Agora que terminamos de examinar as 10 causas mais comuns de insuficiência cardíaca congestiva, vamos tomar um momento para reconhecer que o CHF usa muitos chapéus, todos feios.
Então, embora tendamos a lançar à volta do termo “insuficiência cardíaca congestiva” como se houvesse um tal monstro, a verdade é que existem escassas diferenças fisiopatológicas entre a insuficiência cardíaca esquerda e direita, insuficiência cardíaca baixa e alta, e insuficiência cardíaca sistólica e diastólica. É também essencial compreender que os sinais e sintomas que sinalizam congestão são bastante diferentes dos que sinalizam baixo débito cardíaco ou perfusão.
Squerda v Direita Insuficiência cardíaca congestiva
Insuficiência cardíaca (IC) é tipicamente descrita como IC esquerda ou direita, o que é algo simplista uma vez que as funções dos ventrículos esquerdo e direito estão inextricavelmente entrelaçadas. Contudo, a terminologia ainda é útil uma vez que aponta qual o ventrículo (esquerdo ou direito) que é principalmente afectado.
Em HF esquerdo, o ventrículo esquerdo falha, falhando nas suas funções como bomba para a periferia. O paciente fica com um sistema de transporte de sangue altamente ineficaz para o corpo.
Em HF direito, o ventrículo direito é o principal culpado. O sangue não flui correctamente para os pulmões; isto resulta numa redução das trocas gasosas nos alvéolos. A hipertensão pulmonar na doença cardíaca esquerda (PH-LHD) é a forma mais comum de hipertensão pulmonar (Mehra et al. 2017).
Para piorar as coisas, o caótico fluxo de sangue viaja então dos pulmões para o ventrículo esquerdo onde produz uma pré-carga subóptima, tornando bastante difícil para o ventrículo esquerdo ejectar um volume útil.
P>Pensar sobre ele. Estes são dois problemas muito diferentes que requerem dois protocolos de tratamento muito diferentes… no entanto, ambos conduzem a um único ponto final: a insuficiência cardíaca.
Insuficiência Cardíaca de Saída Baixa v Alta
A maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca tem uma baixa – ou na melhor das hipóteses, um débito normal – cardíaco. Esta redução do débito é criada por um ventrículo incapaz de ejectar um volume de sangue adequado, quer devido a danos no próprio ventrículo, quer devido a uma fase de pré-carregamento deficiente. Este baixo débito pode estar presente durante o exercício ou – nos casos mais hediondos – em repouso.
No entanto, alguns pacientes podem sofrer os mesmos sintomas e sinais de HF sem esta redução de carga. Esta condição menos comum foi rotulada como “insuficiência cardíaca de alto débito”. Tipicamente, isto é causado por uma condição subjacente, como gravidez, anemia crónica, sepsis ou hipertiroidismo. A insuficiência cardíaca de alta carga é produzida quando há uma redução na resistência vascular do corpo (causada por vasodilatação vascular ou outros factores), o que leva a uma queda na pressão arterial (Cerit et al. 2017).
Deve ser óbvio que muitos dos medicamentos normais usados para ajudar os doentes com IC não podem ser usados em doentes de alto débito. Os inibidores da ECA, beta-bloqueadores (com propriedades vasodilatadoras) e outros medicamentos habitualmente utilizados para apoiar a função cardíaca só podem agravar o problema reduzindo ainda mais a resistência vascular sistémica.
P>Pense assim: os ‘tubos’ estão bem abertos – e o coração não consegue manter uma pressão adequada ao organismo. No entanto, diuréticos e restrições dietéticas de água e sal são apropriados e normalmente prescritos.
Sistólica v Diastólica insuficiência cardíaca
Um dos primeiros passos necessários na gestão da insuficiência cardíaca é avaliar a fisiopatologia subjacente. Um terço dos doentes com insuficiência cardíaca cardíaca tem predominantemente disfunção diastólica, um terço tem predominantemente disfunção sistólica e um terço tem ambos (Pinkerman et al. 2013).
Uma forma fácil de lembrar a diferença é que um coração com disfunção sistólica sofre de uma incapacidade de contracção, enquanto que um coração com disfunção diastólica sofre de uma incapacidade de relaxamento. Note-se que a maioria das disfunções diastólicas é normalmente referida como “função sistólica preservada”.
Disfunção sistólica é muito mais fácil de diagnosticar do que a disfunção diastólica. A fim de diagnosticar com precisão a disfunção diastólica, deve ser utilizado o ecocardiograma Doppler, um procedimento tecnicamente difícil de realizar e complicado de interpretar (Jentzer et al. 2017).
As pacientes com função sistólica preservada são geralmente mais velhas, do sexo feminino, menos susceptíveis de ter certos factores de risco (tabagismo, doença arterial coronária, história de enfarte do miocárdio) e mais susceptíveis de ter outros (hipertensão).
São menos sintomáticas e tendem a ter uma classificação inferior no sistema de classificação da New York Heart Association (NYHA). Alguns estudos parecem sugerir uma menor taxa de hospitalização e mortalidade, mas este é um ponto indeciso (Pinkerman et al. 2013).
Upa a metade de todos os pacientes com insuficiência cardíaca têm uma função sistólica preservada, no entanto há pouca orientação na literatura sobre a melhor forma de tratar estes pacientes (Abbate et al. 2015). Os estudos salientam a importância de diferenciar entre os dois. Os medicamentos de escolha para cada condição são bastante variados e algumas terapias para a disfunção sistólica seriam inadequadas e mesmo prejudiciais se utilizadas para um paciente com função sistólica preservada.
