Caso
Um homem de 67 anos com um historial de hipertensão apresenta uma extremidade inferior direita inchada. Um ultra-som revela um DVT, e é iniciado com heparina e warfarina de baixo peso molecular. Dois dias mais tarde, desenvolve a fala desarticulada e fraqueza do lado direito. Um TAC à cabeça revela uma hemorragia intracraniana. Quando deve ser utilizado um filtro de veia cava inferior (IVC) para tratamento de TVP?
Visão geral
Estima-se que 350.000 a 600.000 americanos desenvolvem um TEV por ano.1 Os doentes com TVP correm um risco elevado de desenvolver uma embolia pulmonar (EP). Num estudo multicêntrico, quase 40% dos pacientes admitidos com uma TVP tinham evidência de uma EP em perfusão ventilatória.2 O tratamento de uma TVP visa evitar a extensão da TVP e a embolização.3 O American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda a anticoagulação como o tratamento primário da TVP (Grau 1A).4 Contudo, os filtros de IVC podem ser considerados quando a anticoagulação é contra-indicada.
Em 1868, Trousseau criou o modelo conceptual de interrupção cirúrgica da IVC para prevenir a EP. Contudo, foi apenas em 1959 por Bottini que a interrupção cirúrgica foi realizada com sucesso.5 O filtro Mobin-Uddin foi introduzido em 1967 como o primeiro filtro mecânico de IVC.6 Os filtros de IVC prendem mecanicamente a TVP, impedindo que os êmbolos viajem para a vasculatura pulmonar.7
Existem duas classes de filtros de IVC: filtros permanentes e filtros removíveis. Os filtros removíveis incluem tanto os filtros temporários como os filtros recuperáveis. Os filtros temporários são ligados a um cateter que sai da pele e, portanto, devem ser removidos devido ao risco de infecção e embolização.7 Os filtros recuperáveis são de concepção semelhante aos filtros permanentes, mas são concebidos para serem removidos. Contudo, isto deve ser feito com precaução, uma vez que a hiperplasia neointimal pode impedir a remoção ou causar danos na parede do vaso ao ser removido.8
filtros IVC são inseridos na veia cava percutaneamente através da abordagem femoral ou jugular sob orientação de fluoroscopia ou ultra-sons (ver Figura 1, p. 16). Os filtros são normalmente colocados por via infra-renal, a menos que haja uma indicação de um filtro suprarrenal (por exemplo, trombose da veia renal ou trombo da VCI que se estenda acima das veias renais).7 A trombose completa da VCI é uma contra-indicação absoluta à colocação do filtro da VCI, e as contra-indicação relativas incluem coagulopatia e bacteremia significativas.9
A incidência de complicações relacionadas com a colocação do filtro da VCI é de 4% a 11%. As complicações incluem:
- Trombose do local de inserção;
- Trombose IVC;
- Migração do filtro;
- Erosão do filtro através da parede do vaso; e
- Entrada de cavalo de VCI.10
Síndrome pós-flebítica DVT recorrente;
Uma revisão da base de dados do National Hospital Discharge Survey para tendências na utilização de filtros IVC nos EUA encontrou um aumento dramático na utilização de filtros IVC de 1979 a 1999 para 49.000 pacientes de 2.000 pacientes com filtros IVC em vigor. As indicações para a utilização de filtros IVC variam de tal forma que é imperativo que existam ensaios bem concebidos e directrizes para orientar uma utilização adequada.11
MEDICAL-ON-LINE/ALAMY
Trombose venosa profunda (TVP) na barriga da perna de um paciente.
As Evidências
As directrizes de 2008 do ACCP sobre gestão de TEV seguem um sistema de classificação que classifica as recomendações como Grau 1 (forte) ou Grau 2 (fraco), e classifica a qualidade das provas como A (alta), B (moderada), ou C (baixa).12 O tratamento de primeira linha recomendado pelas directrizes ACCP para uma TVP confirmada é a anticoagulação com heparina subcutânea de baixo peso molecular, heparina intravenosa não fracionada, heparina subcutânea monitorizada, heparina subcutânea não fracionada em dose fixa, ou fondaparinux subcutâneos (todas as recomendações de Grau 1A). O ACCP recomenda contra o uso rotineiro de um filtro IVC para além de anticoagulantes (Grau 1A). No entanto, para pacientes com TVP proximal aguda, se a terapia anticoagulante não for possível devido ao risco de hemorragia, recomenda-se a colocação de um filtro de IVC (Grau 1C). Se um paciente necessitar de um filtro IVC para tratamento de uma TVP aguda como alternativa à anticoagulação, recomenda-se iniciar a terapia anticoagulante uma vez resolvido o risco de hemorragia (Grau 1C).4
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As directrizes de 2008 ACCP para a utilização de filtros IVC têm algumas alterações importantes em relação à versão de 2004. Primeiro, a recomendação de colocação de filtros IVC para pacientes com contra-indicações à anticoagulação foi reforçada de Grau 2C para Grau 1C. Em segundo lugar, as directrizes de 2008 omitiram a recomendação precoce do uso de filtros IVC para TEV recorrentes, apesar da anticoagulação adequada (Grau 2C).13
Apenas um estudo aleatório avaliou a eficácia dos filtros IVC. Todos os outros estudos de filtros IVC são séries de casos retrospectivos ou prospectivos.
