DISCUSSÃO
O objectivo deste estudo foi avaliar a prevalência de quistos subcondral nos joelhos OA pré-operatórios de pacientes asiáticos, numa tentativa de desafiar a noção de que a presença de quistos subcondral é uma das quatro características radiológicas cardeais e de definir o tom para futuros estudos para correlacionar as implicações clínicas dos quistos subcondral.
Embora o foco deste trabalho sejam os quistos subcondral associados a OA, não se deve esquecer que as alterações císticas nos ossos estão também associadas a outras condições. Algumas destas condições incluem artrite reumatóide, doença de deposição de pirofosfato de cálcio e osteonecrose. Foram oferecidas várias explicações no que diz respeito à patogénese e localização dos cistos nas condições acima mencionadas. Na osteoartrite, os cistos subcondral ocorrem no segmento de pressão da cabeça femoral, em associação com a perda de espaço articular. No entanto, na artrite reumatóide, são inicialmente observados na junção condro-óssea e subsequentemente envolvem toda a cabeça femoral. Os cistos aparecem no segmento necrótico da cabeça femoral na osteonecrose, enquanto na doença de deposição de pirofosfato de cálcio, assemelham-se aos da osteoartrite, mas são maiores, mais numerosos e mais disseminados .
Simon et al. descreveram os cistos subcondral como sendo tipicamente pequenos, bem definidos e localizados adjacentes ao córtex tibial medial com os seus longos eixos no plano sagital. Acrescentou que normalmente não apresentam qualquer dificuldade de diagnóstico. Os cistos nas articulações osteoartríticas são geralmente vistos como uma lesão osteolítica radioluscente com uma borda esclerótica sob a cartilagem articular. No entanto, se baseado na definição mais rigorosa de um cisto ser uma cavidade fechada forrada por células epiteliais contendo material líquido ou semi-sólido, então estas lesões radioluscentes vistas em radiografias simples de um joelho osteoartrítico não devem ser consideradas quistos porque os quistos subcondral não estão rodeados por tal forro. Assim, tem havido outros termos como “geodes” usados para descrever os quistos subcondral .
É amplamente aceite que a patogénese dos quistos subcondral permanece obscura e incerta . Foram postuladas várias teorias sobre a patogénese. As duas principais teorias postuladas são a teoria da intrusão sinovial e a teoria da contusão óssea. Freund sugeriu que poderia ser secundária à patologia do sinovio que se estende até ao osso devido à semelhança do fluido sinovial com o fluido cístico, cartilagem articular anormal sobre o cisto e pedaços deslocados de cartilagem superficial dentro do cisto. Isto é apoiado pela presença de uma comunicação entre as cavidades articulares e o cisto subcondral. No entanto, uma comunicação não é observada a todo o momento. A teoria da contusão óssea parece explicar a ausência de uma comunicação. A teoria da contusão óssea postulada por Rhaney e Lamb sugere que o impacto entre superfícies opostas de osso, que perderam a sua cartilagem protectora, resulta em microfracturas e necrose óssea. O líquido sinovial intrusa o osso quando o osso tenta sarar por reabsorção osteoclástica do osso necrótico. Isto é apoiado pela falta de comunicação entre a cavidade articular e o cisto subcondral, presença de cartilagem metaplásica e osteoclastos no osso perturbado.
A correlação dos cistos subcondral com a apresentação clínica não é clara. A maioria dos livros escolares afirma que os cistos subcondral são geralmente assintomáticos. Fritz em 1979 relatou que os cistos subcondral permanecem assintomáticos durante anos. Muito ocasionalmente, o gânglio do osso subjacente pode exercer pressão sobre o tecido mole causando-lhe inchaço, causando alguma dor. Caso contrário, relata que a maioria destes quistos são clinicamente silenciosos e são achados acidentais quando as radiografias são feitas por outras razões.
