Editor Original – Lina TaingJenna Fried
Top Contributors – Descheemaeker Kari, Jenna Fried, Scott Buxton, Anne-Laure Vanherwegen e Lise Buelens
Definição/Descrição
Não há uma definição exacta de um rompimento maciço do manguito rotador. Por vezes a gravidade é expressa pelo número de tendões que são rasgados, por vezes pelo tamanho do rasgão.
Lädermann et al. falam de um rasgão do manguito rotador quando pelo menos dois tendões estão completamente rasgados. Ao lado do número de tendões que são rasgados, pelo menos um dos dois tendões deve ser retraído para além do topo da cabeça umeral.
Estes rasgões do manguito rotador podem ser ainda divididos em 5 categorias (de acordo com Collin et al.):
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1. Rasgão pequeno: menos de 1 cm
2. Rasgão médio: 1-3 cm
3. Rasgão grande: 3-5 cm
4. Rasgamento maciço: superior a 5 cm.
Anatomia clinicamente relevante
O ombro – ou melhor, a cintura do ombro – consiste em cinco articulações. Três delas são consideradas como reais. Estas três articulações reais são: a articulação gleno-umeral, a articulação acromioclavicular e a articulação esternoclavicular. Juntamente com a articulação subacromial e a articulação escapulotorácica,
a cintura do ombro atinge uma grande amplitude de movimento. Devido a esta grande amplitude de movimento, a cintura do ombro é menos estável,
a estabilidade passiva limitada indica que a principal fonte de estabilidade articular deve ser o controlo muscular equilibrado.
O manguito rotador proporciona esta estabilidade. A manga do rotador existe de quatro músculos: M. Subscapularis, M. Teres Minor, M. Supraspinatus e M. Infraspinatus.
Durante a abdução do ombro, os músculos do manguito rotador actuam em conjunto para estabilizar a cabeça umeral dentro da glenóide, num processo conhecido como compressão da concavidade.
Os músculos do manguito rotador contribuem para a elevação do ombro entre 60 e 130 graus. O músculo Subscapularis assegura que a rotação humeral interna é possível. M. infraspinatus e M. teres minor fornecem principalmente rotação humeral externa. Todos os músculos do manguito rotador, excepto o M. supraspinatus, asseguram que a cabeça umeral permanece deprimida para equilibrar a tracção ascendente do deltóide no início da abdução glenoumeral.
Epidemiologia/Etiologia
Lágrimas do manguito rotador são a principal causa de dor no ombro e incapacidade relacionada com o ombro. A patogénese destas lágrimas é ainda parcialmente desconhecida.
Lágrimas do punho do roteador podem ser causadas por alterações degenerativas, micro-traumas repetitivos, lesões traumáticas graves, lesões atraumáticas e disfunções secundárias .
Lesão traumática no manguito rotador pode ser causada pela queda de uma mão estendida, por uma força inesperada ao empurrar ou puxar, ou durante a luxação do ombro.
A deterioração muscular relacionada com a idade normal e movimentos repetitivos excessivos são exemplos de causas atraumáticas.
Existem muitas outras etiologias implicadas na patogénese das lágrimas do manguito rotador. Factores extrínsecos como o impacto subacromial e interno, sobrecarga de tracção e stress repetitivo podem levar a um maior risco de roturas do manguito rotador.
Factores intrínsecos tais como fraca vascularização, alterações nas propriedades do material, composição da matriz e envelhecimento também estão envolvidos.(nível de evidência: 3a)
Fumar e inflamação da cápsula articular (ombro congelado) também pode levar a um risco mais elevado de rotura do manguito rotador. Além disso, as patologias da tiróide podem desempenhar um papel na patologia do rompimento do manguito rotador. Mas esta relação necessita de mais investigação.
Comorbidades das lágrimas do manguito rotador são doenças ginecológicas relacionadas com hormonas, patologias auto-imunes, artrite reumatóide e diabetes mellitus tipo 1.
Característica / Apresentação clínica
A localização da laceração tem uma influência importante nas possíveis disfunções.
Indivíduos com um rasgão do manguito rotador podem sofrer de:
- dor intensa na altura da lesão
- dor à noite
- dor com actividades em sobrecarga
- sinal positivo de arco doloroso
- fraqueza do músculo envolvido
- rigidez do ombro.
Indivíduos com uma lágrima do supraespinal podem queixar-se de ternura sobre a maior tuberosidade, dor localizada no ombro anterior e sintomas que irradiam para baixo do braço.
Diagnóstico diferencial
Lágrimas do manguito rotador devem ser diferenciadas da tendinopatia do manguito rotador e da bursite (bursite subacromial). A artrografia ou ultra-sonografia pode fazer esta distinção.
