Abstract
Finalidade. Avaliar os testes de função lacrimal em doentes com tiroidite de Hashimoto e comparar os resultados com indivíduos saudáveis. Métodos. Cento e dez doentes com tiroidite de Hashimoto e 100 indivíduos saudáveis foram incluídos neste estudo. A presença de oftalmopatia associada à tiróide e testes da função lacrimogénea foram avaliados clinicamente. Os resultados foram primeiro comparados entre os doentes e os grupos de controlo e depois comparados entre doentes com NOSPECS e doentes sem NOSPECS. Foram também avaliadas análises de regressão logística dos factores de risco para olho seco, incluindo sexo, sexo, tiroxina de plasma livre, proptose, distância entre a margem superior da pálpebra e o reflexo da pálpebra, e duração da doença. Resultados. A pontuação média do índice de doença da superfície ocular foi significativamente mais elevada e a pontuação média de Schirmer e a pontuação média do tempo de ruptura da lágrima foram significativamente mais baixas nos pacientes em comparação com os sujeitos de controlo. A média de Schirmer e os escores de tempo de ruptura foram significativamente mais baixos em doentes com NOSPECS quando comparados com os doentes sem NOSPECS. Tanto a proptose como os níveis de tiroxina plasmática livre foram significativamente associados a olho seco. Conclusões. Os doentes com tiroidite de Hashimoto tendem a desenvolver olho seco mais comum do que os indivíduos saudáveis. A proptose e níveis mais baixos de tiroxina plasmática livre foram considerados como factores de risco para a presença de olho seco.
1. Introdução
Oftalmopatia associada à tiróide (TAO) é uma doença auto-imune dos músculos extra-oculares e tecido conjuntivo orbital circundante, incluindo a glândula lacrimal que está geralmente associada à doença de Graves (GD) e raramente acompanha a tiroidite de Hashimoto . Os resultados clínicos característicos do TAO incluem proptose devido a um aumento do tecido mole retroorbital, retracção da tampa, miopatia extra-ocular restritiva, neuropatia óptica e distúrbios inflamatórios da superfície ocular . O olho seco é a causa mais frequente do desconforto ocular no TAO, tendo-se verificado a sua presença em 85% dos doentes, mas a etiopatogenia permanece pouco clara. A inflamação dependente da célula T da superfície ocular e o aumento da evaporação da película lacrimal e da osmolaridade devido à retracção da pálpebra e ao exóftalmismo desempenham um papel importante na secagem da superfície ocular . Além disso, foi demonstrado que a glândula lacrimal é um órgão alvo da hormona tiróide que exprime o receptor da hormona tiróide β-1 (Thrb). Verificou-se que os níveis de hormona tiroidiana cronicamente reduzidos para modular a expressão de Thrb na glândula lacrimal, causando assim uma diminuição na produção de lágrimas e subsequente secura ocular em estudos experimentais . Embora a maioria dos estudos tenha mostrado a presença de olho seco na doença de Graves, raramente foi estudada na doença de Hashimoto. É por isso que no recente estudo visámos avaliar a presença de olho seco na doença de Hashimoto e comparar com sujeitos de controlo.
2. Assuntos e Métodos
Cento e dez pacientes com tiroidite de Hashimoto seleccionados aleatoriamente e que foram encaminhados da clínica de endocrinologia foram incluídos no estudo. O grupo de controlo consistiu em 100 indivíduos saudáveis. Foi obtida a aprovação do comité de ética local para o estudo e foi obtido o consentimento informado dos sujeitos participantes. Os pacientes foram excluídos do estudo se tivessem qualquer outra doença oftalmológica, se tivessem sido submetidos a qualquer cirurgia oftalmológica, ou se tivessem qualquer doença sistémica adicional ou tratamento com iodo radioactivo no ano anterior.