O estudo PREPIC randomizou 400 pacientes com TEV proximal considerados de alto risco para que a EP receba ou um filtro IVC ou nenhum filtro IVC. Além disso, os pacientes foram aleatorizados para receber enoxaparina ou heparina não fracturada como ponte para a terapia com warfarina, que foi continuada durante pelo menos três meses. Os pontos finais primários foram a TVP recorrente, EP, hemorragia grave, ou morte. Os doentes foram acompanhados no 12º dia, dois anos, e depois anualmente até oito anos após a aleatorização.14 No 12º dia, havia menos EP no grupo que recebeu filtros (OR 0,22, 95% CI, 0,05-0,90). Contudo, no segundo ano, não havia diferença significativa no desenvolvimento de PE no grupo de filtros em comparação com o grupo sem filtros (OR 0,50, 95% CI, 0,19-1,33).
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Os desenhos acima mostram o caminho dos êmbolos desde as extremidades inferiores até ao pulmão (esquerda); colocação de Filtros Greenfield em relação ao coração e pulmões (acima à direita); e êmbolos presos num Filtro Greenfield.
Adicionalmente, no segundo ano, o grupo de filtro tinha mais probabilidades de desenvolver DVT recorrentes (OU 1,87, 95% CI, 1,10-3,20). No ano oito, houve uma redução significativa no número de PEs no grupo de filtro em relação ao grupo sem filtro (6,2% vs.15,1%, P=0,008). No entanto, no seguimento de oito anos, o uso do filtro IVC foi associado ao aumento da TVP (35,7% vs. 27,5%, P=0,042). Não houve diferença na mortalidade entre os dois grupos.
Em resumo, a utilização de filtros de IVC foi associada a uma diminuição da incidência de EP aos oito anos, compensada por taxas mais elevadas de TVP recorrente e nenhum benefício global de mortalidade.14,15 É importante notar que as indicações de utilização de filtros IVC neste estudo diferem das actuais directrizes ACCP; todos os pacientes receberam anticoagulação concomitante durante pelo menos três meses, o que pode não ser possível em pacientes para os quais o ACCP recomenda filtros IVC.
Não há estudos aleatórios para comparar a eficácia dos filtros IVC permanentes e dos filtros recuperáveis para a prevenção da EP. Um estudo retrospectivo comparando a eficácia clínica dos dois tipos de filtros não registou diferenças nas taxas de EP sintomática (filtro permanente 4% vs. filtro recuperável 4,7%, P=0,67) ou TVP (11,3% vs. 12,6%, P=0,59). Além disso, a frequência da trombose IVC sintomática foi semelhante (1,1% vs. 0,5%, p=0,39).16 Um artigo que analisa a eficácia dos filtros IVC relatou que os filtros permanentes estavam associados a uma taxa de 0%-6,2% de EP versus uma taxa de 0%-1,9% com filtros recuperáveis.7 Notavelmente, estes estudos não foram ensaios controlados aleatorizados – séries de casos – e as indicações para filtros de IVC não eram necessariamente as actualmente recomendadas pelo ACCP.
p>Devido às complicações a longo prazo dos filtros de IVC permanentes, sugere-se que um filtro de IVC recuperável seja utilizado para pacientes com contra-indicações temporárias à anticoagulação.17 Comerata et al criaram uma ferramenta clínica de tomada de decisão para escolher o tipo de filtro a utilizar. Se a duração da contra-indicação à anticoagulação for curta ou incerta, recomenda-se a utilização de um filtro recuperável.18 A Tabela 1 (p. 15) apresenta as recomendações para a colocação de filtros IVC.
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(A) Filtro de aço inoxidável Greenfield; (B) filtro Greenfield de titânio modificado; (C) filtro de ninho de pássaros; (D) filtro Simon nitinol; e (E) filtro Vena Tech.
Não há ensaios controlados aleatórios para orientar o uso de anticoagulação concomitante após a inserção do filtro, embora esta intervenção possa ser benéfica para prevenir a propagação de TVP, recorrência, ou trombose do filtro IVC.5 Uma meta-análise de 14 estudos de avaliação das taxas de TEV após a colocação do filtro IVC demonstrou uma tendência não estatisticamente significativa para menos eventos de TEV nos pacientes com um filtro IVC e anticoagulação concomitante em comparação com aqueles que apenas tinham um filtro IVC (OR 0,64, 95% CI, 0,35-1,2). A duração e grau de anticoagulação não foi apresentada em todos os estudos na meta-análise, limitando assim a análise.19
Para além das directrizes ACCP, foram propostas outras indicações para o uso do filtro de VCI, incluindo TEV recorrente apesar da anticoagulação, EP recorrente crónica com hipertensão pulmonar, trombos iliofemorais flutuantes extensos, e trombos ilio-cavais trombos.20 As directrizes ACCP não abordam especificamente estas indicações individuais, e neste momento não existem ensaios controlados aleatórios para orientar o uso de filtros IVC nestes casos.
