drei Arten von chirurgischen Behandlungen zur Reparatur von Rotatorenmanschettenrissen.

• Offene Reparatur

Ein traditioneller offener chirurgischer Schnitt ist oft für große oder komplexe Risse erforderlich.

• Arthroskopische Reparatur

Ein optisches Endoskop und kleine Instrumente werden durch kleine Einstichwunden statt durch einen größeren Schnitt eingeführt. Die Operation kann unter Sichtkontrolle über ein Videodisplay durchgeführt werden.

• Mini-Open Repair

Neue Techniken und Instrumente erlauben es dem Chirurgen, eine komplette Wiederherstellung der Rotatorenmanschette durch einen kleinen Schnitt von meist 4 bis 6 cm durchzuführen.

Die operative Behandlung erfolgt meist arthroskopisch, was weniger invasiv ist als die offene/mini-offene Operation und nur wenige kleine Narben hinterlässt. Die Rehabilitation kann schneller beginnen und der Patient hat während der Genesung weniger Schmerzen.

Physikalisches Therapiemanagement

Bei den meisten Verletzungen der Rotatorenmanschette ist ein konservatives Management angebracht. Zusätzlich zur physikalischen Therapie kann die nicht-chirurgische Behandlung nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente und Steroidinjektionen, Zeit, lokale Ruhe, Anwendung von Kälte oder Wärme und Massage umfassen. Der umsichtige Einsatz von nicht mehr als drei bis vier Injektionen von Steroiden in den subacromialen Raum oder um die Bizepssehne herum kann in der frühen Phase hilfreich sein.

Bei der Untersuchung und Rehabilitation ist es wichtig, die einzelnen Muskeln der Rotatorenmanschette so weit wie möglich zu isolieren. Denn die Rotatorenmanschettenmuskeln können einzeln ermüden, verletzt werden oder verkümmern. Physiotherapie hat einen positiven Effekt, wenn sie Teil eines Behandlungsprogramms ist. (Evidenzlevel: 2A)

• Ziele, die mit physikalischer Therapie erreicht werden sollen: (Evidenzlevel: 3B)

– Reduktion von Schmerzen und Muskelverspannungen im Skapula- und Nackenbereich, um die Beweglichkeit des Schulterblatts zu fördern. Dies, um die korrekte Position des Glenoids zu gewährleisten. Die angesprochenen Muskeln sind der M. pectoralis minor, der obere Trapezius und der M. levator scapulae.
– Verbesserung der falschen Oberarmkopfposition, um die skapulo-humerale Beweglichkeit wiederherzustellen.
– Kräftigung der Muskeln, die die Schulter stabilisieren und bewegen, des oberen Anteils des M. serratus anterior und der intakten Rotatorenmanschettenmuskulatur.
– Wiedererlangung der Propriozeption und des Bewegungsautomatismus durch neuromotorische Rehabilitation

Beide, die nichtoperative Rehabilitation und die postoperative Rehabilitation der Rotatorenmanschette, beinhalten die folgenden Prinzipien.

• Reduktion der Überbelastung und Ganzarmrehabilitation

– Es sollten keine kompensatorischen Aktionen in der oberen Extremität erfolgen.
– Es ist ratsam, den Ellenbogen, den Unterarm und das Handgelenk schnell zu benutzen, um sie zu stärken. Besonders bei langer Ruhigstellung.
– Eine Mobilisierung des Skapulothorakalgelenks und eine submaximale Kräftigung der Skapulastabilisatoren sind angezeigt. Das verletzte Gewebe sollte nicht unangemessen beansprucht oder belastet werden.
Eine Technik, die früh in der Rehabilitationsphase eingesetzt wird, ist die skapuläre Protraktions- und Retraktionswiderstandsübung. Sie beinhaltet eine seitlich liegende Position und eine spezifische Handplatzierung, um der skapulären Protraktion und Retraktion zu widerstehen, ohne das Glenohumeralgelenk zu belasten. Diese Übung beginnt mit einem geringen Widerstand. Das Glenohumeralgelenk muss sich während der Skapularbewegung in leichter Abduktion und Vorwärtsflexion befinden.

• Wiederherstellung der normalen Gelenkarthrokinematik

– Posteriore kapsuläre Mobilisation und Dehntechniken sind oft indiziert und werden angewendet, um das ROM der Innenrotation zu verbessern.