Os sujeitos de controlo foram escolhidos aleatoriamente entre os pacientes que compareceram à clínica por erro de refracção e não apresentavam sintomas de qualquer inflamação ocular. Nem os pacientes nem os sujeitos de controlo tinham utilizado qualquer medicação tópica. O diagnóstico da tiroidite de Hashimoto foi baseado em critérios clínicos padrão e confirmado por testes de função tiroidiana e testes de anticorpos da tiróide . Os resultados laboratoriais dos doentes e controlos, incluindo os níveis de tiroxina plasmática livre (fT4) e de hormona estimulante da tiróide (TSH), estão resumidos no Quadro 1.
| fT4 (ng/dL) | TSH (mIU/mL) | |
| Mediana (min-max) | ||
| Patientes () |
1.17 (0,06-2,30) | 3,5 (0.02-99) |
| 1,2 (0,90-1,60) | 1,3 (0,3-4.0) | |
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Todos os pacientes e sujeitos de controlo foram avaliados por um único oftalmologista experiente para a presença de oftalmopatia e olho seco. O diagnóstico da oftalmopatia baseou-se principalmente no estado clínico (retracção das pálpebras, inchaço periorbital, diplopia, e outros). O grau, gravidade e actividade dos casos foram classificados de acordo com a classificação NOSPECS . A retracção da pálpebra foi avaliada medindo a distância da margem superior da pálpebra ao reflexo (UER), que é a distância entre o centro do reflexo da luz pupilar e a margem superior da pálpebra em posição de observação primária. Uma medição de 3-5 mm é considerada normal e uma medição superior a 5 mm foi considerada como UER. De acordo com as medições de Hertel, a diferença de >2 mm entre dois olhos ou a proptose de >20 mm foi aceite como proptose significativa. O índice de doença da superfície ocular (ISDO), teste de lágrima de Schirmer (sem anestesia tópica), e o tempo de ruptura da lágrima (TBUT) foram realizados em todos os pacientes e nos sujeitos de controlo.
2.1. O Questionário OSDI
O OSDI foi desenvolvido para medir a gravidade do olho seco, de acordo com o questionário OSDI. Consiste em 12 perguntas cada uma pontuada pelo paciente. Tem sido utilizado para avaliar a gravidade dos sintomas e a resposta ao tratamento em pacientes com olho seco. As pontuações da OSDI podem variar entre 0 e 100, onde 0 indica nenhuma incapacidade e 100 indica incapacidade completa .
2,2. Schirmer Tear Test
Secreção lacrimal foi medida pelo teste lacrimal de Schirmer (sem anestesia tópica) em cada olho dos pacientes e dos sujeitos de controlo. Uma tira de teste padrão de Schirmer foi colocada no fórnix inferior na junção do terço lateral e médio. Após 5 minutos, as tiras foram removidas e o comprimento molhado da tira de teste foi medido em milímetros para determinar o valor do teste de Schirmer. A deficiência de laceração aquosa foi definida como um valor do teste de Schirmer sem anestesia tópica inferior a 5 mm a 5 minutos.
2,3. Tempo de ruptura da laceração
Para medir a TBUT foi aplicada uma tira de sódio fluorescente humedecida com uma gota de solução salina não conservada à conjuntiva palpebral inferior em cada olho dos pacientes e dos sujeitos de controlo. Após a remoção da tira, foi pedido ao paciente que piscasse três vezes e depois olhasse directamente para a frente. A película lacrimal precorneal foi examinada com um biomicroscópio e o tempo decorrido antes da ruptura inicial, a ruptura da película lacrimal foi registada. O TBUT foi medido três vezes e as medições foram calculadas como média.
2,4. Análise estatística
Análise estatística foi realizada utilizando o Pacote Estatístico para as Ciências Sociais versão 13.0 (SPSS, Chicago, IL, EUA). O teste Qui-quadrado de Pearson foi utilizado para a comparação de variáveis categóricas entre pacientes e controlos e o teste de Student foi utilizado para a comparação de variáveis contínuas entre grupos. Finalmente, um valor < 0,05 foi considerado como estatisticamente significativo. A análise de regressão logística foi também utilizada para determinar os factores de risco significativos para olho seco.
