Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono Suave deve ser tratada

INTRODUÇÃO

O pouco que me lembro da escola secundária em relação à técnica de debate consiste no adágio jesuíta, “define os teus termos”. Consequentemente, começarei por rever os possíveis critérios pelos quais a apneia obstrutiva do sono (AOS) poderia ser considerada “suave” em grau. Os vários atributos ligados à AOS incluem a presença de sintomas (mais frequentemente, hipersónia), bem como várias métricas obtidas a partir do polissonograma nocturno. Estes últimos incluem o grau de dessaturação da oxihemoglobina, que pode abranger saturação nadir, tempo de sono total (TST) abaixo de uma certa saturação, ou saturação média; índice de excitação associado à respiração; ou índice de apneia-hipopneia (AHI). Embora a definição de AOS “suave” pudesse ser objecto do seu próprio debate, a Academia Americana de Medicina do Sono tomou, de facto, uma posição sobre esta questão.1 Dois critérios são utilizados: sonolência, que deve estar ausente ou ser suave em grau (ocorrendo apenas em situações sedentárias), e IAH, que deve situar-se entre 5 e 15 eventos por hora de sono. Infelizmente, a AOS suave na investigação clínica foi definida quase universalmente apenas em termos de AHI, geralmente na ordem dos 5-15. Esta definição deve então ser suficiente para efeitos deste debate.

AIOSSOS moderada definida, vou enquadrar o meu argumento para tratar este grau de apneia do sono, delineando as provas que o demonstram: (1) A AOS ligeira pode causar sintomas; (2) AOS ligeira pode levar a sequelas adversas; (3) AOS ligeira pode ser tratada; e (4) O tratamento da AOS ligeira pode levar a melhores resultados. Felizmente, existem agora vários estudos populacionais que nos podem ajudar neste esforço. Com respeito aos sintomas, os dados do Sleep Heart Health Study2 demonstraram uma relação significativa entre a AHI e a sonolência medida pela Escala de Sonolência Epworth (ESS).3 Quando comparados com indivíduos com AHI <5, os valores médios de ESS subiram constantemente à medida que a categoria de gravidade da AOS aumentou de “mínima” para “grave”; com sonolência definida como ESS ≥11, 28% dos indivíduos com AHI entre 5 e 15 eram sonolentos em comparação com 21% dos indivíduos com AHI <5.2 Dados do Wisconsin Sleep Cohort Study são ainda mais intrigantes: indivíduos com ronco mas AHI <5, presumivelmente um grau de sono perturbado respirando consideravelmente menos do que “suave”, tinham significativamente mais queixas de sonolência diurna excessiva, sensação de despertar não refrescada, e sonolência incontrolável interferindo com a vida (todos os dias/semana ≥2) em comparação com os controlos não relacionados com o sono.4 O estudo sobre a saúde do coração adormecido também demonstrou um agravamento significativo da qualidade de vida em indivíduos com AOS ligeira.5 Em comparação com os controlos, a taxa de probabilidade para indivíduos com AHI entre 5 e 15 relatando uma má qualidade de vida no Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36)6 A escala de vitalidade foi de 1,20 (intervalo de confiança de 95% ou IC, 1,02-1,43).

Os mesmos dois estudos populacionais (Sleep Heart Health e Wisconsin Sleep Cohort) forneceram informações importantes ligando a AOS ligeira com resultados cardiovasculares e metabólicos adversos. Dados transversais do estudo anterior demonstraram uma relação linear entre a pressão arterial e o IAH, começando com o grau de gravidade mais reduzido: a prevalência de hipertensão foi de 43% para o IAH <1,5, 53% para o IAH entre 1,5 e 4,9, e 59% para o IAH entre 5 e 14,9; esta relação manteve-se mesmo após o ajustamento do índice de massa corporal (IMC).7 Os dados prospectivos da Wisconsin Sleep Cohort provaram uma relação ainda mais forte em termos de 4 anos de incidência de hipertensão: em comparação com indivíduos com AHI=0, os rácios de probabilidade (e intervalos de confiança de 95%) de hipertensão incidente foram 1.42 (1,13-1,78) para o IAH entre 0,1 e 4,9 e 2,03 (1,29 – 3,17) para o IAH entre 5 e 14,9,8 Os mesmos investigadores tinham anteriormente demonstrado uma relação de prevalência transversal,9 tal como vários outros grupos que analisaram outras populações.10,11

