G&H Como funciona o dispositivo Fibroscan?
NHA O dispositivo Fibroscan (Echosens) funciona através da medição da velocidade de onda de cisalhamento. Nesta técnica, uma onda de 50-MHz é passada para o fígado a partir de um pequeno transdutor na extremidade de uma sonda de ultra-sons (Figuras 1). A sonda também tem um transdutor na extremidade que pode medir a velocidade da onda de cisalhamento (em metros por segundo) à medida que esta onda passa através do fígado. A velocidade da onda de cisalhamento pode então ser convertida em rigidez do fígado, que é expressa em quilopascal. Essencialmente, a tecnologia mede a velocidade da onda sonora que passa através do fígado e depois converte essa medida numa medição da rigidez do fígado; todo o processo é frequentemente referido como elastografia ultra-sonográfica do fígado.
A sonda do dispositivo Fibroscan é posicionada num espaço intercostal próximo do lobo direito do fígado, e uma onda de 50-MHz é passada para o fígado a partir de um pequeno transdutor na extremidade da sonda. O dispositivo mede então a velocidade da onda de cisalhamento (em metros por segundo) à medida que esta onda passa através do fígado, e esta medida é convertida numa medição da rigidez do fígado. (Imagem cortesia de Echosens.)
G&H Quais são as vantagens dos testes Fibroscan em comparação com a biopsia hepática?
NHA A biopsia hepática tem sido desde há muito o padrão de ouro para a fase de fibrose hepática. Em particular, a biopsia hepática tem sido utilizada para avaliar pacientes com hepatite viral (particularmente aqueles com vírus da hepatite B ou infecção pelo vírus da hepatite C), para estadiar a doença, e para determinar se o tratamento deve ser prosseguido. As desvantagens da biopsia são que é um teste invasivo, requer que o paciente seja hospitalizado durante meio dia, é caro, e está associado a certos riscos, tais como dor e hemorragia. (Embora a hemorragia devida à biopsia hepática seja pouco comum, representa um risco significativo quando ocorre). Além disso, uma biópsia ao fígado só recolhe amostras de um pedaço muito pequeno do fígado, o que pode levar a um estadiamento incorrecto se esta amostra não for representativa do resto do fígado. Assim, a biopsia hepática pode levar a um erro de amostragem, o que pode resultar quer em estadiamento excessivo quer em fibrose; o erro de amostragem pode ocorrer em até 25-30% das biópsias hepáticas. Outra limitação da biopsia hepática é que patologistas diferentes podem interpretar a mesma amostra de forma diferente, o que pode resultar em discrepâncias no estadiamento da doença hepática.
Dadas estas limitações e o desejo dos pacientes de evitar testes invasivos, os investigadores têm feito muito trabalho nos últimos 10 anos para desenvolver testes não invasivos que possam medir a fibrose hepática. O fibroscan é um desses testes, e oferece várias vantagens em comparação com a biopsia hepática. Como o Fibroscan é um teste não invasivo, pode ser realizado no ponto de tratamento, não há dor, e não é necessária sedação. Além disso, o teste leva apenas 5-7 minutos a realizar, é significativamente menos dispendioso do que a biopsia hepática, e não tem sido associado a quaisquer efeitos secundários. Finalmente, os resultados do teste são instantâneos, pelo que os clínicos podem utilizá-los para tomar decisões durante as visitas dos pacientes.
G&H Quais os pacientes que são candidatos apropriados para o teste Fibroscan?
NHA Fibroscan é um teste útil em quase todos os pacientes em que um clínico deseja encenar a fibrose hepática. A principal desvantagem do teste Fibroscan é que não pode ser realizado em todos os pacientes. As limitações técnicas do teste impedem a sua utilização em doentes com ascite, indivíduos morbidamente obesos, e/ou doentes com grandes quantidades de gordura da parede torácica. Nestes grupos, ou o teste não pode ser realizado ou os resultados não são fiáveis. A fiabilidade e reprodutibilidade têm sido bem caracterizadas pela elastografia com Fibroscan, e é importante assegurar que estes requisitos técnicos sejam alcançados para que os resultados do scan sejam válidos. Particularmente, um resultado válido requer 8-10 medições com uma taxa de sucesso de 60% e um intervalo interquartil inferior a 0,3,
G&H Que outros métodos não invasivos podem os clínicos utilizar para estadiar a fibrose hepática?
NHA Vários outros métodos não invasivos podem ser utilizados para medir a rigidez hepática, incluindo tanto testes radiológicos como testes de biomarcadores de soro. Um método radiológico para medir a fibrose hepática é a elastografia por ressonância magnética (MR). A vantagem da elastografia de RM é que é muito precisa para medir a rigidez do fígado; no entanto, este teste requer que os pacientes sejam submetidos a um scan de imagem de RM, pelo que não pode ser realizado no ponto de tratamento. O teste de impulso de força de ressonância acústica é outro método radiológico para medir a fibrose hepática, mas este método ainda está a ser avaliado e ainda não foi amplamente adoptado para uso clínico nem nos Estados Unidos nem na Europa.
