Troponinas são libertadas em resposta a lesão miocárdica, independentemente da causa. A isquemia é a causa mais comum de lesão muscular cardíaca, e os ensaios iniciais foram desenvolvidos como um marcador para detectar a presença de isquemia miocárdica; contudo, a elevação dos níveis de troponina pode ocorrer em miríades de condições diferentes da lesão isquémica.
Liberação de troponina na lesão cardíaca
Propõe-se a existência de uma pequena piscina citosólica e uma maior piscina muscular de troponinas. Durante uma lesão cardíaca, dependendo da gravidade, as troponinas são libertadas de ambas as piscinas. Uma pequena elevação inicial ocorre quando as troponinas são libertadas da piscina citosólica, quando as moléculas de troponina no citosol do músculo cardíaco se difundem através do sarcolemma para os linfáticos e vasos sanguíneos circundantes, tornando-se detectáveis no sangue. Se a lesão persistir e a necrose progredir, mais troponinas são libertadas da piscina muscular.
Padrão de subida e descida
Quando medido com ensaios de gerações mais antigas, níveis elevados de troponina podem ser detectados 6-12 horas após o início da lesão miocárdica, atingindo um pico de cerca de 24 horas, seguido de um declínio gradual durante vários dias (até 2 semanas).
Os ensaios modernos podem detectar troponinas tão cedo quanto 3-4 horas após o início da lesão miocárdica. Isto aumentou a sensibilidade dos testes de troponina no ponto de tratamento em pacientes que se apresentam inicialmente ao departamento de emergência com sintomas sugestivos de isquemia e danos do miocárdio. A maioria das directrizes actuais recomenda a rechecagem de troponinas 6-12 horas após a avaliação inicial e até 24 horas após o início dos sintomas. Em doentes em que se suspeita altamente de enfarte do miocárdio de elevação do segmento não-ST (NSTEMI), os níveis de troponina podem ser reavaliados mais cedo, às 3-4 horas, uma vez que os marcadores podem ser detectáveis mais cedo.
Troponina T e troponina I
Troponina T e troponina I são moléculas diferentes com papéis diferentes. Enquanto uma elevação de qualquer uma especifica o dano miocárdico, os seus valores absolutos diferem. Existe um ensaio padronizado para a troponina T, enquanto que estão disponíveis múltiplos ensaios para a troponina I; cada um tem um valor de corte diferente, uma vez que estes ensaios visam epitopos distintos..
Clínicos precisam de estar conscientes do intervalo de referência anormal para os ensaios utilizados na sua prática e que os valores absolutos dos diferentes ensaios não se correlacionam.
Causas de elevação de troponina que não o enfarte do miocárdio
Causas de elevação de troponina que não o enfarte do miocárdio incluem o seguinte:
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Pericardite
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Contusão cardíaca/trauma
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Endocardite
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Cirurgia cardíaca
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Insuficiência cardíaca grave crónica
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Arritmias cardíacas (taquiarritmias), bradiarritmias, blocos cardíacos)
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Sepsis
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Hypertrophic cardiomiopatia obstrutiva (HOCM)
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Extrema esforço
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Cirurgia pós-cardíaca
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Doenças infiltrativas como a amiloidose
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Doença crítica
P>Div> (isquémica ou hemorrágica)
Ressuscitação cardiopulmonar (RCP)
Queimaduras
Medicamentos e toxinas como a doxorubicina, trastuzumab, e veneno de cobra
Transplante vasculopatia
Níveis elevados de troponina devem ser sempre avaliados num contexto clínico. Enquanto a incidência de níveis elevados de troponina na população geral é baixa e está geralmente associada a uma anomalia estrutural cardíaca subjacente, qualquer nível de elevação de troponina está associado a um pior prognóstico em coortes com idades e doenças correspondentes. Isto é especialmente verdade em doentes críticos com um diagnóstico que não o de síndrome coronária aguda, nos quais níveis elevados de troponina têm demonstrado estar associados a um aumento da mortalidade.
Existem várias causas de elevação do nível de troponina na ausência de doença arterial coronária, discutidas abaixo.
Danos devidos a isquemia miocárdica relativa (enfarte do miocárdio tipo 2) devido a um desajuste entre a oferta e a procura
O nível de troponina pode ser elevado no contexto de uma procura de um aumento do débito cardíaco e de um fluxo de sangue miocárdico relativamente inadequado. Isto pode ocorrer em sepse, choque séptico, sistema de resposta inflamatória sistémica (SIRS), choque hipotenso, choque hipovolémico, arritmias cardíacas (por exemplo, taquicardia supraventricular, fibrilação atrial com taxa ventricular rápida, taquiarritmias). Em doentes com exacerbação aguda da insuficiência cardíaca congestiva devido a etiologias diferentes da IM, os níveis de troponina podem ser elevados devido à incapacidade do coração fraco de manter uma perfusão coronária adequada.
Tachycardia de qualquer etiologia aumenta a procura de oxigénio cardíaco e, devido à redução do tempo de enchimento diastólico, reduz a perfusão coronária. Este desfasamento relativo da procura da oferta pode causar danos no miocárdio até certo ponto, aumentando o nível de troponinas.
Na situação de sepse, choque séptico, e acidose, para além do aumento da procura de oxigénio no miocárdio, uma depressão miocárdica relativa contribui para a isquemia da procura.