Diagnóstico diferencial adicional a ter em conta são:
- Lesão acromioclavicular
- Lesão do lábio glenoidal: Lesão de retalho, lesão de Bankart
- Patologia cervical: Lesão da raiz do nervo cervical, Radiculopatia cervical, Espondilose cervical
- Impacto subacromial
- Osteoartrose, Artrite Reumatóide
- Instabilidade do Ombro
- Entalamento do nervo subapular
- Bursite escapulotorácica
- Capsulite Adesiva
- Tendinite Bíceps
- Ombro de Tendinite Calcária
- Síndrome de Turner do Presbitério Síndrome de saída torácica
- Lágrimas ou entorses do ligamento glenoumeral
Procedimentos de diagnóstico
Muitos factores são considerados no diagnóstico de lágrimas do manguito rotador. História subjectiva, incluindo mecanismo de lesão, actividades que agravam ou aliviam a dor, limitações actuais ao funcionamento e resultados de exames físicos. Além disso, a imagem de diagnóstico é utilizada para fazer o diagnóstico.
Diagnóstico é baseado em:
1. História:
O terapeuta deve verificar a existência de bandeiras amarelas para lesões no ombro:
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br>2. Exame clínico (ver 9. Exame): intervalo de movimento activo e passivo, testes de força e testes do manguito rotador
3. Raios X (para excluir esclerose e formação de osteófitos no acrómio)
4. Ressonância magnética e ultra-sons
5. IMPT (teste de desempenho muscular isocinético): para estimar o estado funcional dos músculos do manguito rotador
Medidas de resultados
A lista seguinte contém as medidas de resultados do ombro comummente utilizadas e não está de todo completa. O seu próprio julgamento clínico será necessário para determinar a medida mais útil no seu ambiente clínico.
- li>Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)
>ul>>>li> Penn Shoulder Score (PSS)
PSS é utilizado para medir os resultados de pacientes com várias desordens do ombro. É um questionário de 100 pontos que consiste em 3 pontos de subscrição: dor, função e satisfação.
- li> Global Rating of Change Scale (GRCS)
Este teste avalia as alterações dos sintomas, neste caso, no ombro. Compara os sintomas com os de 12 meses anteriores. Há 15 resultados possíveis, variando entre -7 (o pior) e +7 (o melhor).
- ##li>Constant-Murley Score (CMS)
- ####li>Stapa da Qualidade de Vida do manguito rotador (RC-QOL)
O RC-QOL é uma medida de resultados específica da doença que avalia o impacto das doenças do manguito rotador na qualidade de vida em geral. É um questionário com 34 itens, divididos em 5 domínios.
Estes 5 domínios são:
- Sintomas e queixas físicas
- Preocupações relacionadas com o trabalho
- Desporto e recreação
- Questões de estilo de vida
- Questões sociais e emocionais.
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- li> Teste de Elevação do Ombro Funcional (FSET) /ul>>>ul>>li>’Índice de Dor e Deficiência do Ombro’ (SP’ADI)’
p> O SPADI é criado para medir a dor e as deficiências associadas à patologia do ombro em pacientes com dor no ombro de origem músculo-esquelética, neurogénica ou indeterminada. Existem 2 domínios, dor e deficiência, com 13 itens. A dor contém 5 itens e as actividades contêm 8 itens. Cada item é pontuado numa escala visual analógica, variando de 0 (sem dor/ nenhuma dificuldade) a 10 (a pior dor imaginável/tão difícil que a ajuda é necessária).
- li> Pontuação dos Cirurgiões Americanos de Ombros e Cotovelos (ASES)
O ASES é utilizado para medir a dor no ombro e as limitações funcionais em pacientes com queixas músculo-esqueléticas. A dor é medida com uma escala analógica visual.
- Pontuação do ombro da UCLA
A parte de auto-relato da medida consiste em 2 subescalas de um item (dor e função). Estas são escalas do tipo Likert- e são pontuadas de 1 a 10: uma pontuação mais alta indica uma menor dor e uma maior função.
- li> Teste Simples do Ombro (SST)
O SST é uma escala de função com 12 itens, utilizada para avaliar a melhoria da função do ombro após intervenções de tratamento e para verificar a capacidade do paciente de tolerar ou realizar 12 actividades da vida diária. As pontuações variam de 0 a 100 e são relatadas como a percentagem de itens que foram respondidos.
Exame
O diagnóstico de um rasgão do manguito rotador pode ser estabelecido através de uma história cuidadosa e de um exame físico estruturado. O exame físico deve incluir a inspecção e palpação, a gama de testes de movimento, testes de resistência e testes especiais.
