Discussão
p>p>Embora a fisiopatologia da apendicite aguda seja bem compreendida, o diagnóstico e a gestão da CA e da apendicite recorrente continuam a ser controversos. A apresentação típica da apendicite aguda é caracterizada por 48 h de dor periumblical localizada à fossa ilíaca direita. Está frequentemente associada a náuseas, vómitos, anorexia, guarda abdominal, sensibilidade de ricochete, e leucocitose com predominância de neutrófilos. A apendicite recorrente é definida como um ou mais episódios de apendicite aguda, geralmente com duração de 24-48 h, e subsidia por si só, enquanto que a AC apresenta-se principalmente como uma dor abdominal menos severa, quase contínua, com duração superior ao período típico de 1-2 dias, e frequentemente estendendo-se a semanas, meses, ou mesmo anos .
A etiologia precisa é desconhecida. Pensa-se que a apendicite recorrente ocorre de obstrução transitória do apêndice ou secundária à produção excessiva de muco, enquanto que a AC é secundária à obstrução parcial mas persistente do lúmen apendicular . Em ambos os casos, as secreções luminais acumulam-se até serem subsequentemente libertadas . As causas da obstrução intermitente ou parcial do apêndice incluem fecalite, tumores, hiperplasia linfóide, corpos estranhos e dobra do apêndice .
Apeso patológico na apendicite aguda é hiperemia da mucosa e ulceração com infiltração de leucócitos polimorfonucleares na parede luminal . Necrose parcial ou completa ou infecção do apêndice com ou sem perfuração e/ou formação de abscesso ocorre em aproximadamente 10-30% dos casos . Em doentes com apendicectomia, até 5% das amostras apresentam alterações inflamatórias crónicas com infiltração tanto de linfócitos como de plasmócitos na parede muscular e serosa . Uma série de casos de Rao e colegas descreveu a inflamação crónica do apêndice que se verificou ter infiltração linfocítica e eosinofílica, fibrose e reacção granulomatosa, e reacção de células gigantes estranhas do corpo. Uma percentagem muito pequena de doentes com CA ou apendicite recorrente mostra alterações patológicas consistentes com CA. Assim, existe a possibilidade de um curso subclínico prolongado de apendicite antes dos doentes se tornarem sintomáticos . O significado da obliteração fibrosa da luz em pacientes com AC tem sido controverso. Esta descoberta é considerada uma involução normal do apêndice com a idade . Mattei e colegas consideraram que a obliteração fibrosa da luz pode ser secundária à inflamação aguda do apêndice que permaneceu subclínica ou resolvida espontaneamente .
Imaging que pode ajudar no diagnóstico de CA ou apendicite recorrente inclui enema de bário, ultra-sonografia, e tomografia computorizada do abdómen. No caso de apendicite aguda, o clister de bário mostra preenchimento parcial ou não preenchimento do lúmen apendicular e indentação do ápice cecal. O preenchimento por contraste do lúmen apendicular é o critério mais significativo para excluir a apendicite. A ultra-sonografia é utilizada para avaliar pacientes com suspeita de apendicite. Mostra um apêndice dilatado e não compressível com mais de 6 mm de diâmetro com ou sem fecólito e formação de abscesso associados . Não há consenso quanto ao aspecto ultrassonográfico da CA ou apendicite recorrente. Uma tomografia computorizada do abdómen é considerada a modalidade de imagem de escolha mais precisa para o diagnóstico e exclusão da apendicite com uma precisão global que varia entre 93% e 98% . Rao e colegas consideraram o resultado da tomografia computorizada de AC semelhante à apendicite aguda . Os resultados clássicos da tomografia computorizada em pacientes com AC incluem um apêndice dilatado, encalhe de gordura periappendiceal, espessamento da parede apendiceal com edema circundante, apendólito(s) calcificado(s), abcesso, flegmão, e linfadenopatia inguinal .
O nosso paciente tinha 6 meses de história de dor no quadrante inferior direito que permaneceu não diagnosticada apesar de múltiplas visitas ao departamento de emergência e estudos de imagem. Verificou-se que tinha uma apresentação invulgar de pus a drenar do lúmen apendicular enquanto era submetido a uma colonoscopia (Figura 1). As suas descobertas patológicas cirúrgicas foram consistentes com CA.
Apendicite aguda não semelhante, CA e apendicite recorrente não são consideradas uma emergência cirúrgica . O diagnóstico pode não ser efectuado ou ser retardado em segundo lugar em relação à apresentação atípica ou ao tratamento prévio com antibióticos, o que pode levar à resolução da infecção. Um diagnóstico falhado pode ter complicações graves, tais como perfuração, formação de abcesso e peritonite .