• Förderung des muskulären Kraftgleichgewichts und der lokalen muskulären Ausdauer

BEISPIELE DER OPEN CHAIN EXERCISES (Buch:Physiotherapie der Schulter, Robert A. )

• Seitliche Außenrotation

Liegen Sie auf der unbeteiligten Seite, mit einem kleinen Kissen zwischen beteiligtem Arm und Körper. Halten Sie den Ellbogen des betroffenen Arms gebeugt und zur Seite fixiert, heben Sie den Arm in die Außenrotation. Langsam in die Ausgangsposition absenken und wiederholen.

• Schulterdehnung

Liegen Sie in Bauchlage auf einem Tisch. Der beteiligte Arm hängt gerade zum Boden. Heben Sie den Arm mit nach außen gerichtetem Daumen gerade nach hinten in Richtung Hüfte. Senken Sie den Arm langsam ab und wiederholen Sie die Übung.

• Horizontale Abduktion in Bauchlage

Liegen Sie in Bauchlage auf einem Tisch. Der beteiligte Arm hängt gerade zum Boden. Heben Sie den Arm mit nach außen gerichtetem Daumen zur Seite, parallel zum Boden. Senken Sie den Arm langsam ab und wiederholen Sie die Übung.

• 90/90 Außenrotation

Liegen Sie in Bauchlage auf einem Tisch. Die Schulter ist auf 90° abduziert und der Arm wird auf dem Tisch abgestützt. Der Ellenbogen ist bei 90° gebeugt. Halten Sie die Schulter und den Ellenbogen fixiert und drehen Sie den Arm in Außenrotation. Senken Sie langsam in die Ausgangsposition ab und wiederholen Sie die Übung.

BEISPIEL GESCHLOSSENE KETTE-ÜBUNG

• Der Therapeut wendet rhythmische Stabilisierungs- oder Perturbationsbelastungen an, wobei sich die Schulter des Patienten in der Skapularebene befindet und um 90° angehoben ist.

Die späten Stadien der Rehabilitation einer Rotatorenmanschettenverletzung umfassen progressive Widerstandskräftigung, Propriozeptionstraining und sportspezifische Übungen. Schub- und Nicht-Schub-Manipulation (TSTM) der Hals-Thorax-Wirbelsäule und/oder der Rippen kann zu einer signifikanten Verbesserung von Schmerz und Behinderung bei Patienten mit einer primären Beschwerde von Schulterschmerzen führen. Die Anwendung der TSTM bei Schulterpatienten kann als Verhältnis der Wiederherstellung der Beweglichkeit zwischen benachbarten Wirbeln beschrieben werden. Dies kann als reflexogener Mechanismus erkannt werden.

Die TSTM kann nicht nur zur Verbesserung der Schulterbeweglichkeit, sondern auch der gesamten funktionellen Leistungsfähigkeit eingesetzt werden.

Schlüsselforschung

Keine randomisierten Kontrollstudien haben ein optimales konservatives Management von Rotatorenmanschettenrissen gefunden. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Behandlung anderer Regionen als der Schulter Schmerzen und Behinderungen reduziert.

Ressourcen

Rotatorenmanschettenrisse und Rehabilitation, Richard Hawkins, M.D.:

Rotatorenmanschettenriss und Rehabilitation, Dr. Sean Simmonds:

Rotatorenmanschettenriss: Diagnose & Behandlung

American Academy of Orthopaedic Surgeons: Rotatorenmanschettenrisse

Klinisches Fazit

Physikalische Therapie hat einen positiven Effekt bei der Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen, wenn sie Teil eines Behandlungsprogramms ist. Ziele der nichtoperativen und postoperativen Rehabilitation sind die Reduktion von Schmerzen und Muskelverspannungen, die Verbesserung der falschen Oberarmkopfposition, die Kräftigung der stabilisierenden Muskulatur und die Wiedererlangung von Propriozeption und Bewegungsautomatismus. Die physikalische Therapie besteht aus passiver und aktiver Mobilisation und Kräftigungsübungen (offene und geschlossene Kette). Die späten Stadien der Rehabilitation einer Rotatorenmanschettenverletzung umfassen progressive resistive Kräftigung, Propriozeptionstraining und sportartspezifische Übungen.

Konservatives Management eines großen Rotatorenmanschettenrisses zur Steigerung der funktionellen Fähigkeiten: Ein Fallbericht

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