Rezidivierende Krampfadern des Beckens und der unteren Extremitäten

Fallvorstellung

Eine 38-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von beidseitigen Krampfadern seit 10 Jahren und beidseitiger Ablation der Vena saphena magna stellt sich mit beidseitigem Schweregefühl, Müdigkeit und Pochen im rechten Bein vor, das stärker ausgeprägt ist als im linken (CEAP C2; Venous Clinical Severity Score, 6). Die Symptome verschlimmern sich bei längerem Sitzen und Stehen und bessern sich bei Hochlagerung der Beine und Tragen von abgestuften Kompressionsstrümpfen. Sie beschreibt Ausbeulungen in der rechten Leiste und an den Schamlippen. Sie hat eine Vorgeschichte von drei früheren Schwangerschaften, und die Vulva-Venen wurden mit jeder Schwangerschaft schlimmer und wurden nach der Entbindung kleiner. Sie fühlen sich voll an und pochen während der Menstruation und für einige Stunden nach der Geburt.

Auf weitere Befragung beschreibt sie ein Ziehen und Dehnen in ihrem Becken bei längerem Stehen. Sie verneint jegliche persönliche oder familiäre Vorgeschichte von oberflächlichen oder tiefen Venenthrombosen, hyperkoagulierbaren Störungen, Lungenembolien, venösen Ulzerationen oder Varizenblutungen. Abbildung 1 zeigt Bilder von rezidivierenden bilateralen Varizen.

Die während des Praxisbesuchs durchgeführte Ultrasonographie zeigt Varizen im Beckenbereich in der Leiste, die sich auf die vorderen und hinteren Oberschenkel ausdehnen. Es werden Vulvavarizen mit einem Durchmesser von 5 bis 6 mm festgestellt.

Welche zusätzlichen bildgebenden Verfahren würden Sie gegebenenfalls zur Beurteilung des Beckenvenensystems durchführen?

Dr. Angle: Die MRT ist meine bevorzugte Untersuchung bei Frauen mit Beckenvenenerkrankungen. Die Differentialdiagnose ist breit gefächert und es können Nachkontrastaufnahmen mit mehrphasiger Gefäßdarstellung durchgeführt werden, die den Ursprung der erweiterten Venen besser definieren. Ein CT ist sehr nützlich, aber viele dieser Frauen sind jüngere Patientinnen und jede Möglichkeit, eine Strahlenbelastung zu vermeiden, ist hilfreich.

Dr. Gibson: Wenn die Patientin keine klinisch bedeutsamen Becken- oder Abdomensymptome hat, mache ich oft keine weitere Bildgebung. Nach der Duplex-Ultraschalluntersuchung und der körperlichen Untersuchung bei dieser Patientin ist es wahrscheinlich, dass ein venöser Reflux im Becken die Vulva- und Beinvarizen verursacht. Wenn keine Intervention im Beckenbereich in Betracht gezogen wird, wäre eine weitere Bildgebung nur von akademischem Interesse, da sie die Behandlung der Patientin nicht ändern würde. Bei Patientinnen mit Krampfadern der Vulva und der Beine, die durch das Becken verursacht werden, ist meine primäre Behandlungsmethode die Behandlung von unten nach oben, am häufigsten mit ultraschallgesteuerter Schaumsklerotherapie. Die Behandlung von Beckenvenen mit einem Top-Down-Ansatz (Coil-Embolisation und Sklerotherapie) behalte ich Patienten mit signifikanten Beckensymptomen vor oder solchen, bei denen der Bottom-Up-Ansatz versagt hat oder bei Patienten mit einem frühen Rezidiv. Es ist wichtig, sich auf die Symptome des Patienten und nicht auf die Befunde in der Bildgebung zu konzentrieren. Dadurch wird vermieden, dass der Patient überbehandelt wird, was unnötige Kosten und potenzielle Komplikationen verursacht.

