Risikoabschätzung
Es wurden verschiedene Instrumente entwickelt, um das 10-Jahres-Risiko eines Patienten für ein ASCVD-Ereignis zu bestimmen. Diese Rechner sollten verwendet werden, um eine angemessene Behandlung festzulegen.
Die Richtlinien des American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) empfehlen, die Pooled Cohort Equations in die klinische Praxis einzubeziehen. Dieser Rechner ist alters- und geschlechtsspezifisch und hilft bei der Vorhersage des 10-Jahres- und Lebenszeitrisikos für schwere ASCVD bei Patienten mit oder ohne DM. Der Risikoprozentsatz hilft, die Notwendigkeit und Intensität der Behandlung zu bestimmen. Die Behandlung konzentriert sich dann auf die Reduzierung des Risikos und nicht auf die Behandlung des Cholesterinspiegels.
Die Richtlinien der American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) und des American College of Endocrinology (ACE) empfehlen die Verwendung von mindestens einem der folgenden vier Risikokalkulatoren für das Dyslipidämie-Screening:
- Der Framingham Risk Score (Adult Treatment Panel III ) ist ein Algorithmus zur Vorhersage des Risikos speziell für die koronare Herzkrankheit (KHK), insbesondere in einer weißen Bevölkerung und ist tendenziell genauer für Frauen.
- Die Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) ist eine Studie zu Risikofaktoren, die das Fortschreiten zu klinisch offener CVD oder das Fortschreiten subklinischer Erkrankungen vorhersagt; sie ist eher für Patienten im Alter von 45-85 Jahren und für ausgewählte rassische/ethnische Gruppen geeignet.
- Der Reynolds Risk Score ist ein Risikokalkulator, der neben anderen Faktoren auch hsCRP-Ergebnisse und die Familienanamnese für vorzeitige ASCVD berücksichtigt.
- Das Risikomodell der United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) berechnet das ASCVD-Risiko speziell bei Personen mit Typ-2-DM.
Laboruntersuchungen
Traditionelle Risikomarker
Traditionelle Risikomarker werden oft mit einem Lipid-Panel bestimmt. Nüchternmessungen von Gesamtcholesterin, LDL-C, HDL-C und Triglyceriden liefern die präziseste Lipidbestimmung. Nüchternmessungen können verwendet werden, wenn Nüchtern nicht praktikabel ist.
Gesamtcholesterin
Ein Gesamtcholesterintest liefert eine Messung für die Gesamtmenge an Cholesterin im Blut, egal ob es sich um LDL-C, HDL-C oder Triglyceride handelt.
Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin
Ein LDL-C-Wert kann durch eine Gleichung mit anderen Lipidmessungen abgeleitet werden, aber eine LDL-C-Messung sollte direkt bei Patienten mit DM, bekannter Gefäßerkrankung oder einem Nüchterntriglyceridspiegel >250 mg/dL durchgeführt werden.
High-Density-Lipoprotein-Cholesterin
HDL-C-Messungen sollten Teil von Dyslipidämie-Screening-Tests sein. Nicht-HDL-C-Messungen können durch Subtraktion von HDL-C vom Gesamtcholesterin abgeleitet werden. Ein Nicht-HDL-C-Wert ist hilfreich bei der Risikobestimmung bei Patienten mit DM, etablierter ASCVD oder erhöhten Triglyceriden; er kann auch Informationen über die gesamte atherogene Lipoproteinbelastung eines Patienten liefern.
Triglyceride
Triglycerid-Tests können helfen, Patienten mit Insulinresistenz-Syndrom oder solche mit erhöhtem Risiko für ASCVD zu identifizieren; sie sollten in die Routineuntersuchung einbezogen werden.
Nicht-traditionelle Risikomarker
Apolipoproteine
Bei Risikopersonen kann die Bewertung der Apolipoproteine, nämlich apoB und das apoB/apoA1-Verhältnis, hilfreich sein, um das Restrisiko abzuschätzen und die Entscheidungsfindung zu unterstützen. Beide Messungen werden empfohlen, um die Risikovorhersage zu verbessern; die Nützlichkeit von apoB bei der Beurteilung des Risikos für ein erstes ASCVD-Ereignis ist jedoch unsicher. ApoB-Messungen, die die LDL-Partikelkonzentration und andere atherogene Lipoproteinwerte widerspiegeln, können für die Bestimmung des Therapieerfolgs nützlich sein. Die Evidenz ist nicht ausreichend, um zu schlussfolgern, dass der apoA1-Marker die Risikovorhersage für kardiovaskuläre Ereignisse in Risikopopulationen verbessert.
Hochsensitives C-reaktives Protein
Eine hsCRP-Messung kann helfen, das Risiko bei Personen mit einer grenzwertigen Risikoeinschätzung oder mit mittlerem oder hohem Risiko und einem LDL-C-Wert von <130 mg/dL zu stratifizieren. Die U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) hat festgestellt, dass es keine ausreichende Evidenz gibt, um eine hsCRP-Messung als Teil der Risikobewertung für ASCVD bei asymptomatischen Erwachsenen zu empfehlen oder davon abzuraten. Ein hsCRP-Test sollte nicht bei Patienten mit aktueller akuter Erkrankung durchgeführt werden.
Lipoprotein(a)
Obwohl es keine Rechtfertigung für ein Screening der allgemeinen Bevölkerung auf die Lipoprotein(a)-Konzentration gibt, kann ein Lp(a)-Test bei Patienten mit einer Familienanamnese für frühe ASCVD oder zur Verfeinerung der Bewertung von Patienten mit moderatem Risiko in Betracht gezogen werden; hohe Konzentrationen können eine aggressivere Kontrolle anderer Lipoprotein-Faktoren unterstützen.
