Case Report
Apresentamos seis casos de disco intradural que foram relatados na ressonância magnética pré-operatória como bulbo anular difuso com grande extrusão póstero-central em L4-L5 comprimindo sobre as raízes nervosas intratecais com os seus achados clínicos relevantes, intra-operatórios, e análise de ressonância magnética. Os doentes deram o consentimento necessário para que os relatórios dos casos fossem publicados. Não foi necessária a aprovação da Junta de Revisão Institucional para o estudo.
Caso 1-51 anos macho apresentado com dor na região da coluna da madeira com radiculopatia bilateral dos membros inferiores durante 1 mês. Ao exame clínico, apresentava fraqueza e défice sensorial nos músculos fornecidos por dermatomas L5, S1 com potência 4/5. A ressonância magnética foi relatada como bulbo anular difuso com grande extrusão póstero-central em L4-L5. O paciente foi planeado para discectomia mas o paciente recusou o consentimento para intervenção cirúrgica. O doente voltou ao hospital após 2 dias a queixar-se de dores graves nas costas. Ao exame, a potência motora tinha-se deteriorado para 1/5 com anestesia de sela e envolvimento da bexiga e intestino, o que foi documentado como perda da sensação perianal e contracção anal voluntária. O paciente foi planeado para discectomia L4-L5 numa base de emergência e três fragmentos de disco intra-operatórios medindo 2 cm × 1,5 cm, 2 cm × 1 cm e 3 cm × 1 cm foram encontrados dentro de durações sem muitas aderências intradurais. No pós-operatório, o paciente teve uma recuperação completa dos controlos da bexiga e do intestino a 1 mês de seguimento e a sua potência motora melhorou para 4/5 após 3 meses. Retrospectivamente, a ressonância magnética foi cuidadosamente reanalisada, e observámos descontinuidade focal da PLL e do saco anterior do saco vertebral ao nível da placa terminal superior do corpo vertebral L5. Com a presença de sinais precoces de hérnia intradural do disco L4-L5, o que estava a causar efeito de massa sob a forma de deslocamento das raízes nervosas que atravessavam. O aspecto típico de crumble do disco documentado como “sinal de crumble disc” foi também observado na hérnia de disco .
Caso 2-49 anos macho apresentado com dores lombares baixas durante 1 mês com agravamento súbito da dor durante 2 dias. Ao exame clínico, o paciente apresentava fraqueza com poder 3/5 miotomos bilaterais de L5 com síndrome de cauda equina. A ressonância magnética foi relatada como bulbo anular difuso com grande extrusão póstero-central em L4-L5. O paciente foi planeado para discectomia L4-L5 numa base de emergência e, intra-operatoriamente, um único grande fragmento de disco foi removido da dura-máter. Não foram observadas aderências intradurais à volta do disco. No pós-operatório, o paciente teve alívio imediato dos sintomas e recuperação completa da potência motora no seguimento de 1 mês. Retrospectivamente, a análise por RM apenas revelou um grande disco central em L4-L5, que foi visto a apagar o saco tecal anterior, indentando as raízes nervosas transversais, como neste caso a RM foi realizada 23 dias antes da cirurgia.
Caso 3-33 anos masculino apresentou dores nas costas durante 15 dias, com dificuldade em andar durante 2 dias. O exame clínico revelou queda bilateral do pé com anestesia da sela e envolvimento da bexiga e intestino. A ressonância magnética foi relatada como bulbo anular difuso com grande extrusão póstero-central em L4-L5. O paciente foi planeado para discectomia L4-L5. Intra-operatoriamente, foi documentada a hérnia de disco L4-L5 e descobriu-se que parte do disco era intradural. No pós-operatório, o paciente teve um bom alívio da dor e recuperação dos sintomas da bexiga e do intestino no seguimento de 1 mês, mas a queda do pé não melhorou mesmo aos 6 meses. A reanálise retrospectiva por ressonância magnética sugeriu prolapso do disco L4-L5 com extensão parcial do disco prolapsado para o espaço intradural.
Case 4-45 anos de idade masculina apresentou dor nas costas e radiculopatia do membro inferior esquerdo durante 2 meses. O exame clínico revelou fraqueza motora 4/5 em miotomos L5 e S1 no membro inferior esquerdo. A ressonância magnética foi relatada como bulbo anular difuso em L4-L5 comprimindo mais à direita do que a raiz nervosa L5 esquerda. O paciente foi planeado para discectomia L4-L5. O disco intradural intra-operatório foi encontrado firmemente aderente ao saco anterior e às raízes nervosas, sem continuidade observada com o disco intervertebral L4-L5 adjacente. Vários pequenos fragmentos de disco foram cuidadosamente dissecados com o maior medindo 0,7 cm × 0,5 cm. No pós-operatório, o paciente teve um alívio significativo dos sintomas e uma recuperação neurológica completa no seguimento de 1 mês. A reanálise retrospectiva da ressonância magnética confirmou a presença de disco intradural bem definido, causando estenose secundária do canal espinhal do tecido mole e deslocando as raízes nervosas adjacentes .