A elevação dos níveis de troponina cardíaca tem sido notada na situação de doença da válvula aórtica. Os indivíduos com estenose aórtica têm frequentemente uma espessura ventricular esquerda aumentada, e este aumento da massa muscular pode contribuir para a isquemia subendocárdica baseada na procura. Isto também se aplica a indivíduos com hipertrofia ventricular esquerda.
Pressão hipertensiva, vasculite coronária, e dissecção da aorta podem também causar um nível elevado de troponina devido ao tipo 2 MI.
Níveis elevados de troponina causados por danos cardíacos directos de outros agentes que não a isquemia
Contusão cardíaca devido a traumatismo rombo da parede torácica pode aumentar o nível de troponinas resultantes de lesão directa nas fibras musculares ventriculares. A combinação de ECG e troponinas teve um elevado valor preditivo negativo no diagnóstico de lesão cardíaca romba significativa, e, na ausência de outras razões convincentes para a hospitalização, estes pacientes podem ter alta com segurança.
Miocardite de qualquer etiologia (por exemplo, viral, fúngica, micobacteriana, bacteriana) pode elevar os níveis de troponina devido à lesão directa do miócito ventricular. Isto causa danos membranosos, necrose do miócito, e libertação de troponina dos miócitos feridos ou necrosados. Da mesma forma, os níveis de troponina podem ser elevados na ausência de isquemia na pericardite aguda devido a lesão do miócito ventricular.
As pacientes que recebem RCP ou desfibrilação externa ou choques de um cardioversor desfibrilador implantável também podem ter níveis elevados de troponina devido a lesão muscular ventricular.
Medicamentos e produtos químicos directamente cardiotóxicos também podem elevar troponinas. Tais agentes incluem medicamentos quimioterápicos como a ciclofosfamida, anthraciclinas, e bevacizumab, e químicos como o monóxido de carbono. Estudos em pacientes que recebem agentes quimioterápicos com cardiotoxicidade conhecida mostraram que aqueles que desenvolvem níveis elevados de troponina na ausência de isquemia correm um risco acrescido de desenvolver insuficiência ventricular esquerda e cardiomiopatia.
Desordens infiltrativas como a amiloidose também podem causar níveis elevados de troponina.
Os indivíduos que desenvolvem rabdomiólise com envolvimento cardíaco também podem ter níveis elevados de troponina.
Factores múltiplos
Elevação da troponina no acidente vascular cerebral
Tanto o acidente vascular cerebral isquémico e hemorrágico têm sido associados a níveis elevados de troponina e alterações do ECG, embora o grau de elevação seja tipicamente muito menor do que o observado com a troponina aguda. A etiologia exacta disto permanece pouco clara, mas a disfunção autonómica após acidente vascular cerebral com um desequilíbrio no fluxo simpático e parassimpático para o coração pode ser uma explicação possível.
No cenário de acidente vascular cerebral, a entrada simpática para o coração aumenta e as catecolaminas aumentam, o que pode afectar o miocito cardíaco e aumentar os níveis de troponina. Em doentes com AVC ou hemorragia subaracnoídea, níveis elevados de troponina têm sido associados a um mau prognóstico cardíaco e neurológico.
Cardiomiopatia periparto e cardiomiopatia de Takotsubo também têm sido associados a níveis elevados de troponina.
Elevação de troponina com doença pulmonar
A presença de doença pulmonar significativa estica o ventrículo direito aumentando a pós-carga ventricular direita. Isto pode resultar de embolia pulmonar aguda e doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) no estabelecimento da hipertensão pulmonar.
Níveis aumentados de troponina podem ser vistos com uma grande embolia pulmonar, presumivelmente devido ao aumento da tensão do coração direito. Níveis elevados de troponina no cenário de embolia pulmonar aguda pressagiam um pior prognóstico do que em doentes sem níveis elevados de troponina.
Similiarmente, os níveis de troponina podem ser elevados no estabelecimento de exacerbação aguda da DPOC e associados a um aumento da mortalidade intra-hospitalar.
Elevação da troponina com doença renal
A avaliação de níveis elevados de troponina em doentes com doença renal crónica apresenta muitos desafios. Em muitos doentes assintomáticos com doença renal, especialmente os que se encontram em hemodiálise, os níveis de troponina podem ser elevados.
Na ausência de outras características clínicas de isquemia, só as troponinas elevadas podem não ser fiáveis e podem ser falsamente positivas, levando a investigações desnecessárias. Isto é ainda mais confundido pelo facto de os pacientes com insuficiência renal estarem a correr um risco acrescido de isquemia silenciosa e de as doenças cardiovasculares continuarem a ser a principal causa de mortalidade em pacientes com doenças renais.
Não obstante, mesmo níveis assintomáticos elevados de troponina estão associados a um pior prognóstico a longo prazo em pacientes com doenças renais crónicas.
Em muitos casos, a troponina T é mais elevada do que a troponina I em doentes com doença renal crónica, mesmo na linha de base. Embora a razão exacta para isto seja desconhecida, foi postulado que resulta de uma maior quantidade de troponina T citosólica não ligada, levando a uma libertação precoce e a um peso molecular mais elevado de troponina T (resultando numa libertação retardada dos rins).