Quando um indivíduo é diagnosticado com diabetes, a gestão e prevenção de potenciais complicações desta doença pode parecer um desafio. Um dos maiores desafios que os doentes diabéticos encontram é a possibilidade de desenvolver problemas no pé, em particular úlceras do pé. A incidência de úlceras do pé e as possíveis complicações delas resultantes são consideradas como a causa mais comum de hospitalização entre a população diabética.1
Estima-se que 15% de todos os doentes diabéticos terão uma úlcera do pé durante a sua vida, e estas úlceras ocorrem tipicamente em doentes com mais de 40 anos.2 Uma úlcera não cicatrizante do pé precede até 85% de todas as amputações. Através de uma educação e aconselhamento eficaz do paciente, contudo, muitas destas amputações podem ser evitadas.1
Factores que contribuem para o desenvolvimento de úlceras do pé diabético
Neuropatia, má circulação, menor resistência à infecção, e lesões ou deformidades do pé podem ser factores contribuintes.
Neuropatia
Porque a neuropatia pode causar uma diminuição da capacidade de um indivíduo sentir sensações, uma lesão no pé pode passar despercebida durante um período de tempo. As úlceras resultam frequentemente de uma causa pré-existente, tal como um milho ou calo que não foi tratado. Traumas do frio, calor, pressão do sapato, ou penetração por um objecto cortante também são causas possíveis.3
Circulação pobre
A circulação pobre é uma complicação em muitos pacientes com diabetes. O fornecimento de sangue aos pés pode ser diminuído e as taxas de cura podem ser comprometidas, resultando num aumento da incidência de infecções em desenvolvimento.
Resistência diminuída a infecções
Porque a diabetes torna os indivíduos mais susceptíveis a infecções, as lesões nos pés podem não sarar sem a ajuda de antibioticoterapia.
Foot Injuries or Deformities
Deformidades do pé tais como joanetes e martelos, que podem causar excesso de pressão nas áreas do pé, podem potenciar o desenvolvimento de úlceras do pé.
Sintomas de úlceras do pé
Uma úlcera do pé é uma ruptura na pele ou uma ferida profunda que ocorre principalmente na bola do pé ou no fundo do dedo grande do pé. As úlceras que se formam na lateral do pé são geralmente o resultado de sapatos mal ajustados. Embora, na maioria dos casos, as úlceras sejam inicialmente indolores, o paciente deve ser examinado por um médico para evitar complicações adicionais, tais como infecções, que, se não forem tratadas, podem resultar em amputação.
Em 1999, a Associação Americana de Diabetes estabeleceu as seguintes directrizes para ajudar os profissionais de saúde nos cuidados gerais das úlceras do pé diabético4:
- Estabelecer a etiologia da úlcera
- Medir o seu tamanho
- Estabelecer a sua profundidade e determinar o envolvimento de estruturas profundas
- Examiná-lo para exsudado purulento, necrose, vias sinusais, e odor
- Avaliar o tecido circundante para sinais de edema, celulite, abcesso e flutuação
- Excluir infecção sistémica
- Realizar uma avaliação vascular
Opções de tratamento
Várias opções de tratamento convencional estão disponíveis para o tratamento e gestão de úlceras do pé diabético.
Produtos OTC
Pacientes diabéticos precisam de se familiarizar com as necessidades diárias de cuidados de pele. Entre os produtos OTC disponíveis encontram-se Cetaphil e Zim’s Crack Cr?me, Diabetic Formula. Esta última, especialmente formulada para uso diabético, acalma, hidrata, e protege a pele.
Debridement
Debridement é um procedimento cirúrgico que envolve a remoção de tecido necrótico da área afectada, diminuindo assim o risco de desenvolvimento de infecção e promovendo o encerramento da ferida e a cicatrização. Devem ser utilizadas soluções salinas para irrigar a ferida. Vários agentes de detritos?tais como colagenase, gel salino hipertónico, papaína, ou ureia?fornecem algum grau de desbridamento químico ou enzimático.4 São frequentemente utilizados em conjunto com o desbridamento cirúrgico. Os pensos para feridas são frequentemente utilizados para proteger a úlcera de lesões adicionais e para reduzir a hipótese de infecções. O desbridamento está contra-indicado em indivíduos com problemas vasculares substanciais.
