Hemorragia do disco óptico
Há 30 anos atrás, Drance e colegas de trabalho90 reavivaram o interesse em hemorragia das farpas no ONH em pacientes com glaucoma. Estas são hemorragias em forma de chama ou de mancha que podem ocorrer em qualquer local em redor da borda do disco (Fig. 13-9). Normalmente estão localizadas dentro da camada de fibra nervosa que se estende através da borda do disco até à retina, mas podem ocorrer no fundo do tecido do disco. Duram um intervalo variável entre 2 e 35 semanas.91 Como aparecem em áreas de NRR preservadas, não são normalmente vistas em casos avançados de escavação em que permanece pouca borda.40
A literatura sobre hemorragia do disco óptico tem sido dominada por séries de casos e estudos caso-controlados em olhos sob vigilância de glaucoma.92 Como resultado, muitas afirmações sobre a associação de hemorragia discal com um tipo de glaucoma (por exemplo, ‘glaucoma de baixa tensão’)91,93-96 ou sobre a especificidade desta descoberta para prever a perda glaucomatosa97-100 reflectem por vezes este viés de selecção. Um estudo abrangente baseado na população australiana, utilizando temas em vez de olhos, fornece um contexto mais amplo para atribuir significado a hemorragias discal.101
Este estudo epidemiológico da maioria dos brancos nas Blue Mountains perto de Sydney utilizou uma avaliação exaustiva do glaucoma, incluindo campos computadorizados e fotografias de disco em todos os participantes. Foi encontrada uma taxa de prevalência global de hemorragia discal óptica de 1,4%; esta foi ligeiramente superior às taxas de 0,8%97 e 0,9%102 relatadas nos únicos dois outros estudos baseados na população na literatura. Foi observada uma correlação positiva com o aumento da idade e entre as mulheres; não foi identificada qualquer correlação com um historial de eventos vasculares, tabagismo, uso de aspirina, ou miopia.101 O mais notável foi que 70% de todas as hemorragias discal foram observadas em sujeitos sem quaisquer sinais definitivos de glaucoma. Apenas 1 em cada 4 pacientes com mais de 50 anos de idade com uma hemorragia discal demonstrou outros sinais de glaucoma discal e do campo visual. Assim, a especificidade deste sinal como instrumento de rastreio não parece ser particularmente boa, como foi relatado noutros locais.103 Factores não-glaucomatosos, como o uso de aspirina e diabetes, estão também associados a tais hemorragias.103b
Não obstante, entre os doentes conhecidos por terem glaucoma neste estudo australiano, as hemorragias discais eram decididamente mais comuns (13,8%); para cada olho de glaucoma de alta pressão havia três olhos com doença de “baixa pressão”. E quando comparados com os normais, os pacientes com hipertensão ocular tinham o dobro da frequência de hemorragia discal.101 Olhos com PIO mais baixos após cirurgia de filtração mostraram menos hemorragia discal do que no pré-operatório.101b Outros demonstraram uma forte associação entre hemorragia discal em olhos glaucomatosos com perda de RNFL (especialmente inferotemporalmente), entalhes NRR,104 e perda discreta do campo visual.92,105,106 Tais hemorragias podem preceder a progressão da doença,92,105,107-112 com subsequentes alterações discal e de campo a manifestarem-se entre 1 e 7 anos mais tarde.110,112
Outra avaliação prospectiva a longo prazo, o Estudo de Tratamento Hipertensivo Ocular,23b fez várias observações importantes sobre hemorragias discal em pacientes seleccionados com PIO elevados. De notar que apenas 16% das hemorragias discais detectadas em estereofotografias foram identificadas no exame de funduscopia. É de importância cautelosa que muitos de nós, clínicos, faltemos a estas descobertas subtis na grande maioria dos casos. Outra descoberta importante foi que embora os seus pacientes fossem considerados em risco de POAG no momento do seu recrutamento, após 7 anos de acompanhamento, cerca de 86% dos olhos que desenvolveram uma hemorragia discal não manifestaram POAG de acordo com critérios rigorosos e pré-definidos.
Outros também relatam que pode não haver progressão acelerada113 nem perda funcional aparente associada a hemorragia discal.97,105,114,115 Curiosamente, os para-metros morfométricos de tamanho de disco, forma, NRR, atrofia peripapilar (e PIO ou perda de campo visual) não mostram diferença entre olhos com hemorragia discal unilateral.116 Os olhos asiáticos que requerem cirurgia de filtração tanto para glaucoma de ângulo aberto como de ângulo fechado mostraram taxas de hemorragia discal semelhantes às relatadas em pacientes brancos.117
Embora alguns dos dados sejam contraditórios, um valor cauteloso pode ser atribuído a este achado oftalmológico. A identificação de uma hemorragia discal em qualquer olho obriga a considerar que o glaucoma pode estar presente. Num olho com glaucoma conhecido, tal descoberta merece maior atenção e vigilância.
P>Embora alguns tenham proporcionado uma associação de hemorragia discal e de tipos específicos de glaucoma – nomeadamente o tipo focal de glaucoma de pressão normal91,93,95 – outros notaram o preconceito do problema de amostragem destas avaliações e afirmam que as hemorragias discal podem ser encontradas em todos os tipos de glaucoma.40,58-60,103 Esta controvérsia reflecte a nossa falta de conhecimento sobre os mecanismos patogénicos subjacentes à hemorragia discal. Por exemplo, uma PIO mais elevada pode parar uma hemorragia mais cedo, limitar o seu tamanho, e aumentar a sua reabsorção mais rapidamente do que uma PIO mais baixa. Assim, a alegada ligação entre hemorragia discal e “glaucoma de baixa pressão” pode simplesmente reflectir a persistência de uma hemorragia mais óbvia, levando à sua maior visibilidade clínica.111,118
Explicações de que as hemorragias discal reflectem eventos isquémicos na ONH contribuindo para a progressão glaucomatosa114,119,120 são pouco convincentes por vários motivos. Os danos axonais ocorrem dentro da lâmina cribrosa, e não na NRR; e a circulação da retina que explica o leito capilar responsável pelas hemorragias discais não está implicada na doença glaucomatosa (ver cap. 12). Talvez o mais revelador seja que as hemorragias discais nunca estão associadas a manchas de algodão e lã da camada de fibra nervosa associada, como se viu no enfarte isquémico focal da retina. Por outro lado, as explicações que dizem tosquia mecânica de pequenos vasos discal ocorrem com colapso estrutural do disco progressivamente em xícara121 não são suportadas por observações de olhos que sofreram elevações súbitas de PIO devido a contusão ocular, mas não manifestam hemorragias discal.122 Tanto o mecanismo da hemorragia discal como os vasos precisos envolvidos103 – arteríolas, veias, ou capilares radiais peripapilares da retina – permanecem por resolver.
Outras causas possíveis de hemorragia discal incluem neuropatia óptica isquémica anterior, drusen do nervo óptico, oclusão da veia retiniana central ou ramificada, retinopatia diabética, vasculite, papiledema, terapia de anticoagulação, e descolamento de vítreo posterior. A maioria destas causas pode ser reconhecida através do acompanhamento de sinais como inchaço do disco, hemorragias mais difusas em toda a retina, ou vasculopatia. O descolamento de vítreo posterior pode ser diagnosticado através do reconhecimento do anel vítreo condensado que é arrancado da sua fixação no ONH.