Rechter L3-L4 foraminaler lumbaler Bandscheibenvorfall, der von der kontralateralen Seite durch eine minimal-invasive Laminektomie „von oben“ behandelt wurde
M.A. Roldán Serrano, MD
Raj Nangunoori, MD; Roger Härtl, MD
Weill Cornell Brain and Spine Center. New York, NY (USA).
Geschichte & Untersuchung
Die Patientin war eine 55-jährige Frau, die mit einer Hauptbeschwerde über Schmerzen im rechten Bein überwiesen wurde, die über den vorderen Oberschenkel bis zum medialen Knie in einer L3-Verteilung ausstrahlten, nachdem mehrere Wochen lang konservative Therapien versagt hatten. Bei der Untersuchung hatte die Patientin keine mechanischen Rückenschmerzen. Nach Angaben der Patientin schränkten die Schmerzen ihr Berufsleben und ihre Freizeitaktivitäten aufgrund ihrer Symptome stark ein.
Untersuchung
Die Patientin war neurologisch intakt, mit Ausnahme einer leichten Schwäche in der rechten Knieextension. Schmerzen/Parästhesien in einem L3-Dermatom auf der rechten Seite.
Bildgebung
Die MRT-T2-gewichtete sagittale (Abbildung 1) und axiale Ansicht (Abbildung 2, weißer Pfeil) der Lendenwirbelsäule des Patienten zeigte einen rechtsseitigen weichen Bandscheibenvorfall L3-4, der eine Kompression der austretenden rechten L3-Nervenwurzel am Eingang des Neuralforamens verursacht. Der gelbe Pfeil zeigt die ungefähre Trajektorie an, um den Bandscheibenvorfall mit dem vorgeschlagenen Zugang zu erreichen.
Diagnose
Rechte L3-Radikulopathie aufgrund eines foraminalen lumbalen Bandscheibenvorfalls L3-L4 rechts über einen 18 mm-Tubusretraktor.
Behandlung
Ziel: Dekompression der rechten L3-Nervenwurzel und Entfernung des Bandscheibenvorfalls
Herausforderung: Zugang zum foraminalen Bandscheibenvorfall ohne Instabilität zu verursachen.
Chirurgischer Plan: Kontralaterale „over the top“ minimal-invasive Laminektomie an L3-4 von einem linksseitigen Zugang.
Operatives Vorgehen: Aufgrund der anatomischen Lage der Bandscheibe würde ein standardmäßiger paramedianer Zugang eine signifikante Bohrung des Facettengelenks erfordern und das Potenzial für die Entstehung einer iatrogenen Instabilität bergen. Ein „Outside-in“-Zugang (auch extraforaminaler Zugang genannt), wie er bei einem weit-lateralen Bandscheibenvorfall verwendet wird, wäre in diesem Szenario weniger effektiv, da der Bandscheibenvorfall rein intraforaminaler Natur ist. Aufgrund des zunehmend kleineren Durchmessers des Spinalkanals in den rostralen Lumbalhöhen ermöglicht ein kontralateraler Zugang und eine Laminektomie die Retraktion des Hexensacks, um den Bandscheibenvorfall zu erreichen und den austretenden Nerv zu dekomprimieren.
Abbildung 3 zeigt den intraoperativen Blick durch den röhrenförmigen Retraktor, der die spinolaminäre Verbindung zeigt, die der optimale Ausgangspunkt für die Bohrung zur Freilegung des ipsilateralen Ligamentum flavum ist. Sobald die ipsilaterale Laminotomie abgeschlossen ist, wird der Ansatz des Ligamentums identifiziert und von der darunter liegenden Dura wegpräpariert (Abbildung 4). Das epidurale Fett in der Mittellinie wird in diesem Stadium ebenfalls sichtbar gemacht.