Wenn die Patientin hingegen pelvine oder abdominale Symptome hat, die schwerwiegend genug sind, dass sie eine pelvine Intervention in Betracht ziehen würde, ist mein primärer nächster Schritt in Bezug auf die Bildgebung ein transabdominaler Ultraschall. Obwohl nicht alle Praxen über Gefäßtechniker mit Fachkenntnissen auf diesem Gebiet verfügen, kann entsprechend geschultes Personal in der Regel sehr genaue Untersuchungen durchführen, die venösen Reflux, Kompression und Flussmuster aufzeigen können. Unser Labor verwendet eine Technik, wie sie von Labropoulos et al.1 beschrieben wurde. Wenn die Symptome der Patientin atypisch sind oder wenn ich mir Sorgen über das Potenzial für andere pathologische Zustände mache, die Beckenschmerzen verursachen könnten (z. B. Endometriose, Uterusmyome), dann führe ich eine Querschnittsbildgebung durch, entweder eine CT-Venographie (CTV) oder eine MR-Venographie (MRV). In meiner Praxis sind die Kathetervenographie und der intravaskuläre Ultraschall (IVUS) der Goldstandard für die Diagnostik von Beckenvenenerkrankungen (Reflux und Obstruktion); aufgrund des invasiven Charakters und der Kosten dieses Ansatzes führe ich dies jedoch typischerweise auf einer Intent-to-Treat-Basis durch.

Dr. Kolluri und Jolly: Unsere bildgebende Methode der Wahl wäre die MRV, wenn es keine Kontraindikationen gibt. Ansonsten würden wir eine CTV machen. Wenn sich der nichtinvasive Ansatz jedoch als nicht diagnostisch oder unsicher erweist, würden wir direkt mit einer invasiven Venographie und IVUS fortfahren.

FALL WEITERGEFÜHRT

Die MRT zeigt eine Einbuchtung der linken Vena iliaca communis durch die darüber liegende rechte Vena iliaca, eine Dilatation der Ovarialvene und Beckenvarizen (Abbildung 2).

Würden Sie sich für eine Behandlung des Beckenvenensystems entscheiden?

Dr. Kolluri und Dr. Jolly: Wenn die primären Beschwerden der Patientin pelviner Natur sind, würden wir empfehlen, die pelvine Pathologie zu behandeln, und wenn die primären Beschwerden mit den unteren Extremitäten zusammenhängen, würden wir einen Bottom-up-Ansatz wählen. Wenn beides der Fall ist, wie bei dieser Patientin, würden wir ein stufenweises Vorgehen mit einer anfänglichen Beckenvenenbehandlung empfehlen, gefolgt von einer Krampfaderbehandlung der unteren Extremitäten.

Dr. Angle: Die Behandlung klinisch signifikanter Erkrankungen der großen Gefäße ist wichtig, um ein Wiederauftreten von Beckenvenenkrampfadern zu verhindern. Wir haben festgestellt, dass iliakale Venenstents eine ziemlich dauerhafte Behandlung der Kompression der gemeinsamen iliakalen Venen sind. Allerdings präsentiert sich die Gonadenveneninsuffizienz oft mit einer zufälligen leichten Kompression der linken Vena iliaca communis oder der linken Nierenvene. Was wir oft nicht wissen, ist die Bedeutung der Venenkompression, die im MRT zu sehen ist.

Dr. Gibson: Meine Entscheidung, wie ich an die Patientin herantrete, basiert ausschließlich auf ihren Symptomen und darauf, was sie am meisten stört. Wenn ihre Symptome hauptsächlich in den Beinen und der Vulva auftreten, beginne ich mit einem Bottom-up-Ansatz, normalerweise mit einer ultraschallgesteuerten Schaumsklerotherapie. Da ich das Volumen des Schaumsklerosierungsmittels, das ich in einer einzigen Sitzung verwende, auf etwa 10 bis 15 ml begrenze, würde die ausgedehnte Natur der Krampfadern in diesem Fall normalerweise bedeuten, dass mehrere Behandlungssitzungen in der Praxis notwendig wären. Wenn die Hauptbeschwerde der Patientin ihre Beckensymptome wären, würde ich mit der Behandlung der Beckenvenen mit Coil-Embolisation der Ovarialvenen und interner iliakaler Varizen-Sklerotherapie beginnen. Meiner Erfahrung nach verringert die Behandlung der Beckenvenen manchmal die Größe der Krampfadern in der Vulva und in den Beinen; in den meisten Fällen ist jedoch noch eine Behandlung der Beine und der Vulva erforderlich. Es ist wichtig, sich Zeit für den Patienten zu nehmen, eine sorgfältige Anamnese der Symptome zu erheben und sicherzustellen, dass die Ziele des Patienten angegangen werden und nicht nur die Anomalien, die auf der Bildgebung zu sehen sind, behandelt werden. Bei Patienten mit Symptomen sowohl in den Beinen als auch im Becken ist es auch wichtig, ihre Erwartungen angemessen zu steuern und sie darüber zu informieren, dass mehrere Behandlungsmodalitäten und Behandlungssitzungen notwendig sein können.

