Pneumonia no contexto de sepsis grave: um problema de diagnóstico significativo

Aos Editores:

As directrizes Surviving Sepsis 1 destacaram a necessidade de melhorar os padrões clínicos para a gestão da sepsis grave e do choque séptico no seio do NHS Trust dos Hospitais da Universidade de Nottingham (Nottingham, Reino Unido). Formamos um grupo de trabalho multidireccional para realizar uma análise retrospectiva quase em tempo real de todos os adultos com culturas de sangue positivas significativas de um organismo patogénico dentro do Queen’s Medical Centre (Nottingham), entre 1 de Novembro de 2005 e 31 de Março de 2006. A concepção, objectivos e resultados foram descritos anteriormente 2. Os pacientes foram incluídos se preenchessem os critérios para sepsis grave ou choque séptico, e foram considerados para uma gestão plena e activa. Foram excluídos se tivessem idade <16 anos ou se fossem transferidos de outro hospital. Durante o período do estudo, foram identificados 229 pacientes adequados e os dados estavam disponíveis a partir de notas de casos de pacientes para todos os sujeitos. Após exclusões, foram analisados 46 sujeitos.

Como parte do estudo, registámos a impressão diagnóstica do médico assistente no início do episódio séptico. A causa mais comum do episódio séptico foi registada como pneumonia em 21 (46%) indivíduos, infecção urinária em 10 (22%) indivíduos e infecção biliar em cinco (11%) indivíduos. Dos 21 sujeitos inicialmente considerados como tendo pneumonia, apenas 15 tiveram alterações radiológicas contemporâneas que apoiaram este diagnóstico. Além disso, dois pacientes cuja septicemia foi atribuída a outras fontes tiveram alterações consolidadas numa radiografia de tórax. A revisão dos internamentos revelou que destes 17 pacientes com septicemia grave com radiografias de tórax anormais, apenas nove tinham claramente pneumonia na ausência de qualquer outra fonte provável de septicemia. Os organismos cultivados em amostras de sangue obtidas no início do episódio séptico estão descritos no quadro 1⇓.

Estes dados indicam que a pneumonia está a ser sobre-diagnosticada como causa da síndrome da resposta inflamatória sistémica observada em pacientes com sepse grave. Dos 21 pacientes inicialmente pensados como tendo pneumonia, seis (29%) não tinham provas disso nas radiografias contemporâneas do tórax. Estes mesmos doentes tendiam a cultivar bactérias que não causariam classicamente pneumonia, tais como a Escherichia coli. Destes seis pacientes, três (50%) começaram a cultivar antibióticos inadequados para o organismo, em comparação com três (20%) dos restantes 15,

Streptococcus pneumoniae continuaram a ser o organismo mais prevalecente em todos os grupos examinados. No entanto, a proporção de doença atribuível a este organismo era muito mais elevada no grupo de doentes que realmente tinham pneumonia como causa da sua septicemia. Em reflexão, a distribuição de organismos neste grupo é consistente com os dados locais 3 previamente publicados, em contraste com os outros grupos examinados.

Em conclusão, existe uma proporção importante (29%) de doentes com sepsis grave ou choque séptico incorrectamente etiquetados com o diagnóstico de pneumonia. Isto leva a uma utilização inicial inadequada de antibióticos nos primeiros dias cruciais do episódio séptico.