Além de testes radiológicos, vários testes não invasivos utilizam biomarcadores de soro para determinar a fibrose hepática. Estes testes fazem uso do facto de que alterações na rigidez do fígado levam a alterações mensuráveis nos biomarcadores produzidos pelo fígado. Os testes de biomarcadores do soro medem 1 ou mais destes biomarcadores e procuram níveis elevados dos biomarcadores que estão associados à fibrose. Os testes séricos mais comuns para estadiar fibrose hepática são o HepaScore, FibroSure, o índice FIB-4, e o teste europeu de fibrose hepática.
Estudos transversais avaliaram a eficácia destes testes de biomarcadores séricos, tanto em termos de como se comparam com Fibroscan, como em termos do seu desempenho quando utilizados em combinação com Fibroscan. Estes estudos demonstraram que todas estas tecnologias funcionam muito bem no estadiamento de doentes sem fibrose ou com fibrose mínima; do mesmo modo, são todas muito boas no estadiamento de doentes com fibrose avançada ou cirrose. No entanto, quando usados para avaliar pacientes com doença de nível médio (ou seja, estádio F2 do Metavir), estes testes têm características de desempenho variáveis e não realizam tão bem como a biopsia hepática.
Um ponto-chave a lembrar é que os testes biomarcadores e os testes radiológicos não são mutuamente exclusivos, e muitas directrizes recomendam agora que os clínicos realizem tanto um teste sérico como um Fibroscan. Quando ambos os testes indicam doença ligeira ou nenhuma, então o resultado combinado é simultaneamente sensível e específico, e os clínicos podem estar confiantes neste resultado. Da mesma forma, quando ambos os testes indicam doença avançada ou significativa, este resultado tem alta sensibilidade, alta especificidade, e um elevado valor preditivo. Assim, os clínicos não devem pensar nos testes Fibroscan e biomarcadores de soro como tecnologias concorrentes; em vez disso, devem ser vistos como tecnologias complementares.
G&H Onde está actualmente disponível o dispositivo Fibroscan?
NHA O dispositivo Fibroscan está disponível em quase todo o mundo para além dos Estados Unidos. Os testes Fibroscan são comuns em toda a Europa, e está também a ser realizado na América do Sul, Canadá, e Ásia, incluindo China e Japão. Em muitas destas áreas, os testes com Fibroscan têm sido muito amplamente adoptados. Além disso, tanto a Associação Europeia para o Estudo do Fígado como a Associação do Pacífico Asiático para o Estudo do Fígado recomendam a utilização de testes não invasivos, tais como testes de soro e/ou Fibroscan, em vez de biopsia hepática, para a avaliação inicial de doentes com doença hepática.
G&H O dispositivo Fibroscan poderia ser aprovado para utilização nos Estados Unidos?
NHA Sim, os estudos de registo Fibroscan foram concluídos, e este dispositivo foi submetido à US Food and Drug Administration (FDA) para aprovação. Este pedido está actualmente a ser revisto.
G&H A aprovação do dispositivo Fibroscan pela FDA irá alterar a forma como os clínicos dos EUA gerem os pacientes com hepatite?
NHA Sim, a disponibilidade do dispositivo Fibroscan – em combinação com o advento de novos tratamentos para a infecção pelo HBV e HCV – irá provavelmente reduzir a necessidade de biopsia hepática. O estadiamento absoluto da doença hepática torna-se menos importante se os clínicos forem capazes de curar mais de 75-80% dos pacientes utilizando terapias menos tóxicas, que é a tendência que se está a desenvolver com novos regimes de tratamento da hepatite. Neste cenário, a capacidade de excluir a cirrose torna-se mais importante, e tanto o Fibroscan como outras tecnologias não invasivas podem excluir a cirrose, bem como, se não melhor do que, a biopsia hepática. Assim, os testes com Fibroscan e biomarcador sérico poderiam ser utilizados em combinação para excluir pacientes com cirrose, o que permitiria a muitos pacientes evitar a biópsia: os pacientes que se demonstrasse terem cirrose exigiriam um rastreio apropriado com endoscopia e ultra-som para cancro do fígado, enquanto os pacientes sem cirrose poderiam prosseguir com o tratamento. Uma vez aprovado, o Fibroscan será muito provavelmente utilizado como instrumento de rastreio em todos os pacientes com doença hepática, e mudaria absolutamente a forma como os hepatologistas gerem estes pacientes.
p>G&H O dispositivo Fibroscan tem alguma aplicação potencial para além da medição da fibrose hepática?
NHA Em termos de aplicações relacionadas com o fígado, Fibroscan tem sido utilizado não só para medir a fibrose hepática, mas também para avaliar pacientes com hipertensão portal, para avaliar a recorrência de doenças após transplante hepático, e para prever a sobrevivência em pacientes com doença hepática. Além disso, esta tecnologia está a ser utilizada para avaliar pacientes com cancro da mama, cancro da próstata e outras doenças nas quais a fibrose desempenha um papel importante.
p>G&H Que mais investigação é necessária?p>NHA Uma área de estudo que deve ser prosseguida é a investigação de como a rigidez do fígado muda com o tempo e o que acontece à rigidez do fígado à medida que os pacientes se submetem ao tratamento. Um estudo longitudinal teria de seguir os pacientes durante um longo período de tempo para ver se a rigidez do fígado volta ao normal uma vez curada a sua doença.