Wie würden Sie die Bedeutung der Kompression der Beckenvenen beurteilen?

Dr. Gibson: Wenn Patientinnen Befunde aufweisen, die entweder auf eine Kompression der Beckenvenen oder auf einen venösen Reflux im Becken hinweisen, untersuche ich typischerweise beides zum Zeitpunkt der Embolisation der Eierstockvenen. Vor der Ovarialvenenembolisation wird eine selektive Venographie der gemeinsamen, äußeren und inneren Beckenvenen mit Ballonverschlussvenographie der inneren Beckenvenen und der linken Nierenvene und beider Ovarialvenen durchgeführt. Bei Verdacht auf Iliakal- und/oder Nierenvenenkompression führe ich zusätzlich einen IVUS durch. In meiner Praxis verwende ich die Querschnittsverkleinerung mit IVUS, um den Grad der Iliakalvenenkompression zu bestimmen. Da Patienten mit pelvinen Refluxen oft dünn sind, ist bei ihnen häufig sowohl eine Kompression der Vena iliaca als auch der Vena renalis in der Bildgebung zu erkennen, ebenso wie ein Reflux. Es kann schwierig sein, anhand der Bildgebung allein zu bestimmen, welche der beiden Venen für die Symptome des Patienten verantwortlich ist. Wenn die Patientin eine einseitige Beinschwellung hat und nulliparous ist, ist es wahrscheinlicher, dass ich primär die Iliakalvenenkompression behandle. Wenn die Patientin mehrjährig ist, kein Beinödem hat und erweiterte refluxierende Gonadalvenen hat, embolisiere ich eher die Gonadal- und die inneren Iliakalvenen. Bei dieser Patientin ist es wahrscheinlich, dass die Kompression der linken Iliakalvene im MRT ein Zufallsbefund ist, da sie auf der Seite auftritt, auf der sie weniger symptomatisch ist, und sie hat keine Symptome von Ödemen oder venöser Claudicatio.

Dr. Angle: Ich beurteile die Iliakalvenenkompression mit selektiver Venographie über einen Jugularvenenzugang, einschließlich IVUS und Druckmessungen. Keiner dieser Tests ist perfekt – es gibt keinen Goldstandard – daher sollten erfahrene Operateure mit all diesen Tests vertraut sein. Die Iliaca-Venographie ist bei der Bestimmung der Querschnittsverminderung der Vena iliaca nicht so nützlich wie MRT oder IVUS, aber sie liefert wichtige Informationen über die Strömungsdynamik durch die Visualisierung von Kollateralen und die qualitative Beurteilung des Kontrastmittelflusses.

Dr. Kolluri und Jolly: Bei Kompression der Vena iliaca und der linken Niere (Nussknacker oder retroaortale linke Niere) beginnen wir mit der Rekanalisation der Vena iliaca. In den meisten Fällen ist dies unserer Erfahrung nach ausreichend, um die Beckensymptome in den Griff zu bekommen. Liegt keine Nierenvenenkompression vor, hängt die Entscheidung zur Iliakalvenenrekanalisation von den Ergebnissen der Venographie und der Flussrichtung der Vena iliaca interna während der Venographie ab. Wenn der Fluss primär in die Vena ovaria und die linke Nierenvene gerichtet ist, würden wir eine Revaskularisation der linken Vena iliaca in Betracht ziehen.

Wie würden Sie die oberflächlichen Varizen der unteren Extremitäten behandeln (z.B. ambulante Phlebektomie vs. Flüssigverödung vs. ultraschallgeführte Schaumverödung)?