Resultados semelhantes foram obtidos em investigações transversais de prevalência de doenças cardiovasculares. O Estudo da Saúde do Coração do Sono demonstrou uma relação “linear modesta e significativa” entre as probabilidades relativas de doença cardiovascular (doença coronária, insuficiência cardíaca, e AVC) e o quartil de AHI, começando pelo quartil mais leve (AHI = 1,4-4,4).12 Poucos estudos estão até agora disponíveis examinando o risco de incidentes de doença cardiovascular na AOS, e nenhum inclui um grupo bem caracterizado com AOS leve. Por exemplo, Peker et al reportaram dados prospectivos de um grupo de 182 homens de meia-idade da Clínica do Sono de Gothenburg Cohort que entraram no estudo sem doença cardiovascular.13 Os pacientes com AOS incompletamente tratados tiveram mais eventos cardiovasculares incidentes do que os controlos após 7 anos de seguimento, mas a gravidade da AOS não foi medida com precisão pelos padrões actuais: o índice de dessaturação de oxigénio no grupo da AOS foi de 16,5 ± 15,3 (média ± desvio padrão ou SD), sugerindo um nível predominantemente moderado de doença. Além disso, Marin e colegas publicaram dados observacionais prospectivos sobre 403 doentes com AOS não tratada (IAH entre 5 e 30), em comparação com 264 controlos, e demonstraram uma tendência para o aumento de eventos cardiovasculares fatais e não fatais no grupo de doentes após cerca de 9 anos de seguimento.14 Espera-se que futuras publicações do Wisconsin Sleep Cohort, do Sleep Heart Health Study, ou outros estudos prospectivos em curso forneçam mais informações sobre esta questão.

Três relatórios ilustram uma possível associação entre resistência à insulina/ intolerância à glucose e AOS ligeira. Um examinou um subconjunto (n= 2,656) do Estudo sobre a Saúde do Coração do Sono no qual todos os participantes tiveram determinações de glicemia em jejum, seguido de um desafio de 75 gm de glicose e determinação de glicose de 2 horas em 1,930 dos participantes.15 A razão de probabilidade ajustada para glicemia em jejum elevada (como marcador de intolerância à glicose) foi de 1,27 (95% CI, 0,98-1,64) para indivíduos com AHI entre 5 e 15 em comparação com os controlos (AHI <5), e houve uma tendência geral significativa com a crescente severidade do AHI. O odds ratio para uma glucose anormal de 2 horas era de 0,88 (95% CI, 0,88-1,35) no grupo da AOS suave, mas novamente com uma tendência global significativa. O segundo estudo, realizado por Ip e colegas de trabalho, examinou os níveis de insulina em jejum e o método de avaliação do modelo de homeostasia (HOMA-IR) como índices de resistência à insulina em 270 pacientes.16 Todos foram referidos para avaliação de uma possível AOS e nenhum tinha um historial de diabetes diagnosticada por médicos. Utilizando a regressão linear múltipla, demonstraram que o IAH era um determinante independente da resistência à insulina, tanto em indivíduos obesos como em indivíduos magros. O último estudo examinou a diabetes mellitus incidente de 4 anos em 978 indivíduos da Wisconsin Sleep Cohort.17 O odds ratio para o desenvolvimento da diabetes em indivíduos com AHI entre 5 e 15, comparado com aqueles com AHI <5, era de 1,83 (95% CI, 1,07-3,11) quando ajustado para sexo e idade; quando ajustado para sexo, idade, e perímetro da cintura, perdeu-se significância estatística (odds ratio, 1,25; 95% CI, 0,75-2,07). Contudo, existe uma relação conhecida entre a gordura visceral (e portanto o perímetro da cintura) e a AOS;18 além disso, sabe-se que a gordura visceral regride após o tratamento da AOS.19 Consequentemente, o ajustamento para o perímetro da cintura neste estudo pode na realidade ter obscurecido uma relação de boa-fé com a diabetes incidente.