Gama activa e passiva de movimentos que o médico precisa de testar são: flexão para a frente, abdução e rotação interna/externa a 0° e 90°. Os rasgões do manguito rotador levam à perda do intervalo de movimento activo, o intervalo de movimento passivo é muitas vezes preservado.
Força pode ser testada utilizando um dinamómetro portátil de mão. Cada movimento é predominantemente exercido por um músculo específico. Testamos a força de rotação externa para o músculo infraspinato, abdução para o supraespinal e rotação interna para o músculo subescapularis. Rasgões do manguito rotador frequentemente presentes com fraqueza do ombro. O examinador deve ignorar a medição do desempenho muscular se for determinado que o paciente em outra musculatura adequadamente utilizada para completar a tarefa.
Existem muitos testes especiais descritos para o exame do manguito rotador. Alguns são aqui apresentados. Um teste positivo implica que o respectivo tendão é rasgado. Um teste é positivo quando uma posição não pode ser executada ou mantida.
Testes para subscapularis:
–
- Teste de Lift-off e Teste de Lift-off Passivo
- Prensa de barriga
- Sinal de Belly-off
- Teste de abraço de urso
br>Testes para Supraspinatus e infraspinatus:
- Sinal de atraso de rotação externa: 0° e 90°
- Teste de Jobe
- Teste de braço de gota
- Teste de Neer
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Teste para Teres menores:
- li> Sinal de Hornblower
Para aumentar a capacidade de detectar rasgões do manguito rotador em toda a sua espessura, foi desenvolvido um cluster de itens de teste. Um aglomerado melhora a probabilidade pós-teste para o diagnóstico clínico de um rasgão do manguito rotador de plena espessura.
Os resultados do exame físico devem ser colocados em contexto clínico com a apresentação do paciente e os resultados das imagens.
Regra de Previsão Clínica do Rasgamento do Punho do Rotador com Espessura Total
- Sinal de Arco Doloroso
- Sinal de Braço de Gota
- Teste Manual de Infraspinatus para Músculos
Detalhes específicos para a regra podem ser encontrados em Test Item Cluster- Full-Thickness Rotator Cuff Tear.
Gestão Médica
Existem três tipos de tratamentos cirúrgicos para reparar rasgões do manguito rotador.
- Reparação aberta
Uma incisão cirúrgica tradicional aberta é frequentemente necessária para rasgões grandes ou complexos.
- Reparação artroscópica
Um âmbito óptico e pequenos instrumentos são inseridos através de pequenas feridas perfurantes em vez de através de uma incisão maior. A operação pode ser realizada sob controlo visual através de um visor de vídeo.
- Mini-Open Repair
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Novas técnicas e instrumentos permitem aos cirurgiões efectuar uma recuperação completa do manguito rotador através de uma pequena incisão de geralmente 4 a 6 cm.
O tratamento operatório é feito principalmente por artroscopia, o que é menos invasivo do que a cirurgia aberta/mini-aberta e deixa apenas algumas pequenas cicatrizes. A reabilitação pode começar mais rapidamente e o paciente tem menos dores durante a recuperação.
Gestão da Terapia Física
A gestão conservadora é garantida na maioria das lesões do manguito rotador. Além da fisioterapia, o tratamento não cirúrgico pode incluir medicamentos anti-inflamatórios não esteróides e injecções de esteróides, tempo, repouso local, aplicação de frio ou calor e massagem. O uso criterioso de não mais de três a quatro injecções de esteróides no espaço subacromial ou à volta do tendão do bíceps pode ser útil na fase inicial.
Durante o exame e reabilitação, é importante isolar o mais possível os músculos do manguito rotador individual. Isto porque os músculos do manguito rotador podem ficar fatigados, feridos ou atrofiados individualmente. A fisioterapia tem um efeito benéfico quando é parte de um programa de tratamento. (nível de evidência: 2A)
- Goals to be achieved with physical therapy: (nível de evidência: 3B)
– Redução da dor e tensão muscular na área da escápula e pescoço, a fim de promover a motilidade da escápula. Isto para assegurar a posição correcta da glenoide. Os músculos visados são o M. pectoralis minor, trapézio superior e M. levator scapulae.
– Melhorar a posição errada da cabeça umeral, a fim de restaurar a mobilidade escapulo-umeral.
– Reforçar os músculos que estabilizam e movem o ombro, a parte superior do M. serratus anterior e os músculos intactos do manguito rotador.
– Recuperar a propriocepção e o automatismo do movimento através da reabilitação neuromotora
– Tanto a reabilitação não operatória como a reabilitação pós-operatória do manguito rotador envolve os seguintes princípios.
- Redução da sobrecarga e reabilitação total do braço
– Não deve haver acções compensatórias na extremidade superior.
