G&H Quão prevalente é a doença do refluxo gastroesofágico em pacientes com asma?
JGM Aproximadamente 25 milhões de americanos têm asma. Quantos destes indivíduos têm doença de refluxo gastroesofágico (DRGE) depende de como a DRGE é definida. A prevalência da DRGE parece certamente ser maior nos doentes com asma do que na população em geral, mas os estudos têm utilizado diferentes definições de DRGE, tornando difícil a comparação dos seus resultados e a compilação de dados. A prevalência de GERD em doentes asmáticos variou entre 25% e 80% em estudos, muitos dos quais utilizam GERD auto-relatados. Num estudo conduzido pela Rede de Centros de Investigação Clínica da Associação Americana da Asma (ACRC), 38% dos doentes com asma tinham DRGE (como definido por uma sonda de pH positivo).
p>G&H Todos os doentes com asma e DRGE apresentam sintomas clássicos de DRGE?p>JGM Existe certamente uma população de doentes com asma com sintomas clássicos de DRGE, incluindo azia. Entre estes doentes com DRGE sintomáticos, podem também ocorrer sintomas pulmonares, nomeadamente tosse. No entanto, um número significativo de pacientes com asma têm DRGE silenciosas (ou seja, DRGE apenas detectada por sondas de pH). No estudo ACRC anteriormente mencionado, nenhum dos 38% dos pacientes que tinham uma sonda de pH positivo tinha sintomas clássicos de DRGE.p>G&H Qual tem sido a compreensão histórica da relação entre DRGE e asma?p>JGM Há muito que se pensa que o tratamento do refluxo em pacientes asmáticos melhora a sua asma. Esta crença foi mesmo reflectida no último conjunto de directrizes dos Institutos Nacionais de Saúde (NIH) para o tratamento da asma. Estas directrizes recomendavam que os médicos considerassem a administração de um ensaio empírico de terapia anti-refluxo a doentes com asma mal controlada, mesmo na ausência de sintomas de GERD. Estas directrizes baseavam-se tanto em estudos em animais, onde o ácido incutido no esófago resultou em hiper-responsividade das vias aéreas, como em ensaios clínicos anteriores, todos com limitações significativas, tais como o tamanho reduzido da amostra, asma mal definida, DRGE mal definido, e tempo de tratamento inadequado.
G&H Qual é o entendimento actual da relação entre as DRGE e a asma?
JGM A resposta a esta pergunta é um pouco controversa. Mais uma vez, depende de como se define a DRGE e se a DRGE é sintomática ou não. Em termos de refluxo ácido, parece haver 2 grupos diferentes de pacientes com asma e DRGE, como mencionado anteriormente. Um grupo tem asma e sintomas clássicos de DRGE. Alguns dados sugerem que o tratamento com GERD nestes pacientes melhora a sua qualidade de vida e pode melhorar as exacerbações da asma. Além disso, o tratamento com GERD pode causar pequenos aumentos na função pulmonar que são estatisticamente significativos mas de significado clínico questionável. Assim, neste momento, parece que pode haver alguma relação entre a DRGE sintomática e a qualidade de vida relacionada com a asma e, possivelmente, exacerbações nestes pacientes, e o tratamento da DRGE nestes pacientes pode ter algum impacto na sua asma.
O segundo grupo de pacientes tem asma e a DRGE silenciosa. Vários grandes estudos, incluindo um estudo pediátrico recente realizado pela American Lung Association ACRC Network, recentemente publicado no The Journal of the American Medical Association, demonstraram de forma bastante convincente que os pacientes asmáticos (tanto adultos como crianças) que têm DRGE assintomáticos demonstrados por testes de sonda de pH não têm quaisquer melhorias no seu controlo da asma ou função pulmonar quando tratados com inibidores de bomba de protões.
Estes ensaios clínicos recentes e de grande dimensão centraram-se no tratamento do refluxo ácido. Foi apresentada uma teoria de que os GERD alcalinos podem piorar o controlo da asma; no entanto, até à data, esta teoria tem estado largamente por provar, uma vez que apenas alguns pequenos estudos avaliaram este tipo de GERD. Um grande ensaio randomizado controlado com doentes asmáticos bem definidos e documentação objectiva da DRGE alcalina é necessário para responder a esta importante questão clínica.
Assim, até à data, embora o tratamento da DRGE possa resultar em melhorias não específicas na qualidade de vida em doentes com DRGE e asma sintomáticos, penso que já houve estudos suficientes, incluindo o estudo ACRC, para concluir que o tratamento da DRGE silenciosa não melhora em nada a asma. Esta conclusão é uma mudança significativa em relação ao que os médicos acreditam há muito tempo. Não tenho a certeza de que a asma induzida por GERD exista. Claramente, alguns pacientes com DRGE têm sintomas respiratórios, principalmente tosse, mas o mecanismo exacto desta relação não é claro, o que, penso eu, faz parte da confusão nesta área. Contudo, não acredito que a presença destes sintomas respiratórios seja equivalente ou suficiente para fazer o diagnóstico de asma inflamatória crónica. Pergunto-me se existem outros efeitos da DRGE, tais como o agravamento da disfunção das cordas vocais, que possam imitar a asma e nos tenham levado no passado a concluir erroneamente que a DRGE estava a agravar a asma.