Controlo da infecção
Se houver suspeita de infecção, deve ser iniciada uma terapia antibiótica empírica oral ou parenteral. Como a maioria das infecções leves são causadas por cocos aeróbios gram-positivos, tais como estreptococos ou Staphy-lococcus aureus, iniciar a terapia com agentes tais como cefalexina, amoxicilina/clavulanato, clindamicina, ou dicloxacilina proporciona geralmente uma cobertura adequada.5 Outras possíveis opções de tratamento empírico recomendadas para infecções mais graves incluem ticarcilina/clavulanato, cefoxitina, ampicilina/sulbactam, ou uma fluoroquinolona mais clindamicina, porque estas terapias proporcionam cobertura contra anaerobes e aerobes.5 As terapias podem sempre ser ajustadas de acordo com os resultados dos relatórios de cultura e sensibilidade.
Off-loading
Quando um indivíduo suporta constantemente peso sobre uma úlcera, o processo de cura pode ser comprometido. O descarregamento envolve a redução da pressão sobre a ferida através da utilização de palmilhas, calçado terapêutico, moldes de contacto total, ou dispositivos como muletas ou cadeiras de rodas.
Cirurgia
Alguns indivíduos podem necessitar de cirurgia vascular para restaurar a perfusão arterial e para prevenir possíveis amputações. Em alguns casos, apesar de todas as tentativas de tratamento de uma úlcera, as amputações devem ser realizadas. Entre 1993 e 1995, foram realizadas aproximadamente 67.000 amputações.4
Agentes que promovem a cura
Na última década, a FDA aprovou agentes como factores de crescimento recombinantes e manchas de pele bioengenharia para ajudar a melhorar a cura de úlceras do pé. Quando estes agentes têm sido utilizados com tratamentos tradicionais, as probabilidades de cura têm aumentado.
Factores de crescimento
Becaplermin gel (de Johnson & Johnson) é um factor de crescimento derivado de plaquetas humanas recombinantes. É actualmente o único factor de crescimento aprovado pela FDA indicado para o tratamento de úlceras diabéticas de menor extensão que se estendem para o tecido subcutâneo ou para além dele e têm um fornecimento de sangue adequado.5 Este agente melhora a formação de novo tecido de granulação e induz a proliferação de fibroblastos e diferenciação para promover a cicatrização da ferida.6 É tipicamente aplicado diariamente na ferida com um cotonete de algodão limpo numa camada fina e uniforme. A ferida é então coberta com um penso de gaze humedecida com sal. Em 2001, a FDA aprovou o Dermagraft (da Advanced Tissue Sciences), que é um substituto dérmico derivado de fibroblastos humanos criopreservados. É indicado para uso no tratamento de úlceras do pé diabético que se estendem através da derme sem exposição tendinosa muscular ou óssea. É utilizado em conjunto com protocolos padrão de tratamento de feridas. Quando Dermagraft é aplicado à úlcera, os componentes do material de malha são gradualmente absorvidos, e as células humanas começam a crescer e a substituir a pele danificada. Este produto não deve ser utilizado em úlceras infectadas. Sugere-se também que o produto não seja utilizado em indivíduos alérgicos a produtos derivados de vacas, porque existe soro bovino na solução de embalagem.7
p>Em 2000, a Graftskin (da Organogenesis Inc) aprovada pela FDA para utilização no tratamento de úlceras do pé diabético de >3 semanas de duração. O Graftskin é um substituto de pele de bílis. É indicado para uso em conjunto com o tratamento convencional do pé diabético. Semelhante à pele humana, a pele Graftskin consiste em células vivas da pele e proteínas estruturais. A camada dérmica inferior combina colagénio bovino tipo 1 e fibroblastos humanos. A camada epidérmica superior é formada pela produção de células epidérmicas. A pele enxertada não deve ser utilizada em úlceras infectadas ou em indivíduos com hipersensibilidade a qualquer um dos componentes do agente.8 É importante salientar aos doentes que o cumprimento do regime de tratamento de feridas recomendado está directamente relacionado com os resultados do tratamento. A gestão e prevenção (Tabela) de complicações adicionais de úlceras do pé diabético envolve a selecção de medidas terapêuticas adequadas, tais como cuidados adequados com feridas, antibioticoterapia, desbridamento se necessário, e em alguns casos, revascularização.
Conclusão
Farmacêuticos podem ajudar os pacientes diabéticos a prevenir as úlceras do pé ou a diminuir as complicações da doença, educando-os sobre a necessidade de manter um bom controlo glicémico, através de dieta e exercício; praticando rotinas diárias de cuidados do pé e inspecção; fazendo escolhas adequadas de calçado; e procurando cuidados médicos imediatamente, se necessário. A maioria das ulcerações do pé pode sarar com intervenção precoce e tratamento médico adequado. Os farmacêuticos podem desempenhar um papel fundamental na diminuição da incidência desta complicação comum da diabetes, simplesmente lembrando os pacientes da importância de utilizar medidas preventivas.
Ms. Terrie é uma escritora de farmácia clínica baseada em Slidell, La.