Dr. Kolluri und Jolly: In dieser speziellen Situation berichtet der Patient sowohl über Symptome im Becken als auch in den unteren Extremitäten. Wir würden also mindestens 3 bis 6 Monate nach dem Beckeneingriff warten und die Symptome und die Größe der Varizen neu beurteilen und dann ein Verfahren anbieten. In unserer Praxis würden die Optionen, die wir unseren Patienten mit diesem speziellen Muster mit ausgedehnten Varizen anbieten, eine Mikroschaumbehandlung (Varithena, BTG International) oder eine schaumgestützte (Polidocanol 0.5%) und die ultraschallgesteuerte ambulante Phlebektomie, bei der wir im ersten Schritt den Schaum in die Varizen injizieren, gefolgt von der duplexgesteuerten Tumeszenz der hyperechoischen Venen und der duplexgesteuerten Phlebektomie, um den Blutverlust zu minimieren und die Präzision zu erhöhen.

Dr. Gibson: Ich führe typischerweise entweder die ultraschallgesteuerte Schaumsklerotherapie, die ambulante Phlebektomie oder eine Kombination aus beidem bei oberflächlichen Krampfadern der unteren Extremitäten durch. Ich behandle Krampfadern nicht mit Flüssig-Sklerotherapie, weil die Schaum-Sklerotherapie meiner Erfahrung nach effektiver ist. Ich behandle Labial-/Vulvavarizen aller Größen mit Schaumsklerotherapie, und im Bein basiere ich meine Behandlungswahl auf der Venengröße und den Patientencharakteristika wie Hauttonus und Vorgeschichte der Narbenbildung. Bei Venen < 4 mm ist die Schaumsklerosierung meine Behandlung der Wahl, während ich die ambulante Phlebektomie für größere Venen reserviere.

Dr. Angle: Bei der Schaumsklerosierung können im Vergleich zur Flüssigsklerosierung geringere Konzentrationen des Verödungsmittels verwendet werden, was das Risiko von Hautverletzungen reduziert. Schaum verbessert auch den klinischen Erfolg im Vergleich zur Flüssigsklerotherapie, da das Sklerosierungsmittel besser in den behandelten Krampfadern verbleibt. Ich werde mindestens zwei Sitzungen mit der Schaumsklerotherapie ausprobieren, bevor ich einen Wechsel zur Phlebektomie in Erwägung ziehe.

FALLZUSAMMENFASSUNG

Da die Patientin sowohl Symptome im Becken als auch in den unteren Extremitäten hatte, wurde sie zunächst mit einer Embolisation der Ovarialvenen behandelt, einschließlich einer venographischen Beurteilung der inneren Beckenvenen. Die Becken- und Rückenschmerzen verschwanden innerhalb eines Monats nach der Ovarialvenenembolisation, aber sie hatte weiterhin Beschwerden in der Vulva und im rechten Bein bei längerem Stehen. Sie unterzog sich daraufhin einer ultraschallgesteuerten Schaumsklerotherapie der vulvären Venen sowie einer Flüssigsklerotherapie der Varizen des rechten Beins, was zu einer Auflösung der vulvären und Beinbeschwerden führte.

1. Labropoulos N, Jasinski PT, Adrahtas D, et al. A standardized ultrasound approach to pelvic congestion syndrome. Phlebology. 2017;32:608-619.

Ronald S. Winokur, MD, RPVI
Assistant Professor of Radiology
Weill Cornell Medicine
New York-Presbyterian Hospital
New York, New York
[email protected]
Disclosures: Keine.

John Fritz Angle, MD, FSIR
Professor of Radiology
Director of Interventional Radiology
Department of Medical Imaging
University of Virginia Health System
Charlottesville, Virginia
[email protected]
Enthüllungen: Bildungszuschüsse von Medtronic, Covidien und Cook Medical.

Kathleen Gibson, MD, FACS
Partner, Lake Washington Vascular Surgeons
Bellevue, Washington
[email protected]
Bekanntgaben: Wissenschaftlicher Beirat für Medtronic und Vesper Medical.

Michael Jolly, MD, FACC
OhioHealth Heart and Vascular
Columbus, Ohio
Bekanntmachungen: Keine.

Raghu Kolluri, MS, MD, RVT, FSVM
Direktor
Syntropic CoreLab
System Medical Director
Vascular Medicine and Vascular Labs
OhioHealth Heart and Vascular
Columbus, Ohio
[email protected]
Auskünfte: Berater/Berater von BTG International, Inari Medical, Innovein, Janssen, Medtronic, Philips und Vesper Medical.