DEFINIR A DISPARIDADE DA SAÚDE E A EQUIDADE DA SAÚDE
Reconhecendo a necessidade de clareza, Pessoas Saudáveis 2020 definiu uma disparidade de saúde como:
“… um tipo particular de diferença de saúde que está intimamente ligada a desvantagens económicas, sociais ou ambientais. As disparidades na saúde afectam negativamente grupos de pessoas que experimentaram sistematicamente maiores obstáculos sociais ou económicos à saúde com base no seu grupo racial ou étnico, religião, estatuto socioeconómico, sexo, idade ou saúde mental; deficiência cognitiva, sensorial ou física; orientação sexual ou identidade de género; localização geográfica; ou outras características historicamente ligadas à discriminação ou exclusão.”3
Nesta definição, desvantagem económica refere-se à falta de recursos materiais e oportunidades – por exemplo, baixo rendimento ou falta de riqueza, e a consequente incapacidade de adquirir bens, serviços e influência. A desvantagem social é um conceito mais amplo. Embora inclua desvantagem económica, refere-se também, de forma mais geral, à posição relativa de alguém numa ordem de bicada social – uma ordem em que indivíduos ou grupos podem ser estratificados pelos seus recursos económicos, bem como pela raça, etnia, religião, género, orientação sexual, e deficiência. Estas características podem influenciar a forma como as pessoas são tratadas numa sociedade. Na definição de Pessoas Saudáveis, desvantagem ambiental refere-se a residir num bairro onde existe pobreza concentrada e/ou as desvantagens sociais que frequentemente a acompanham.
A equidade na saúde é o princípio subjacente a um compromisso de reduzir – e, em última análise, eliminar – as disparidades na saúde e nos seus determinantes, incluindo os determinantes sociais. Perseguir a equidade na saúde significa lutar pelo mais alto padrão de saúde possível para todas as pessoas e dar especial atenção às necessidades das pessoas em maior risco de saúde precária, com base nas condições sociais.
Qual é a base para estas definições? Mais especificamente, qual é a base para destacar uma certa categoria de diferenças de saúde, aquelas ligadas a desvantagens económicas/sociais, para uma atenção especial? Existem múltiplas razões. Primeiro, um conjunto maciço de provas relaciona fortemente a desvantagem económica/social com doença evitável, deficiência, sofrimento e morte prematura.4-9 Outro artigo deste suplemento10 discute algumas dessas provas. Em segundo lugar, a desvantagem económica/social pode ser melhorada por políticas sociais, tais como leis sobre salário mínimo, tributação progressiva, e estatutos que proíbam a discriminação na habitação ou no emprego com base na raça, género, deficiência, ou orientação sexual.
Além disso, estas definições têm uma base em princípios dos campos da ética e dos direitos humanos.11 Daniels e outros éticos salientaram que a saúde é necessária para funcionar em todas as esferas da vida. Por conseguinte, os recursos necessários para ser saudável – incluindo não só os cuidados médicos12 mas também as condições de vida e de trabalho favoráveis à saúde13 – não devem ser tratados como mercadorias, tais como vestuário de marca ou carros de luxo. Pelo contrário, devem ser distribuídos de acordo com as necessidades. Uma aversão às disparidades em matéria de saúde reflecte valores sociais amplamente defendidos que exigem que todos tenham uma oportunidade justa de ser saudáveis, dado que a saúde é crucial para o bem-estar, uma vida longa, e oportunidades económicas e sociais.
