Skin Lesion Excision Excision: Resposta 3 Perguntas ao Código Correctamente

Para codificar com precisão a excisão da lesão cutânea, é necessário extrair da documentação as respostas a três perguntas muito importantes:

1. A lesão era benigna ou maligna?
2. Onde estava a lesão (sítio anatómico)?
3. Qual era o diâmetro excisado da lesão?

Vamos examinar como estes parâmetros são determinados, e como afectam a sua selecção de códigos.
Determinar Classificação
Códigos de excisão da lesão da pele enquadram-se em duas classificações principais: As que descrevem lesões benignas (não cancerosas) e as que descrevem lesões malignas (cancerosas). Deve-se determinar a partir do relatório patológico se a neoplasia é benigna, in-situ, maligna, ou de comportamento histológico incerto.
Se o relatório patológico descreve uma lesão benigna, ou de comportamento incerto (por exemplo indicações de atipia ou displasia), deve ser utilizado um código CPT® de lesão benigna (11400-11446).
Para atribuir um código CPT® de lesão maligna (11600-11646), o relatório de patologia deve confirmar uma malignidade, que pode ser primária (malignidade no local onde um cancro começa a crescer), secundária (malignidade alastrou do local primário para outras partes do corpo), ou in-situ (um tumor em fase inicial que pode evoluir para uma malignidade invasiva).
Tenham a certeza de que a vossa selecção de código é apoiada pelo relatório de patologia, mesmo que isso signifique manter a queixa durante alguns dias. Se não tiver um relatório de patologia para confirmar o diagnóstico, deve atribuir um diagnóstico não especificado e um código CPT® de excisão de lesão benigna (11400-11471). A única excepção legítima a esta regra é se o prestador realizar uma re-excisão para obter margens claras numa sessão operativa posterior. Em tal caso, relatar o mesmo diagnóstico que o utilizado para o procedimento inicial.
Determinar a localização
Relatar cada excisão de lesão cutânea independentemente, utilizando as seguintes classificações específicas do local:
Lesão benigna

Lesão maligna

Determinar o tamanho
Tamanho é de importância primordial ao relatar a excisão de lesão cutânea. Por CPT®, “A selecção do código é determinada medindo o maior diâmetro clínico da lesão aparente mais aquela margem necessária para a excisão completa”. A margem é ainda definida como “a margem mais estreita necessária para a excisão adequada da lesão ….”
Em linguagem simples, o diâmetro excisado é igual ao comprimento da lesão no seu ponto mais longo, mais duas vezes a margem mais estreita. Por exemplo, se a lesão mede 1 cm no seu máximo, e o cirurgião remove uma margem de 0,5 cm em todos os lados, o diâmetro total excisado é de 2,0 cm (1,0 cm + ).
Seu médico deve medir a lesão mais a margem antes da excisão. Não seleccionar códigos com base no tamanho da incisão e/ou da ferida cirúrgica resultante.
Put It All Together and Code It
Quando tiver os factos-classificação, localização e tamanho – está pronto para codificar o serviço. Eis alguns exemplos de como pode utilizar a informação para determinar a codificação adequada.
Exemplo 1: Um cirurgião excerce uma lesão maligna do ombro direito de um paciente. Antes da excisão, a lesão mede 1,0 cm na sua maior largura. Para assegurar a remoção de toda a malignidade, o cirurgião permite uma margem de pelo menos 1,0 cm em todos os lados, para um diâmetro total excisado de 3,0 cm (1,0 cm + ).
O código correcto é 11603 Excisão, lesão maligna incluindo margens, tronco, braços ou pernas; diâmetro excisado 2,1 a 3,0 cm.
Exemplo 2: O cirurgião remove uma única lesão da bochecha esquerda. A lesão mede 1,5 cm na sua maior largura, em torno da qual o cirurgião remove uma margem de 0,5 cm. O relatório de patologia revela uma neoplasia de comportamento incerto.
“Comportamento incerto” requer que se denuncie a excisão benigna da lesão (11400-11446). O local é a face, o que limita a sua escolha aos códigos 11440-11446. O diâmetro total da excisão é 1,5 cm (a própria lesão) mais o dobro da margem (2 x 0,5 cm = 1,0 cm), ou 2,5 cm.
O código correcto é 11443 Excisão, outras lesões benignas incluindo margens, excepto a etiqueta da pele (a menos que listada noutro local), face, orelhas, pálpebras, nariz, lábios, membrana mucosa; diâmetro excisado 2.1 a 3,0 cm.
Excisões múltiplas Exigem um modificador
Trate cada excisão de lesão como um procedimento individual e separado, e ligue um diagnóstico verificável a cada código CPT® individual para excisões múltiplas. Anexe o modificador 59 Distinguir o serviço de procedimento ao segundo e subsequentes códigos que descrevem as excisões no mesmo local para evitar negações de duplicação.
Exemplo 3: O cirurgião remove três lesões do braço esquerdo, com diâmetros totais de excisão de 0,5 cm (benigno), 1,5 cm (benigno), e 2,0 cm (maligno). A codificação adequada do procedimento e diagnóstico é:

11602 Excisão, lesão maligna incluindo margens, tronco, braços ou pernas; diâmetro excisado de 1,1 a 2,0 cm com 173.6 Outra neoplasia maligna da pele, pele do membro superior, incluindo ombro
11402-59 Excisão, lesão benigna incluindo margens, excepto etiqueta de pele (a menos que listada noutro local), tronco, braços ou pernas; diâmetro excisado de 1,1 a 2,0 cm com 216.6 Neoplasia benigna da pele; pele do membro superior, incluindo o ombro
11400-59 Excisão, lesão benigna incluindo margens, excepto etiqueta de pele (excepto se listada em outro lugar), tronco, braços ou pernas; diâmetro excisado de 0,5 cm ou menos com 216.6.

“Re-excisão” Pede Considerações Especiais
O médico pode revisitar uma excisão anterior para remover material adicional se a patologia continuar a mostrar malignidade nas margens. A forma como se reporta isto depende do momento da excisão de seguimento.
Se a reexcisão ocorrer durante a mesma sessão que a excisão inicial, reporta um único código para descrever a maior área removida. Por exemplo, se a primeira excisão mede 3,0 cm com margens, e a segunda excisão aumenta as margens em 1,0 cm em todos os lados, codifique para uma excisão de 5,0 cm. Não relate separadamente uma excisão de 3,0 cm e uma excisão de 5,0 cm.
Se a reexcisão ocorrer durante uma sessão subsequente, contudo, baseie a sua selecção de código no diâmetro da nova excisão. Por exemplo, informe 11603 Excisão, lesão maligna incluindo margens, tronco, braços ou pernas; diâmetro excisado de 2,1 a 3,0 cm para a excisão inicial na terça-feira. A patologia indica margens inadequadas para remover todas as lesões malignas. O médico devolve o doente à sala de procedimentos três dias depois (sexta-feira) e aumenta a margem em 1 cm em todos os lados. Relatar a sessão de sexta-feira utilizando 11606 Excisão, lesão maligna incluindo margens, tronco, braços ou pernas; diâmetro excisado superior a 4,0 cm, com o modificador 58 Procedimento ou serviço relacionado pelo mesmo médico durante o período pós-operatório anexado porque a reexcisão ocorreu durante o período global da excisão inicial.