(a) Imagem sagital de ressonância magnética – mostrando uma estrutura hipointensa bem definida, intradural, ponderada em T2 ao nível L4-L5, sem continuidade notada com o disco intervertebral L4-L5 adjacente. (b) Imagem de ressonância magnética – imagem axial mostrando estrutura hipointensa bem definida, intradural, ponderada em T2 ao nível L4-L5, sem continuidade anotada com o disco intervertebral L4-L5 adjacente. (c) Vários pequenos fragmentos de disco removidos após durectomia de L4-5 dura
Fêmea de 5-30 anos de idade apresentada com dor radicular em ambos os membros inferiores durante 2 anos com sintomas aumentados durante 2 meses associados à incontinência urinária. O exame clínico revelou fraqueza motora 4/5 em miotrópicos L5 e S1 em membros inferiores bilaterais com hipoestesia perianal. A ressonância magnética foi relatada como bulbo anular difuso com grande extrusão póstero-central em L4-L5. O paciente foi planeado para discectomia L4-L5. O material intra-operatório do disco intradural aderente foi cuidadosamente dissecado a partir das raízes e durações adjacentes. No pós-operatório, a paciente teve uma melhoria dos seus sintomas, mas a força motora e a incontinência urinária não melhoraram. Na reanálise retrospectiva da estrutura intradural hipointensa anormal da ressonância magnética foi observado ao nível de L5 .
Caso 6-59 anos masculino apresentado com radiculopatia bilateral dos membros inferiores durante 3 meses. O exame clínico revelou apenas um défice sensorial em dermatomas bilaterais de L5 sem défice motor associado. A ressonância magnética foi relatada como bulbo anular difuso em L4-L5. O paciente foi planeado para discectomia L4-L5. Intra-operatoriamente, fragmentos de disco extrudidos foram cuidadosamente dissecados do espaço intradural L4-L5 e nenhuma continuidade foi observada com disco intervertebral L4-L5 adjacente. No pós-operatório, o paciente teve uma recuperação completa dos seus sintomas e foi capaz de voltar à sua actividade diária de rotina no seguimento de 1 mês. A reanálise retrospectiva da ressonância magnética sugeriu um disco extra-aracnoide intradural redondo bem definido em imagens axiais. Foi observada uma estrutura hipointensa ao nível da vértebra L5 dividindo a dura-máter ventral e aracnoide (sinal Y) confirmando um disco extra-aracnoide intradural .
Imagem sagital de ressonância magnética – mostrando uma estrutura hipointensa ao nível L5 vista a dividir a dura-máter ventral e a mater aracnoídea (sinal Y). Vê-se a indentação e o deslocamento das raízes nervosas adjacentes que atravessam as raízes nervosas causando uma estenose secundária significativa do canal espinal. Não há continuidade observada com o disco intervertebral adjacente L4-L5
Técnica cirúrgica
Em todos os casos, procedimento cirúrgico semelhante foi realizado após falha na identificação do prolapso do disco após uma abordagem convencional de microdiscectomia. Foi utilizado um intensificador de imagem para reconfirmar o nível da cirurgia. Uma vez reconfirmado o nível, realizou-se uma laminectomia parcial L4-L5 que revelou uma duração altamente tensa. A palpação suave da dura-máter revelou uma estrutura intradural firme. Sob ampliação microscópica foi feita uma durectomia posterior, as radículas nervosas foram cuidadosamente dissecadas a partir da estrutura intradural. Todos os fragmentos de disco foram cuidadosamente dissecados e removidos. O fechamento meticuloso da incisão posterior da durectomia foi conseguido no final da descompressão. Não foram documentadas fugas de fluido cerebrospinal pós-operatório na nossa série. Todo o material intradural obtido foi enviado para confirmação histológica após a cirurgia.
(a) Durabilidade altamente tensa observada após uma laminectomia L4-L5. (b) Imagens intra-operatórias após uma durectomia posterior mostrando o disco intradural sob ampliação microscópica. (c) Imagens intra-operatórias após durectomia posterior mostrando o disco intradural sob ampliação microscópica