Sinais e Sintomas de Insuficiência Cardíaca
Os sinais e sintomas de insuficiência cardíaca podem ser divididos naqueles que sinalizam congestão e naqueles que sinalizam baixo débito cardíaco ou perfusão (ver gráficos). Sintomas como dispneia (dificuldade em respirar), ortopneia (falta de ar quando deitado plano) e dispneia nocturna paroxística (um grave aumento da falta de ar causado pela mudança de volume das pernas para o peito que ocorre após 30+ minutos deitado de barriga para cima) são marcas distintivas da insuficiência cardíaca.
De facto, alguns médicos irão pedir aos pacientes que usem termos como “2 travesseiros” ou “3 travesseiros” ortopneia para diferenciar a gravidade do seu congestionamento.
Ganho de peso rápido – 2 libras durante a noite ou 5 libras numa semana – e edema do tornozelo são sinais facilmente observáveis ensinados aos pacientes para os ajudar a saber quando devem procurar atenção médica imediata (Associação Americana do Coração 2017).
E os sinais de fraco débito cardíaco? O cansaço excessivo e a fraca tolerância ao exercício podem servir como sinais de néon que apontam para baixo débito cardíaco ou perfusão. São frequentemente os primeiros sintomas observados pelos pacientes, mesmo antes de receberem um diagnóstico de insuficiência cardíaca. É devido a estes factores que os pacientes perdem a função e começam a auto-limitar a actividade. Notavelmente, estes sintomas respondem bem a um exercício consistente.
h4> Sinais e Sintomas de Congestão
- Dispneia;
- Ortopneia;
- Dispneia nocturna paroxística (PND);
- Tosse (recumbente ou de esforço);
- Desconforto abdominal ou epigástrico;
- Inchaço abdominal (ascite);
- Saúde precoce, espuma espumosa ou com tom rosado;
- Pressão ou desconforto do peito;
- Confusão inexplicável, estado mental alterado, ou fadiga;
- Nausea ou anorexia; e
- Edema dependente.
li>Saciedade precoce;
li>Inchaço pediátrico/perna;li>Ganho de peso (rápido);li>Perturbações do sono (ansiedade ou fome de ar);
h4> Sinais e sintomas de má perfusão/baixo débito cardíaco
- Fragabilidade fácil;
- Nível de energia fraco ou resistência;
- Tolerância ao exercício diminuída;
- Cachexia (síndrome de desperdício);
- Nausea ou anorexia;
- Saciedade precoce;
- Concentração ou memória deficiente;
- Perturbação do sono;
- Mentalização abrigada (sonolência, confusão);
- Frio ou vasoconstrição das extremidades; e
- Cheyne-Stokes respiração (ventilação rápida anormalmente profunda) (com ou sem apneia).
li>Desperdício ou fraqueza do músculo;
Perda de peso, inexplicável;li>Malaise;
li>Tachycardia de repouso (batimento cardíaco);li>Oligúria diurna com noctúria recostada (diminuição da micção durante o dia e aumento à noite devido à gravidade e posicionamento);
Nem todos os pacientes com CHF manifestarão todos estes sinais e sintomas, mas quase todos eles demonstrarão estas marcas:
- Shortness of breath or trouble breathing;
- Fadiga excessiva, especialmente com esforço; e
- Swelling in the ankles, feet, legs, abdomen and veins of the neck.
Conclusão
A população está a envelhecer e com essa idade vem um preço. A hipertensão, doença arterial coronária, doença renal e outras condições abrem um caminho claro para o início da insuficiência cardíaca. Infelizmente, apesar dos enormes avanços no diagnóstico, terapia e prognóstico, o caminho clínico para a maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca continua a ser um de “declínio inexorável”.
- Abbate, A, Arena, R, Abouzaki, N, Van Tassell, BW, Canada, J, Shah, K, Bioni-Zoccai, G & Voelkel, NF 2015, ‘Heart Failure With Preserved Ejection Fraction’: Refocusing on Fiastole’, International Journal of Cardiology, vol. 179, pp. 430-40, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527314022670.
- Cerit, L, Kemal, H, Gunsel, A, Duygu, H 2017, ‘High-Output Heart Failure: With or Without Obesity’, Journal of the American College of Cardiology, vol. 69, no. 1, pp. 112-3, https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2016.08.080
- Jentzer, JC, Mankad, S, Pislaru, S, Barsness, G, Kashani, K, Rabinstein, A & White, R 2017, ‘Diastolic Dysfunction by Doppler Echocardiography Predicts Mortality After Cardiac Arrest’, Journal of the American College of Cardiology, vol. 11, no. 69, p. 1635, https://www.infona.pl/resource/bwmeta1.element.elsevier-04e3c000-224a-3d2f-8f05-19bde95c499a.
- Pinkerman, C, Sander, P, Breeding, JE, Brink, D, Curtis, R, Hayes, R, Ojha, A, Pandita, D, Raikar, S, Setterlund, L, Sule, O & Turner, A 2013, ‘Heart Failure in Adults’, Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), https://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.657.5616&rep=rep1&type=pdf
li>Mehra, P, Mehta, V, Sukhija, R, Sinha, AK, Gupta, M, Girish, MP & Aronow, WS 2017, ‘Pulmonary hypertension in left heart disease’, Archives of Medical Science, vol. 13, no. 1, https://www.termedia.pl/,19,30307,0,1.html.