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Introdução

Terapia comportamental dialéctica (DBT) é um tratamento cognitivo comportamental que foi originalmente desenvolvido para tratar indivíduos cronicamente suicidas diagnosticados com distúrbio de personalidade limítrofe (BPD) e é agora reconhecido como o tratamento psicológico padrão-ouro para esta população. Além disso, a investigação demonstrou que é eficaz no tratamento de uma vasta gama de outras perturbações, tais como a dependência de substâncias, depressão, transtorno de stress pós-traumático (TEPT), e distúrbios alimentares. Como tal, DBT é um tratamento transdiagnóstico, modular.

O termo “dialéctico” significa uma síntese ou integração de opostos. A dialéctica primária dentro do DBT situa-se entre as estratégias aparentemente opostas de aceitação e mudança. Por exemplo, os terapeutas de DBT aceitam os clientes como são, ao mesmo tempo que reconhecem que precisam de mudar para atingir os seus objectivos. Além disso, as competências e estratégias ensinadas no DBT são equilibradas em termos de aceitação e mudança. Os quatro módulos de competências incluem dois conjuntos de competências orientadas para a aceitação (atenção e tolerância à angústia) e dois conjuntos de competências orientadas para a mudança (regulação emocional e eficácia interpessoal).

Componentes de DBT

• Existem quatro componentes de DBT abrangente: grupo de formação de competências, tratamento individual, treino telefónico de DBT, e equipa de consulta.

li>grupo de formação de competências DBT está centrado em melhorar as capacidades dos clientes, ensinando-lhes competências comportamentais. O grupo é gerido como uma turma onde o líder do grupo ensina as competências e atribui trabalhos de casa para os clientes praticarem usando as competências na sua vida quotidiana. Os grupos reúnem-se semanalmente durante aproximadamente 2,5 horas e leva 24 semanas a concluir o currículo completo de competências, o qual é frequentemente repetido para criar um programa de 1 ano. Foram também desenvolvidos horários breves que ensinam apenas um subconjunto das competências para populações e cenários específicos.li>DBT terapia individual está centrada no aumento da motivação dos clientes e na ajuda aos clientes a aplicar as competências a desafios e eventos específicos nas suas vidas. No modelo padrão DBT, a terapia individual tem lugar uma vez por semana durante aproximadamente 60 minutos e decorre em simultâneo com grupos de competências.

• DBT coaching telefónico está centrado em fornecer aos clientes coaching in-the-moment sobre como usar as competências para lidar eficazmente com situações difíceis que surgem nas suas vidas quotidianas. Os clientes podem chamar o seu terapeuta individual entre sessões para receberem coaching nos momentos em que mais precisam de ajuda.
• A equipa de consulta do terapeuta da DBT destina-se a ser terapia para os terapeutas e a apoiar os prestadores de DBT no seu trabalho com pessoas que têm frequentemente perturbações graves, complexas e difíceis de tratar. A equipa de consulta foi concebida para ajudar os terapeutas a manterem-se motivados e competentes para que possam fornecer o melhor tratamento possível. As equipas reúnem-se tipicamente semanalmente e são compostas por terapeutas individuais e líderes de grupo que partilham a responsabilidade pelos cuidados de cada cliente.

DBT Skills

DBT inclui quatro módulos de competências comportamentais, com duas competências orientadas para a aceitação (atenção e tolerância à angústia) e duas competências orientadas para a mudança (regulação emocional e eficácia interpessoal).

• Mindfulness: a prática de estar plenamente consciente e presente neste momento
• Distress Tolerance: como tolerar a dor em situações difíceis, não alterá-la
• Eficácia Interpessoal: como pedir o que se quer e dizer não mantendo o auto-respeito e as relações com os outros
• Regulação da Emoção: como diminuir a vulnerabilidade a emoções dolorosas e mudar as emoções que se quer mudar

p>Existem cada vez mais provas de que o treino de competências DBT por si só é uma intervenção promissora para uma grande variedade de populações tanto clínicas como não-clínicas e entre ambientes.