Não encontramos qualquer literatura que relatasse a epidemiologia dos quistos subcondrais. Os resultados do nosso estudo mostram uma proporção significativamente mais elevada de mulheres em doentes com evidência radiológica de quistos subcondral. Sabemos que o AO é mais comum nas mulheres após a menopausa. Bay-Jensen et al. no seu artigo de revisão explica que a hipoestrogenaemia na menopausa parece aumentar a progressão da AO, embora o estrogénio não bloqueie a degradação da cartilagem articular. Os receptores de estrogénio estão presentes na maioria se não em todos os tecidos, sugerindo que as acções pleiotrópicas do estrogénio na cartilagem e em todos os outros tecidos podem ser importantes na progressão da AO. Postulamos que a perda de cartilagem articular aumentada por hipoestrogenaemia pode ser um precursor da formação de cistos subcondral pela patogénese sugerida por Rhaney e Lamb . Sabe-se também que as fêmeas têm uma maior percentagem de gordura corporal do que os machos. A leptina é segregada por adipócitos e regula o peso corporal através dos seus efeitos na ingestão de alimentos e no gasto de energia . A leptina é um importante regulador da remodelação óssea que actua nos osteoblastos, prevenindo assim a osteoporose mas aumentando o risco de OA ao afectar a morfologia óssea subcondral . Esta poderia ser a base molecular para a formação de cistos subcondral nas fêmeas.
Os nossos resultados também mostram que existe uma proporção significativamente maior de deformidade varo genuína em pacientes com evidência radiológica de cistos subcondral. É bem conhecido que o desgaste da articulação medial é mais comum no AO dos joelhos. Este desgaste diferencial causa a deformidade genuína em varo comumente observada no AO dos joelhos, o que por sua vez causa um desequilíbrio nas forças condilares com maiores forças de contacto no aspecto medial da articulação do joelho . Isto pode apoiar a teoria da intrusão induzida por pressão para a formação de cistos subcondral sugerida por Freund .
Os cistos subcondral têm sido “tradicionalmente” ensinados a ser uma das quatro características radiológicas cardinais da osteoartrite. No entanto, com base nos nossos resultados, os cistos subcondral estão presentes apenas radiologicamente em 30,6% dos joelhos que analisámos. Enquanto que, as outras características-chave estão presentes em cerca de 100% dos joelhos para espaço articular estreito (99,5%) e formação de osteófitos (98,1%). A terceira característica mais prevalente, a esclerose subcondral, está presente em cerca de 90% dos joelhos. Infelizmente, não existem outros estudos de natureza semelhante para comparação dos nossos resultados. Os cistos subcondral devem ainda ser considerados como uma característica radiológica cardinal da osteoartrite e ser ensinados como um só? Os autores acreditam que não. No entanto, a relevância clínica de detectar radiologicamente os cistos subcondral não é bem estudada. Através deste estudo, esperamos acompanhar a correlação dos cistos subcondral com os resultados e a gestão intra-operatória, bem como a dor pós-operatória. Encontrámos um estudo realizado até à data por Torres et al. que concluiu que a relação com a gravidade da dor era de importância limítrofe para os cistos ósseos . Curiosamente, o nosso estudo sugere que os cistos subcondral podem estar associados ao sexo feminino e a uma deformidade varo mais pronunciada.
Os pontos fortes do nosso estudo incluem um tamanho de amostra relativamente grande com consistência de diagnóstico, uma vez que todos os pacientes pertenciam a um único cirurgião. O preconceito entre observadores não é um problema no nosso estudo, uma vez que todas as radiografias simples foram avaliadas por um único revisor, com base num atlas padrão. O nosso estudo é provavelmente o primeiro a estudar a epidemiologia dos quistos subcondral em doentes com AIO do joelho. No entanto, os resultados deste estudo devem ser interpretados no contexto das suas limitações. A maior limitação deste estudo deriva da sua natureza retrospectiva. Os efeitos dos confundidores são inevitáveis, especialmente num estudo retrospectivo. Além disso, a causalidade não pode ser implícita, uma vez que se trata de um estudo observacional. O preconceito dos cirurgiões na selecção de pacientes tem invariavelmente o seu efeito também nos nossos dados. Para além destes, é provável que haja um enviesamento de amostras devido a uma elevada proporção de fêmeas no nosso grupo de estudo. Isto é provavelmente devido à epidemiologia do AO na nossa região. Os nossos resultados também não são generalizáveis, uma vez que só incluímos a articulação do joelho e os nossos pacientes são etnicamente asiáticos. Também não comunicámos resultados funcionais destes pacientes devido a uma escassez de dados prospectivos para a maioria destes pacientes. Contudo, continuamos a acreditar que este estudo irá promover futuros estudos prospectivos avaliando o impacto clínico dos quistos subcondral.