Abbildung 5 zeigt die Ansicht der Basis des Dornfortsatzes und der kontralateralen Hemilamina nach dem Kippen der Röhre und des Patienten vom Chirurgen weg. Eine kontralaterale Laminotomie (Linien und Punkte) wird über das kontralaterale gelbe Ligament durchgeführt, indem der Bohrer in Richtung der Pfeile bewegt wird. Das kontralaterale Ligament wird entfernt und legt den lateralen Rezess der Gegenseite frei, wobei der austretende rechte Nerv L3 sowie eine Bandscheibenvorwölbung (Punkte) sichtbar werden.
Sanfter Druck mit dem Kugelsezierer ermöglicht eine langsame Extrusion des Bandscheibenvorfalls (Abbildung 7). Mit einem Bajonettmesser wird dann weiteres Bandscheibenmaterial entfernt (Abbildung 8).
Abbildung 9 zeigt die Endansicht nach erfolgter Dekompression und Diskektomie. Ein abschließendes Durchleuchtungsbild (Abbildung 10) wurde aufgenommen, um die Dekompression des rechtsseitigen Neuralforamens L3-4 zu demonstrieren.
Ergebnis
Postoperativ ging es der Patientin gut, sie blieb eine Nacht im Krankenhaus und wurde am ersten postoperativen Tag mit Verschwinden ihrer präoperativen Beinschmerzen entlassen.
Diskussion
Gegenwärtig werden bei minimalinvasiven Eingriffen an der Lendenwirbelsäule häufig röhrenförmige Retraktoren verwendet. Die Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie sind in der Literatur gut dokumentiert, da die Weichteilstrukturen erhalten bleiben und nicht zerstört werden.
Für foraminale und extraforaminale Herniationen ist auch der weit-laterale (ein „outside-in“) Zugang beschrieben worden. Dieser Zugang ist jedoch aufgrund der ungewohnten Anatomie im Vergleich zu einem paramedianen Standardzugang für eine minimalinvasive Mikrodiskektomie eine Herausforderung. Der weit laterale Zugang ist auch am vorteilhaftesten, wenn ein echter extraforaminaler Bandscheibenvorfall vorliegt. In dem abgebildeten Fall befand sich der Bandscheibenvorfall am Eingang zum Neuralforamen, das mit konventionellen Techniken nur durch die Entfernung eines erheblichen Anteils des Facettengelenks erreicht werden kann. Außerdem müsste bei einem weit lateralen Zugang ein erheblicher Anteil der lateralen Facette und des lateralen Pars entfernt werden, um Zugang zum Bandscheibenvorfall im Neuralforamen zu erhalten. Im Gegensatz dazu ermöglicht eine „over-the-top“-Laminektomie den Zugang zum kontralateralen austretenden Nerv, zum Foramen und zur Bandscheibe bei minimaler Disruption der Facettengelenke. Es muss darauf geachtet werden, dass die Pars auf der ipsilateralen Seite nicht versehentlich angebohrt wird, da der Durchmesser des Spinalkanals auf rostralen Lumbalniveaus zunehmend abnimmt.
- M Alimi, CP Hofstetter, JM Torres-Campa, R Navarro-Ramirez, GT Cong, I Njoku, R Härtl. Unilateraler tubulärer Zugang für bilaterale Laminotomie: Effekt auf ipsilaterale und kontralaterale Gesäß- und Beinschmerzen. Eur Spine J. 2017; 26(2):389-396.
- C Wipplinger, C Melcher, RN Hernandez, S Lener, R Navarro-Ramirez, S Kirnaz, FA Schmidt, E Kim, R Härtl. „Eineinhalb“ minimalinvasive transforaminale lumbale interkorporelle Fusion: Einlevelige transforaminale lumbale interkorporelle Fusion mit angrenzendem Segment unilaterale Laminotomie zur bilateralen Dekompression bei Spondylolisthesis mit bisegmentaler Stenose. J Spine Surg. 2018; 4(4):780-786.