3. Os resultados
Características dos doentes com tiroidite de Hashimoto e grupos de controlo são mostrados na Tabela 2. A prevalência de sexo e idade foi semelhante entre os dois grupos. O tempo médio da doença foi de 39,3 meses (entre 4 e 180 meses). Os sintomas oculares secos eram significativamente mais elevados no grupo de doentes quando comparados com os grupos de controlo. A pontuação média da IDSS no grupo de doentes foi e foi no grupo de controlo (). A pontuação média do teste de lágrima de Schirmer foi mm e mm no grupo de doentes e no grupo de controlo, respectivamente. A diferença foi estatisticamente significativa (). A média de TBUT no grupo de doentes foi de seg., que foi significativamente aumentada no grupo de controlo para . Nos doentes de controlo uma pessoa tinha proptose e outra tinha retracção da tampa.
| Patientes | Sanitários subjects | ||
| () | |||
| Age (mean ± SD) | 42 ± 11 | 41 ± 11 | 0.92 |
| 7/103 | 5/95 | 0.6 | |
| UER (%) | 11.8 | 1 | |
| Proptosis (%) | 6.4 | 1 | 0.22 |
| OSDI (média ± SD) | 32.7 ± 19.2 | 18.9 ± 14.8 | <0.05 |
| Schirmer (mean ± SD) | 10.9 ± 5.6 | 17.7 ± 6.8 | <0.05 |
| TBUT (mean ± SD) | 10.1 ± 2.6 | 13.2 ± 3.2 | <0.05 |
UER: retracção da pálpebra superior, TBUT: tempo de ruptura da pálpebra, OSDI: índice de doença da superfície ocular, M: masculino, e F: feminino.
Também fizemos análises de regressão logística dos factores de risco para olho seco incluindo sexo, sexo, fT4, proptose, UER, e duração da doença em doentes com tiroidite de Hashimoto. A análise de regressão logística mostrou que tanto a proptose como os níveis de fT4 estavam significativamente associados ao olho seco (Quadro 3). Houve uma correlação negativa entre os níveis de fT4 e olho seco; ou seja, níveis mais baixos foram associados a olho seco mais severo. De acordo com a classificação NOSPECS, 13 pacientes (11,8%) tinham UER, 12 tinham envolvimento de tecido mole (edema de conjuntivas e tampas, injecção conjuntival, etc.) (10,9%), 7 tinham proptose (6,4%), e 6 tinham envolvimento muscular extra-ocular (5,5%), enquanto que nenhum paciente tinha envolvimento do nervo córneo ou óptico. Destes pacientes clinicamente activos, para além da pontuação mais elevada na ISDO, verificou-se que a pontuação média no teste de laceração de Schirmer e o TBUT médio foram significativamente reduzidos quando comparados com os pacientes que não entraram nesta classificação (Tabela 4).
| OR | 95% CL | |
| fT4 (ng/dL) | 0.03 | 0.003-0.289 |
| Proptosis | 1.25 | 1.02-1.54 |
>/tr>
| /td> | |||
| OSDI | 33.3 ± 19,2 | 32,6 ± 19,4 | 0,8 |
| 7,4 ± 4,3 | 11,7 ± 5,6 | 0,01 | |
| 10.5 ± 3.2 | 0.009 | ||
4. Discussão
Foi demonstrado neste estudo que o olho seco foi considerado mais comum em doentes com tiroidite de Hashimoto do que em doentes de controlo e foram encontrados tanto proptose como deficiência de fT4 como factores de risco para a presença de olho seco em análises de regressão logística. Nos últimos anos, vários estudos demonstraram a associação do olho seco com perturbações da tiróide. O olho seco é um achado comum e verificou-se a sua presença em 85% dos pacientes com TAO .