Metas de tratamento DBT

Clientes que recebem DBT têm tipicamente múltiplos problemas que requerem tratamento. O DBT utiliza uma hierarquia de alvos de tratamento para ajudar o terapeuta a determinar a ordem em que os problemas devem ser tratados. Os alvos de tratamento por ordem de prioridade são:

• Comportamentos que ameaçam a vida: Antes de mais, são visados comportamentos que podem levar à morte do cliente, incluindo comunicações suicidas, ideação suicida, e todas as formas de auto-agressão suicida e não suicida.
• comportamentos de ingerência de terceiros: Isto inclui qualquer comportamento que interfira com o cliente a receber tratamento eficaz. Estes comportamentos podem ser da parte do cliente e/ou do terapeuta, tais como chegar atrasado às sessões, cancelar consultas, e ser não colaborador no trabalho para atingir os objectivos do tratamento.
• comportamentos de qualidade de vida: Esta categoria inclui qualquer outro tipo de comportamento que interfira com clientes que tenham uma qualidade de vida razoável, tais como perturbações, problemas de relacionamento, e crises financeiras ou habitacionais.
• Aquisição de competências: Isto refere-se à necessidade dos clientes aprenderem novos comportamentos hábeis para substituir comportamentos ineficazes e ajudá-los a alcançar os seus objectivos.

Fases de Tratamento de DBT

DBT está dividido em quatro fases de tratamento. As fases são definidas pela severidade dos comportamentos do cliente, e os terapeutas trabalham com os seus clientes para alcançar os objectivos de cada fase do seu progresso no sentido de terem uma vida que eles experimentam como valendo a pena viver.

• Na fase 1, o cliente é miserável e o seu comportamento está fora de controlo: podem estar a tentar matar-se, a auto-mutilar-se, a usar drogas e álcool, e/ou a envolver-se em outros tipos de comportamentos autodestrutivos. Quando os clientes começam o tratamento DBT, descrevem frequentemente a sua experiência como “estar no inferno”. O objectivo da Fase 1 é que o cliente passe de estar fora de controlo para alcançar o controlo comportamental.

li> Na Fase 2, estão a viver uma vida de desespero silencioso: o seu comportamento está sob controlo mas continuam a sofrer, muitas vezes devido a traumas e invalidações passadas. A sua experiência emocional é inibida. O objectivo da Etapa 2 é ajudar o cliente a passar de um estado de desespero silencioso para uma experiência emocional plena.

• Na Etapa 3, o desafio é aprender a viver: definir objectivos de vida, construir o auto-respeito, e encontrar paz e felicidade. O objectivo é que o cliente leve uma vida de felicidade e infelicidade comum.

Para algumas pessoas, é necessária uma quarta fase: encontrar um significado mais profundo. Linehan colocou uma quarta fase especificamente para clientes para os quais uma vida de felicidade e infelicidade comum não consegue atingir um outro objectivo de realização ou um sentido de ligação de um todo maior. Nesta fase, o objectivo do tratamento é que o cliente passe de um sentimento de incompletude para uma vida que envolve uma capacidade contínua de experiências de alegria e liberdade.

DBT Research Findings

Até à data, foram publicados nove ensaios controlados aleatórios e cinco ensaios controlados de DBT (ver todas as publicações). Dois destes ensaios (realizados na nossa clínica de investigação) visaram especificamente mulheres altamente suicidas com BPD, e estamos no meio de um terceiro ensaio que visa a mesma população. No nosso primeiro estudo, foram encontrados resultados favoráveis aos DBT em cada área alvo de DBT. Em comparação com o tratamento como habitualmente (TAU), os sujeitos de TDT tinham uma probabilidade significativamente menor de tentar o suicídio ou de se lesionarem a si próprios, relataram menos episódios de autolesão intencional em cada ponto de avaliação, tiveram menos episódios de autolesão intencional medicamente severa e menor desistência do tratamento, tenderam a entrar menos frequentemente em unidades psiquiátricas, tiveram menos dias de internamento psiquiátrico, relataram menos raiva, e melhoraram mais em termos de ajustamento global e social. No nosso segundo estudo, comparámos o DBT a uma condição de controlo muito mais forte, o tratamento por peritos comunitários não-comportamentais (TBE). Em comparação com o TBE, o DBT reduziu as tentativas de suicídio para metade, teve menos episódios de autolesão medicamente graves, menores taxas de desistência do tratamento, e menos internamentos tanto em departamentos de emergência como em unidades de internamento devido ao suicídio. Em estudos de DBT para doentes com BPD que foram realizados fora da nossa clínica de investigação, os DBT superaram os tratamentos de controlo na redução de autolesão intencional, ideação suicida, internamentos hospitalares, desespero, depressão, dissociação, raiva, e impulsividade. Em estudos de pacientes dependentes de substâncias com BPD realizados na nossa clínica de investigação, bem como noutros locais, verificou-se que o DBT é superior aos tratamentos de controlo na redução do uso de substâncias.