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O nosso paciente desenvolveu uma complicação significativa da anticoagulação. As actuais directrizes ACCP recomendam um filtro IVC se a terapia anticoagulante for contra-indicada (Grau 1C). A anticoagulação foi descontinuada e foi colocado um filtro de IVC recuperável. Quando um paciente já não tem uma contra-indicação para anticoagulação, o ACCP recomenda que se reinicie um curso convencional de anticoagulação. Assim, uma vez que o paciente possa tolerar a anticoagulação, será considerada a remoção do filtro recuperável.
Bottom Line
Um filtro IVC deve ser considerado em pacientes com uma TVP que tenham uma contra-indicação para a anticoagulação. Outras indicações para o uso de filtros de IVC não são suportadas pela literatura actual. TH
Drs. Bhogal e Eid são colegas hospitalistas e instrutores no Johns Hopkins Bayview Medical Center em Baltimore. O Dr. Kantsiper é hospitalista e professor assistente no Centro Médico Bayview.
- O Chamado à Acção do Cirurgião Geral para Prevenir a Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar. U.S. Department of Health & Web site de Serviços Humanos. Disponível em: www.surgeongeneral.gov/topics/deepvein/. Acesso em 25 de Janeiro de 2010.
- Ku GH. Billett HH. Vidas longas, indicações curtas. O estojo para filtros de cava inferiores removíveis. Thromb Haemost. 2005;93(1):17-22.
- Stavropoulos WS. Filtros de veia cava inferior. Tech Vasc Interv Radiol. 2004;7(2):91-95.
- Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, et al. Força de classificação das recomendações e qualidade da evidência nas directrizes clínicas: relatório de uma task force do American College of Chest Physicians. Tórax. 2006;129(1):174-181.
- Ray CE Jr, Prochazka A. A necessidade de anticoagulação após a colocação de filtros de veia cava inferior: revisão sistemática. Cardiovasc Radiol Intervent Radiol. 2008; 31(2):316-324.
- Hajduk B, Tomkowski WZ, Malek G, Davidson BL. Oclusão do filtro de veia cava e risco de tromboembolismo venoso em doentes persistentemente anticoagulados: Um estudo de coorte prospectivo, observacional. Tórax. 2009.
li>Moser KM, Fedullo PR, LitteJohn JK, Crawford R. Embolia pulmonar assintomática frequente em pacientes com trombose venosa profunda. JAMA. 1994;271(3):223-225.li>Bates SM, Ginsberg JS. Tratamento de trombose venosa profunda. N Engl J Med. 2004;351:268-277.li>Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ, American College of Chest Physicians. Terapia antitrombótica para a doença venosa teomboembólica: Directrizes de Prática Clínica Baseadas em Evidências do Colégio Americano de Médicos do Tórax (8ª Edição). Tórax. 2008;133(6 Suppl):454S-545S.li>Becker DM, Philbrick JT, Selby JB. Filtros de veia cava inferior. Indicações, segurança, eficácia. Arco Interno Med. 1992;152(10):1985-1994.li>Streiff MB. Filtros de veia cava: uma revisão exaustiva. Sangue. 2000;95(12):3669-3677.li>Chung J, Owen RJ. Utilização de filtros de veia cava inferior para prevenir embolia pulmonar. Can Fam Physician. 2008;54(1):49-55.
li>Crowther MA. Filtros de veia cava inferior na gestão do tromboembolismo venoso. Am J Med. 2007;120(10 Suppl 2):S13-S17.li>Stein PD, Kayali F, Olson RE. Tendências de vinte e um anos na utilização de filtros de veia cava inferior. Arco Interno Med. 2004;164(14):1541-1545.
li>Büller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE. Terapia antitrombótica para a doença tromboembólica venosa: a Sétima Conferência ACCP sobre Terapia Antitrombótica e Trombolítica. Tórax. 2004;126(3 Suppl):401S-428S.li>Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. Um ensaio clínico de filtros de vena caval na prevenção da embolia pulmonar em doentes com trombose venosa profunda proximal. Prévention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. N Engl J Med. 1998;338(7):409-415.li>Decousus H, Barral F, Buchmuller-Cordier A, et al. Centros participantes no seguimento de oito anos de pacientes com filtros de veia cava permanente na prevenção da embolia pulmonar: a garupa de aleatorização PREPIC. Circulação. 2005;112:416-422.li>Kim HS, Young MJ, Narayan AK, Liddell RP, Streiff MB. Uma comparação de resultados clínicos com filtros de veia cava inferiores recuperáveis e permanentes. J Vasc Interv Radiol. 2008:19(3):393-399.li>Houman Fekrazad M, Lopes RD, Stashenko GJ, Alexander JH, Garcia D. Treatment of venous thromboembolism: guidelines translated for the clinician. J Thromb Thrombolysis. 2009; 28(3):270-275.li>Comerota AJ. Filtros IVC recuperáveis: uma matriz de decisão para uma utilização apropriada. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2006;18(1):11-17.