– Aconselha-se o uso rápido do cotovelo, antebraço e pulso, a fim de os fortalecer. Especialmente durante a imobilização prolongada.
– A mobilização da articulação escapulotorácica e o reforço submaximal dos estabilizadores escapulares são indicados. Os tecidos lesionados não devem ser submetidos a stress ou carregados de forma inadequada.
Uma técnica que é utilizada no início da fase de reabilitação é o exercício de resistência à tracção e retracção escapulotorácica. Envolve uma posição lateral e colocação específica da mão para resistir à extracção e retracção escapular sem stress aplicado sobre a articulação glenumeral. Este exercício começa com baixa resistência. A articulação glenoumeral deve estar em ligeira abdução e flexão frontal durante o movimento escapular.
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br>>>>>br>>>/p>>p>>>br>>>>>ul>>>li>Restauração da artroquinemática articular normal
>/li>p>- As técnicas de mobilização e alongamento capsular posterior são frequentemente indicadas e aplicadas para melhorar a rotação interna ROM.
- li>Promoção do equilíbrio de força muscular e resistência muscular local
br>EXEMPLOS DE EXERCÍCIOS DE CADEIA ABERTA (Livro:Fisioterapia do ombro, Robert A. )
- Rotação externa lateral
Deite-se de lado não envolvido, com uma pequena almofada entre o braço e o corpo envolvidos. Manter o cotovelo do braço envolvido dobrado e fixo ao lado, levantar o braço em rotação externa. Baixar lentamente até à posição inicial e repetir.
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Deite-se em posição de decúbito sobre uma mesa. O braço envolvido é pendurado directamente no chão. Com o polegar apontado para fora, levante o braço direito para trás em direcção à anca. Baixar lentamente o braço e repetir.
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Deite-se em posição de decúbito sobre uma mesa. O braço envolvido é pendurado directamente no chão. Com o polegar apontado para fora, levantar o braço para o lado, paralelo ao chão. Baixar lentamente o braço e repetir.
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br>>>/p>>p>>br>>>/p>>ul>
Deite-se em posição de decúbito sobre uma mesa. O ombro é raptado a 90° e o braço é apoiado sobre a mesa. O cotovelo é dobrado a 90°. Manter o ombro e o cotovelo fixos e rodar o braço em rotação externa. Baixar lentamente até à posição inicial e repetir.
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br>>>/p>>p>>br>>>/p>>p>EXAMPLE CLOSED CHAIN EXERCISE
- The O terapeuta aplica tensões rítmicas de estabilização ou perturbação com o ombro do paciente colocado no plano escapular e 90° de elevação.
>br>>>/p>
>br>>>>/p>
br>>>/p>>p>>>br>>>>>br>>Fases tardias de reabilitação da lesão do manguito rotador incluem reforço resistivo progressivo, treino de propriocepção e exercícios específicos do desporto. A manipulação axial e não axial (TSTM) da coluna cervicotorácica e/ou costelas pode levar a uma melhoria significativa da dor e incapacidade em pacientes com uma queixa primária de dor no ombro . A utilização da TSTM em pacientes com dor no ombro pode ser descrita como a relação de restauração da mobilidade entre vértebras adjacentes. Isto pode ser reconhecido como um mecanismo reflexogénico.A TSTM pode ser utilizada não só para melhorar a mobilidade do ombro, mas também o desempenho funcional global.
Key Research
Nenhum ensaio de controlo aleatório encontrou uma gestão conservadora óptima dos rasgões do manguito rotador. Vários estudos demonstraram a redução da dor e incapacidade ao tratar outras regiões que não o ombro.
Recursos
Lágrimas do manguito rotador e reabilitação, Richard Hawkins, M.D:
br>Rotator cuff tear and rehabilitation, Dr. Sean Simmonds:
br>Lágrima do punho do roteador: Diagnóstico & tratamento
br>>/p>p>American Academy of Orthopaedic Surgeons: Rotator cuff tears
Clinical Bottom Line
Terapia física tem um efeito benéfico no tratamento de rotator cuff tears, quando faz parte de um programa de tratamento. Os objectivos da reabilitação, não operatória e pós-operatória, são reduzir a dor e a tensão muscular, melhorar a posição errada da cabeça umeral, fortalecer os músculos estabilizadores e recuperar a propriocepção e o automatismo do movimento. A fisioterapia consiste na mobilização passiva e activa e exercícios de fortalecimento (corrente aberta e fechada). As fases tardias de reabilitação da lesão do manguito rotador incluem reforço resistivo progressivo, treino de propriocepção e exercícios específicos do desporto.
>br>>>p>Gestão conservadora de um grande rasgão do manguito rotador para aumentar as capacidades funcionais: Um Relatório de Caso
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