As leis, tratados e princípios do campo dos direitos humanos também fornecem uma base para estas definições. Até agora, a grande maioria dos países assinou (se não ratificou) importantes acordos de direitos humanos que são de grande relevância para as disparidades em matéria de saúde; a assinatura implica um acordo de princípio. Embora os acordos de direitos humanos sejam demasiadas vezes violados, este consenso global sobre valores fundamentais, desenvolvido ao longo de um período de anos, reforça grandemente a base para a definição do conceito de disparidades em matéria de saúde. Ao abrigo das leis e acordos internacionais sobre direitos humanos, os países são obrigados a proteger, promover e cumprir os direitos humanos de todas as pessoas nas suas populações. Reconhecendo que muitos países carecem de recursos para remover imediatamente todos os obstáculos a todos os direitos para todos, os acordos de direitos humanos exigem que os países demonstrem “realização progressiva”; ou seja, estão a fazer progressos graduais no sentido da realização dos direitos das suas populações. De particular relevância para a compreensão das disparidades na saúde e equidade na saúde é a obrigação implícita de prestar particular atenção aos segmentos da população que experimentam os obstáculos mais sociais.14
É muito provável que o princípio que primeiro vem à mente ao considerar os direitos humanos em relação à saúde seja o “direito à saúde”, definido como o direito a atingir o mais alto padrão de saúde possível. Argumentei noutros locais que, para efeitos de medição, o mais elevado padrão de saúde possível pode ser reflectido pelo nível de saúde entre o grupo económica e socialmente mais privilegiado de uma sociedade.11 Poder-se-ia argumentar que este padrão é conservador. O direito à saúde, contudo, não é apenas um direito aos cuidados de saúde. Um vasto corpo de conhecimentos, incluindo fontes citadas anteriormente, indica que os recursos necessários para ser saudável incluem não só cuidados médicos de qualidade, mas também educação e condições físicas e sociais promotoras de saúde em lares, bairros e locais de trabalho. Os princípios dos direitos humanos exigem que os países removam os obstáculos à saúde em qualquer sector – por exemplo, na educação, habitação ou transporte – e exigem explicitamente o direito a um nível de vida necessário para proteger e promover a saúde.15,16
Equalmente relevantes para as disparidades na saúde são os princípios dos direitos humanos de não discriminação e igualdade. De acordo com estes princípios, todos têm direitos iguais, e os Estados são obrigados a proibir políticas que tenham a intenção ou o efeito de discriminar determinados grupos sociais. É frequentemente muito difícil provar quais foram as intenções (ou instituições) de uma pessoa (ou de uma instituição) – acções. Além disso, a nível populacional, podem ser feitos maiores danos à saúde em resultado de processos e estruturas involuntariamente discriminatórias,17,18 mesmo quando a intenção consciente de discriminar já não existe ou pode ser documentada. Exemplos de tais processos e estruturas – que persistem como herança da escravatura e “Jim Crow”, ambos legal e intencionalmente discriminatórios – incluem a segregação racial, códigos de justiça criminal e padrões de os fazer cumprir, e políticas fiscais que fazem as escolas depender de financiamento local. Estes exemplos podem já não reflectir a intenção consciente de discriminar, mas persistem e transmitem desvantagens económicas e sociais – com consequências para a saúde – ao longo de gerações.17,18 Uma vez que os acordos e princípios dos direitos humanos proíbem a discriminação de facto (não intencional ou estrutural), bem como a discriminação intencional, não temos de conhecer as causas de uma diferença na saúde para lhe chamar uma disparidade na saúde. As disparidades na saúde são injustas, mesmo quando não conhecemos as causas, porque colocam um grupo já economicamente/socialmente desfavorecido em maior desvantagem no que respeita à sua saúde. Além disso, a saúde é necessária para superar desvantagens económicas/sociais.2,11
Equidade na saúde e disparidades na saúde estão entrelaçadas. Equidade na saúde significa justiça social na saúde (ou seja, a ninguém é negada a possibilidade de ser saudável por pertencer a um grupo que tem sido historicamente desfavorecido do ponto de vista económico/social). As disparidades na saúde são a métrica que utilizamos para medir o progresso no sentido de alcançar a equidade na saúde. Uma redução das disparidades na saúde (em termos absolutos e relativos) é a prova de que estamos a caminhar para uma maior equidade na saúde. A evolução para uma maior equidade é alcançada através da melhoria selectiva da saúde daqueles que se encontram em desvantagem económica/social, e não através de um agravamento da saúde daqueles que se encontram em grupos favorecidos.19
A definição mais intuitiva e clara das desigualdades na saúde (o termo utilizado na maioria dos países, onde geralmente se assume que se refere a diferenças socioeconómicas na saúde) foi desenvolvida por Margaret Whitehead no Reino Unido. Ela definiu as desigualdades na saúde como diferenças na saúde que são evitáveis, desnecessárias e injustas.20 A definição mais técnica aqui apresentada foi desenvolvida em resposta à experiência revelando que pessoas diferentes podem ter ideias muito diferentes do que é evitável, desnecessário e injusto, e que é frequentemente necessária uma orientação adicional para manter as políticas e programas no bom caminho. A definição de Whitehead, contudo, capta de forma concisa e eloquente a essência do que são as disparidades na saúde e a equidade na saúde, e porque estamos empenhados em eliminá-las.