Muitos estudos investigaram a patogénese do olho seco associada ao TAO. Um dos mecanismos sugeridos é que o aumento da largura da fissura da pálpebra e da proptose devido ao aumento do volume orbital no TAO acelera a evaporação da película lacrimal e aumenta a osmolaridade da película lacrimal. O aumento da osmolaridade da película lacrimal tem sido relatado para estimular a produção de factores inflamatórios, tais como interleucina- (IL-) 1s, factor de necrose tumoral- (TNF-) α, e metaloproteinase-matriz (MMP-) 9. As vias de sinalização da proteína cinase activada por mitogen (MAPK) nas células epiteliais da superfície ocular também foram activadas por hiperosmolaridade da película lacrimal. A activação das vias de sinalização MAPK é conhecida por estimular a expressão da MMP-9 e a produção de citocinas inflamatórias, que depois levam a danos na superfície ocular e olho seco. Gilbard e Farris relataram que a osmolaridade lacrimal dos pacientes com doença ocular da tiróide era anormalmente elevada . Os nossos resultados mostraram que o grau de proptose era significativamente mais elevado nos doentes com a tireoidite de Hashimoto do que nos indivíduos saudáveis. O TBUT foi significativamente menor nos doentes com tiroidite de Hashimoto, o que sugere uma película lacrimal instável. Acreditamos que o aumento da largura da fissura palpebral que resulta da proptose em doentes pode ter um impacto na secagem da superfície ocular e hiperosmolaridade lacrimal. A hiperosmolaridade não é o único mecanismo e a inflamação pode ter um possível efeito para o desenvolvimento de olho seco também em pacientes com TAO. Num estudo, os sintomas oculares secos e os resultados em pacientes com GD foram comparados com os dos controlos saudáveis. Embora a altura média da fissura palpebral e a quantidade de proptose não tenham diferido estatisticamente entre os pacientes e os sujeitos de controlo, foi encontrada uma elevada incidência de alterações metaplásicas de grau 2-3 e elevado número de linfócitos na conjuntiva interpalpebral temporal dos pacientes, quando comparada com os controlos que indicam inflamação da superfície ocular. Como resultado, foi sugerido que a inflamação da superfície ocular, além do olho seco evaporativo, desempenha um papel importante na patogénese do olho seco em GD . No nosso estudo, avaliámos 21 pacientes, classificados na classificação NOSPECS, que tinham piores pontuações tanto nas funções da película lacrimal como nas pontuações da ISDS do que outros pacientes sugerindo o papel da inflamação da superfície ocular na patogénese do olho seco.
p>Estudos que investigaram a presença de olho seco em TAO foram realizados até agora em pacientes com GD. Neste estudo, investigámos se a deficiência de fT4 poderia ter um efeito na presença de olho seco em doentes com tiroidite de Hashimoto. Como estudos recentes demonstraram que a deficiência da hormona tiroidiana pode predispor a alterações estruturais da superfície ocular e olho seco, um estudo mostrou que a glândula lacrimal é um órgão alvo da hormona tiroidiana e expressa o receptor da hormona tiroidiana β-1 (Thrb). Verificou-se que os níveis de hormona tiroidiana cronicamente reduzidos modulam a expressão de Thrb na glândula lacrimal e podem causar olho seco . No nosso estudo incluímos pacientes novos e antigos diagnosticados ao estudo e a terapia de reposição hormonal foi administrada a pacientes clínicos com tiroidite de Hashimoto, assim que foram encaminhados para a clínica de endocrinologia. Além disso, não conhecemos o início da doença e a deficiência da hormona tiroidiana antes do diagnóstico. Contudo, realizámos terapia de substituição em doentes clínicos com tiroidite de Hashimoto, considerando que provavelmente os níveis crónicos insuficientes de fT4 antes do tratamento poderiam ter um efeito na presença de diminuição das funções lacrimais.
Ao nosso conhecimento, o nosso estudo é o primeiro estudo que avaliou o teste das funções lacrimais em doentes com tiroidite de Hashimoto. Verificámos que os doentes com tireoidite de Hashimoto tendem a desenvolver olho seco mais frequentemente do que os indivíduos saudáveis e o olho seco é mais prevalecente em doentes com TAO activo. Verificou-se que a proptose é um factor de risco que corrobora os estudos anteriores de que o aumento da largura da fissura palpebral pode levar à secagem da superfície ocular e à hiperosmolaridade da película lacrimogénea. O ponto fraco do nosso estudo é que não medimos a osmolaridade da lágrima. Contudo, sugerimos que a diminuição da TBUT pode ser devida à hiperosmolaridade causada pela proptose. Além disso, mostrámos que os níveis séricos de fT4 podem ter um efeito protector para o olho seco; por conseguinte, a terapia de substituição hormonal pode ter um efeito positivo para melhorar os sintomas oculares secos em doentes com tiroidite de Hashimoto. No que nos diz respeito, os endocrinologistas devem ser alertados para esta situação e devem ser efectuados testes de função lacrimal a fim de não omitir o olho seco e, se o olho seco for examinado, devem ser recomendadas gotas lacrimais artificiais e modificações das condições ambientais a estes doentes. São necessários mais estudos que provem a hiperosmolaridade através da medição da osmolaridade lacrimal e inflamação da superfície ocular por biópsias conjuntivas.
Conflito de Interesses
Os autores declaram não ter conflito de interesses relativamente à publicação deste artigo.