G&H Porque é então a DRGE mais comum nos doentes asmáticos do que na população em geral?
JGM Não é inteiramente claro porque é que a DRGE é mais comum nos doentes asmáticos. Várias teorias têm sido avançadas, sendo a mais comum a de que as oscilações de pressão no tórax dos asmáticos permitem que mais ácido refluxo para o esófago. Há estudos animais que sugerem que a instilação de ácido no esófago estimula o tónus vagal e pode aumentar a resistência respiratória e “prime” as vias respiratórias para a broncoconstrição. Estes e outros estudos com animais sugerem que a microaspiração crónica de GERD pode desencadear broncoconstrição e também possivelmente aumentar a inflamação das vias respiratórias. No entanto, esta hipótese não foi adequadamente testada em humanos. Além disso, alguns medicamentos contra a asma, especificamente ß-agonistas e teofilina, podem reduzir o tónus esofágico inferior e, assim, promover o refluxo ácido nos asmáticos; contudo, mais uma vez, o impacto clínico destas alterações não parece ser significativo, pelo menos em doentes com DRGE assintomáticos.
G&H Porque é que o tratamento com DRGE melhora (embora apenas um pouco) a qualidade de vida em pacientes com DRGE sintomática?
JGM Não tenho a certeza de que haja uma boa resposta a esta pergunta. Pode ser que o tratamento eficaz da DRGE resulte numa melhoria do bem-estar geral e se reflicta, assim, numa melhoria da qualidade de vida relacionada com a asma.
P>G&H Têm sido examinados estudos sobre o impacto do tratamento não-médico com GERD na asma?
JGM A maioria dos estudos que analisam o tratamento com GERD e a asma avaliaram bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de protões, que, como é sabido, não curam o refluxo. Alguns investigadores começaram a interrogar-se se outros tratamentos de GERD, tais como a fundoplicação Nissen, melhorariam a asma dos pacientes. Até agora, todos os estudos que avaliam se a fundoplicação Nissen (ou outros procedimentos cirúrgicos que eliminam o refluxo) melhora os resultados da asma têm sido relatos de casos ou estudos de coorte muito pequenos; ainda não foram realizados ensaios aleatórios sobre esta questão. Como os resultados têm sido variáveis, responder definitivamente a esta questão exigiria um grande ensaio aleatório de fundoplicação Nissen versus fundoplicação fictícia Nissen em doentes com asma bem definida, com provas objectivas de GERD. Contudo, este estudo seria dispendioso e difícil de realizar, pelo que não estou certo de que obteremos uma boa resposta a esta pergunta.
G&H Se os pacientes com asma e DRGE sintomática receberem o mesmo tratamento que os pacientes com DRGE sem asma?
p>JGM Sim, um paciente asmático com DRGE sintomática deve ser tratado da mesma forma que um paciente não asmático com DRGE sintomática. O tratamento da DRGE deve concentrar-se na redução dos sintomas da DRGE e na prevenção de sequelas, uma vez que não tem grande impacto na asma do paciente, como discutido anteriormente.
Likewise, ao determinar se estes pacientes devem receber terapia cirúrgica, os médicos devem seguir as directrizes padrão para o tratamento da DRGE refratária. Portanto, se um paciente asmático com DRGE grave continuar a ter sintomas de DRGE apesar do tratamento médico padrão, deve ser considerada uma fundoplicação Nissen, tal como se o paciente fosse um não asmático com DRGE grave.
G&H A comunidade geral adoptou estas novas directrizes de tratamento (ou seja, que os pacientes asmáticos com DRGE silenciosa não devem continuar a receber tratamento com DRGE)? Há algum dano em continuar a administrar tratamento de DRGE a pacientes com DRGE silencioso?
p>JGM Não há dados disponíveis sobre o impacto destes dados recentes na prática clínica. Será interessante ver como as directrizes sobre asma do NIH revêem esta questão, pois espero que o NIH possa alterar a sua recomendação anterior para um ensaio de tratamento empírico com GERD em asmáticos mal controlados.
Existem preocupações crescentes sobre os efeitos secundários da terapia com inibidores da bomba de protões, incluindo um potencial aumento das infecções respiratórias superiores ou pneumonias, bem como fracturas em crianças. Além disso, estes medicamentos são muito caros. Contudo, a minha maior preocupação é que um ensaio com inibidor da bomba de protões em pacientes asmáticos com GERD assintomáticos não terá impacto na sua asma e apenas atrasará outras terapias centradas na sua asma.
G&H Quais são os próximos passos na investigação?
JGM Como mencionado acima, a relação entre o refluxo alcalino e a asma deve ser investigada mais aprofundadamente. Também seria bom realizar um ensaio definitivo de GERD e asma comparando tratamentos cirúrgicos (tais como Nissen fundoplication ou terapias laparoscópicas) e tratamentos médicos; contudo, como mencionado anteriormente, este ensaio seria dispendioso, exigiria procedimentos/cirurgias fictícias, e necessitaria de uma população de pacientes muito grande para uma potência adequada. Neste momento, a maior necessidade é a educação em relação às novas evidências de que a GERD assintomática não tem impacto na asma, o que, espera-se, orientará os clínicos para outras terapias mais eficazes para os seus pacientes com asma mal controlada.