Discussão
Prolapso uterino durante a gravidez é uma condição rara. As principais causas podem ser traumatismos do parto, história obstétrica de partos difíceis ou de bebés grandes, perturbações congénitas do tecido conjuntivo, obesidade, aumento da pressão intra-abdominal, alterações fisiológicas da gravidez causando alongamento cervical, hipertrofia e relaxamento dos ligamentos de suporte (5). Neste caso, o prolapso uterino ocorreu numa primeira gravidez e no segundo trimestre. Uma vez que não houve história de trauma ou complicações obstétricas, considerámos que esta condição poderia ser devida a alterações fisiológicas da gravidez (alterações hormonais especialmente progesterona e efeito relaxante causando crescimento e amolecimento do colo do útero). Outra causa possível eram perturbações congénitas do tecido conjuntivo, mas não podíamos tentar fazer um trabalho diagnóstico sério devido à recusa da paciente.
As estratégias de gestão relatadas na literatura são a gestão conservadora, o uso de pessary vaginal, suspensão uterina laparoscópica e a histerectomia concomitante de cesariana com sacrocolpopexia abdominal (3, 5-7). A gestão conservadora consiste na higiene ginecológica e repouso no leito numa ligeira posição Trandelenburg, o que é relatado como sendo um sucesso (5). Em 1949, Klawans e Kanter aconselharam o uso contínuo do pessário Smith-Hodge durante toda a gravidez para mulheres com ocorrência tardia de prolapso (6). Os pessários vaginais podem ser obtidos e aplicados facilmente. Corrimento vaginal, odor, erosão da mucosa e abrasões da vagina, retenção urinária são complicações comuns dos pessários vaginais (4). Nesta paciente, não encontramos nenhuma destas complicações. Foram utilizados diferentes tipos de pessário vaginal, mas esta gestão foi relatada como não tendo tido sucesso, uma vez que os pessários caem frequentemente ao fim de alguns dias. Ao contrário da literatura, este caso foi gerido com sucesso com um pessário. O pessário do anel e o seu tamanho foi perfeitamente adaptado ao paciente. A paciente foi ensinada a usar o pessário e executou o procedimento na perfeição. Assim, a selecção da forma do pessário e do seu tamanho e a congruência do paciente ao tratamento são as pedras de toque do sucesso desta gestão. Quando a gestão conservadora falha e o repouso prolongado no leito é impossível, outra escolha de tratamento pode ser a suspensão uterina laparoscópica durante a gravidez inicial. No entanto, este procedimento deve ser realizado em mãos experientes, uma vez que vários casos de suspensão uterina laparoscópica falhados foram relatados (3). Uma escolha alternativa para mulheres que tenham completado a sua família pode ser a histerectomia concomitante com sacrocolpopexia abdominal (7). As estratégias de gestão devem ser orientadas para reduzir as complicações do desconforto das pacientes, infecções do tracto urinário, retenção urinária, laceração cervical, parto prematuro, infecções fetais e maternais e morte. Neste caso, gerimos com sucesso o prolapso uterino com um pessário e evitámos todas estas complicações.