Lipoproteinpartikelzahl
Die Bestimmung der Lipoproteinpartikelzahl (z. B. mit dem LipoFit-Test) kann bei Hochrisikopatienten, wie z. B. bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, geeignet sein, um die Therapie zu steuern und zu verfeinern; sie wird nicht für die routinemäßige Beurteilung des CVD-Risikos bei den meisten Personen empfohlen.
Lipoprotein-assoziierte Phospholipase A2
Lipoprotein-assoziierte Phospholipase A2 (Lp-PLA2) ist ein spezifischer Indikator für vaskuläre Entzündungen, unabhängig von Adipositas. Die Messung kann zusätzliche Informationen für die Risikostratifizierung liefern und ist besonders bei Vorliegen von hsCRP-Erhöhungen nützlich. Studien haben gezeigt, dass Lp-PLA2 eine größere Spezifität aufweist als hsCRP. Personen mit erhöhtem Lp-PLA2 und hsCRP haben ein erhebliches Risiko, selbst bei niedrigem oder moderat erhöhtem LDL-C.
Genotypisierung
Das Apolipoprotein E (APOE)-Gen wird mit der Modulation des Plasmalipidprofils in Verbindung gebracht. Eine APOE-Genotypisierung kann die Diagnose einer vorzeitigen koronaren Herzkrankheit unterstützen; sie kann auch zum Screening von Personen mit einer Familienanamnese von Typ-III-Hyperlipoproteinämie verwendet werden. Es sollte nur zur Abschätzung des CVD-Risikos verwendet werden und hat eine variable Aussagekraft bei der Vorhersage.
Eine Untersuchung auf Varianten in den LDLR-, APOB-, PCSK9- oder LDLRAP1-Genen kann bei Personen mit familiärer Hypercholesterinämie sinnvoll sein, um die genetische Ursache zu identifizieren. Weitere Informationen finden Sie im Fact Sheet zum Test auf familiäre Hypercholesterinämie.
Screening
Die AACE/ACE hat folgende Screening-Empfehlungen herausgegeben:
- Individuen mit einer Familienanamnese von vorzeitiger ASCVD oder hohen Cholesterinwerten sollten auf familiäre Hypercholesterinämie untersucht werden.
- Kinder mit einem Risiko für familiäre Hypercholesterinämie sollten mit 3 Jahren, zwischen 9 und 11 Jahren und mit 18 Jahren auf Dyslipidämie untersucht werden.
- Jugendliche über 16 Jahre, die ASCVD-Risikofaktoren haben, übergewichtig oder fettleibig sind oder andere Symptome einer Insulinresistenz aufweisen, sollten alle 5 Jahre oder häufiger auf Dyslipidämie untersucht werden.
- Erwachsene mit Typ 1 oder Typ 2 DM sollten jährlich auf Dyslipidämie untersucht werden.
- Männer im Alter von 20-45 Jahren oder Frauen im Alter von 20-55 Jahren ohne ASCVD-Risikofaktoren sollten alle 5 Jahre auf Dyslipidämie untersucht werden.
- Männer im Alter von 45-65 Jahren und Frauen im Alter von 55-65 Jahren ohne ASCVD-Risikofaktoren sollten mindestens alle 1-2 Jahre auf Dyslipidämie untersucht werden.
- Erwachsene über 65 Jahre mit einem oder keinem Risikofaktor sollten jährlich auf Dyslipidämie untersucht werden; bei Erwachsenen mit zwei oder mehr ASCVD-Risikofaktoren sollte eine Lipidbestimmung durchgeführt werden.
Die USPSTF fand keine ausreichende Evidenz, um ein Screening auf Dyslipidämie bei Erwachsenen im Alter von 20-39 Jahren oder bei Kindern und Jugendlichen zu empfehlen oder davon abzuraten; Kliniker sollten ihr Urteilsvermögen einsetzen.
Nicht-traditionelle Marker werden nicht für das Routine-Screening oder die Risikoabschätzung bei asymptomatischen Erwachsenen empfohlen, und die routinemäßige Untersuchung von Kindern auf nicht-traditionelle Risikofaktoren/Biomarker wird ebenfalls nicht empfohlen, da es an überzeugenden Daten mangelt. Die American Society for Clinical Pathology (ASCP) empfiehlt, keine erweiterten Lipid-Panels (z. B. Partikelgrößenbestimmung, Kernspinresonanz) als Screening-Tests für CVD zu bestellen.
Zusätzlich sollten Patienten, die eine Statintherapie erhalten, gemäß den aktuellen DM-Richtlinien auf neu auftretende DM untersucht werden.
Monitoring
Lipid-Tests werden empfohlen, um die Medikamenten- und Lebensstil-Adhärenz zu beurteilen. Ein Baseline-Nüchtern-Lipid-Panel sollte 1-3 Monate nach Statineinführung wiederholt werden, danach sollte die Überwachung mit einem Lipid-Panel alle 3-12 Monate durchgeführt werden. Die ACC/AHA-Leitlinie verzichtet auf feste Ziele für LDL und HDL und befürwortet stattdessen eine prozentuale Senkung des LDL-C von 30-49 % für eine Therapie mit mittlerer Intensität und >50 % für eine Therapie mit hoher Intensität. Die AACE/ACE-Leitlinien empfehlen die Behandlung zur Erreichung von Lipidzielen basierend auf der Risikokategorie. Die LDL-C-Ziele für bestimmte Populationen sind wie folgt :
- Patienten mit niedrigem Risiko: <130 mg/dL
- Hoch-Risiko-Patienten: <100 mg/dL
- Sehr risikoreiche Patienten: <70 mg/dL
- Extrem-Risiko-Patienten: <55 mg/dL