DBT Cost Effectiveness

A evidência acumulada indica que o DBT reduz o custo do tratamento. Por exemplo, a Associação Psiquiátrica Americana (1998) estimou que o DBT reduziu os custos em 56% – ao comparar o ano de tratamento com o ano anterior ao tratamento – num programa de base comunitária. Em particular, as reduções foram evidentes pela diminuição do contacto directo com os serviços de emergência (80%), dias de hospitalização (77%), hospitalizações parciais (76%), e dias de cama em caso de crise (56%). A diminuição dos custos hospitalares (~$26.000 por cliente) compensou de longe o aumento dos custos dos serviços ambulatórios (~$6.500 por cliente).

A relação custo-eficácia do DBT também se estende para além do ano de tratamento, como evidenciado por um exame recente num ambiente hospitalar VA. Meyers e colegas (2014) descobriram que os veteranos que receberam tratamento com DBT tinham diminuído significativamente a utilização de serviços de saúde mental ambulatórios no ano seguinte em 48%. Talvez mais importante, o estudo demonstrou que a utilização de serviços de internamento de alto custo diminuiu em 50% e o tempo de internamento em 69%. Os autores concluíram que cada indivíduo em tratamento com DBT utilizou quase $6.000 menos em serviços totais no ano seguinte ao tratamento com DBT, em comparação com o ano anterior ao DBT. Na sua amostra de 41 clientes, a diminuição do custo total foi de quase um quarto de um milhão de dólares. Curiosamente, os autores também concluíram que o custo de fornecimento de tratamento com DBT não foi estatisticamente diferente (na verdade, cerca de $400 menos) do que a média dos custos ambulatórios do ano anterior ao DBT.

Estudos de eficácia de custos noutros países são difíceis de comparar com os EUA devido a flutuações nas taxas de câmbio de moeda, inflação composta, e custos muito diferentes nos cuidados de saúde. Contudo, resultados semelhantes foram reproduzidos na Austrália onde um programa DBT de 6 meses reduziu o número de dias de hospitalização em 70% (Prendergast & McCausland, 2007). Outro estudo australiano (Pasieczny & Connor, 2011) descobriu que o DBT reduziu os custos em cerca de 33% em comparação com o tratamento como habitualmente ao longo de 6 meses. Surpreendentemente, aqueles que recebiam o tratamento como de costume incorreram seis vezes mais custos devido a dias de internamento. Resultados semelhantes foram reproduzidos na Suécia (Perseius et al., 2004) e no País de Gales (Amner, 2012).

Alternativamente, ao tentar examinar o benefício em vez do custo de uma instituição delinquente juvenil do Estado de Washington, estimou-se que foi alcançado um benefício financeiro de 38,05 dólares por cada dólar gasto no seu programa DBT (Aos et al., 2004). Da mesma forma, um estudo no Reino Unido concluiu que, por cada 36GBP gastos em DBT, foi alcançada uma redução de 1% na auto-flagelação (Priebe, 2012). Ao examinar o custo social global (com base no consumo de recursos e perda de produtividade), um estudo alemão calculou uma redução de quase 50% no custo social da doença ao comparar o ano do tratamento e o ano seguinte (Wagner et al., 2014). Em resumo, as avaliações económicas do DBT indicam o seguinte: a) redução nos custos quando comparados com o ano anterior do tratamento; b) redução nos custos quando comparados com o tratamento como habitualmente; c) redução na utilização do serviço a longo prazo em indivíduos que utilizam serviços elevados; d) um potencial benefício financeiro para a instituição de tratamento e; e) uma potencial redução nos custos sociais.

Citações

Asociação Psiquiátrica Americana (1998). Prémio Ouro: Integrar a terapia dialéctica comportamental num programa de saúde mental comunitária. Serviços Psiquiátricos, 49(10). 1338–1340.