A prova de apoio que não é de natureza epidemiológica também está disponível. Três pequenos estudos de marcadores sonográficos de artéria carótida de aterosclerose precoce demonstraram anomalias na AOS ligeira. Todos definiram gravidade ligeira como um IAH entre 5 e 19; o IAH observado foi de 12,9 ± 3,8 (média ± DP) num estudo,20 11,0 ± 0,9 (média ± erro padrão da média, ou SEM) no segundo,21 e 16,2 ± 1,7 (média ± DP) no terceiro,22 aderindo assim em grande parte à minha definição de trabalho de AOS ligeira. Este último estudo também demonstrou diferenças num índice separado de aterosclerose precoce, velocidade de onda de pulso carotídeo-femoral.22 Mais recentemente, Duchna e colegas de trabalho estudaram 10 controlos normais e 10 pacientes com AOS ligeira (IAH entre 5 e 15) em relação à vasodilatação máxima dependente do endotélio à bradicinina.23 Este índice de disfunção precoce do endotélio vascular era anormal na AOS ligeira em comparação com os controlos, e melhorou significativamente após tratamento CPAP em 7 dos pacientes com AOS ligeira. Finalmente, uma investigação em grande escala derivada do Sleep Heart Health Study examinou 1.037 indivíduos idosos através da medição ultra-sonográfica do diâmetro da artéria braquial de base e da percentagem de dilatação mediada pelo fluxo.24 Estava presente uma relação dose-resposta entre ambas as medidas de disfunção endotelial e o IAH quando corrigido para variáveis demográficas, começando com o grau mais ligeiro de AOS. No entanto, estas relações não eram significativas quando se adicionou ajustamento para IMC e colesterol sérico.

A questão de saber se a AOS ligeira é tratável pode ser abordada em ordem curta. Os tratamentos “estilo de vida”, tais como a perda de peso e a prevenção de álcool e de drogas depressivas respiratórias perto da hora de dormir, têm um papel adjuvante, mas não são considerados modalidades terapêuticas primárias.25 O treino da posição de sono nos indivíduos que se demonstrou terem uma AOS significativa apenas quando a supina é geralmente facilmente realizada (a menos que a doença músculo-esquelética torne o sono não supino demasiado desconfortável) e eficaz.25-27 Os dispositivos de avanço mandibular provaram ser opções viáveis no tratamento da AOS ligeira, não tendo talvez nenhum problema único na medicina do sono sido sujeito a tantas revisões sistemáticas e meta-análises como esta modalidade terapêutica. Estas incluem 1995 e 2005 revisões e parâmetros práticos da Academia Americana de Medicina do Sono,28-31 uma revisão da Colaboração Cochrane,32 e revisões sistemáticas de Hoekema et al,33 Ng et al,34 e Hoffstein.35 Todas as análises indicam que os dispositivos de avanço mandibular são apropriados para o tratamento da AOS ligeira, desde que a eficácia seja verificada em qualquer paciente individual, e que a adesão auto-relatada ao tratamento é elevada (frequentemente mais elevada do que com o tratamento com pressão positiva nas vias aéreas). O tratamento cirúrgico convencional da AOS incorpora a uvulopalatofaringoplastia para obstrução orofaríngea com ou sem procedimento(s) de base de língua destinado a tratar a obstrução hipofaríngea. Os parâmetros práticos e uma revisão pela Academia Americana de Medicina do Sono há cerca de 10 anos atrás não apoiavam a utilização rotineira destes procedimentos para o tratamento da AOS,36,37 e uma recente revisão da Colaboração Cochrane sustentou essa recomendação.38 Uma discussão aprofundada da cirurgia para a AOS ligeira está para além do âmbito deste documento, salvo para notar que pode ser eficaz em alguns pacientes e assim evitar a necessidade de avaliar a conformidade. Finalmente, a pressão positiva nas vias aéreas (PAP) continua a ser o padrão de referência para o tratamento da AOS, na medida em que a melhoria significativa dos eventos respiratórios obstrutivos é praticamente garantida enquanto o dispositivo for efectivamente usado.39 Os doentes com AOS ligeira, particularmente os assintomáticos, podem estar significativamente menos inclinados a utilizar o seu dispositivo PAP em comparação com indivíduos com AOS mais grave, ou mais sintomática.40 Contudo, ensaios clínicos múltiplos em doentes com graus relativamente ligeiros de AOS ainda demonstraram que é provável uma conformidade substancial (Tabela 1).41-45 Dada a disponibilidade destas múltiplas modalidades de tratamento eficazes, parece claro que a AOS ligeira pode ser tratada na maioria dos doentes.