Discussão
P>Pensa-se que os cistos sinoviais lombares surgem de instabilidade segmentar, aumento do movimento anormal e/ou trauma. A associação entre cistos sinoviais lombares e espondilolistese degenerativa, que foi encontrada em 34% dos nossos pacientes, sugere que ambas as patologias partilham uma etiologia comum.11 Pensa-se que a espondilolistese degenerativa resulta da degeneração progressiva do espaço discal com desestabilização concomitante do complexo facetário.21, 22 Neste contexto, a hipermobilidade e as lesões microtraumáticas da articulação das facetas poderiam teoricamente induzir a formação e crescimento do cisto sinovial. Apoiando esta teoria está o facto de tanto o cisto sinovial como a espondilolistese degenerativa se encontrarem mais frequentemente ao nível L4-5, que é o segmento mais caudal com articulações de facetas sagitalmente orientadas.6, 23, 24 Proporções de cistos sinoviais localizados em L4-5 em séries cirúrgicas publicadas anteriormente variam entre 56% e 82%.6, 7, 15, 16, 25 No nosso estudo, os cistos sinoviais de pacientes sem ou com espondilolistese foram localizados a níveis semelhantes, sendo o nível L4-5 o local mais comum (77% e 72% respectivamente). Os outros cistos sinoviais foram distribuídos quase uniformemente entre L3-4 e L5-S1 (Tabela 1).
Os nossos grupos com e sem espondilolistese eram comparáveis para todas as variáveis clínicas pré-operatórias (Tabela 1). Após uma ressecção de cisto sinovial minimamente invasiva, os resultados da dor radicular nos períodos pós-operatórios precoce e tardio não foram significativamente afectados pela presença de uma espondilolistese degenerativa de grau 1 (Tabela 3). Todos os pacientes com ou sem espondilolistese tiveram um excelente ou bom resultado entre a 1ª e 8ª semana de pós-operatório. Após a 8ª semana pós-operatória, um resultado combinado excelente/boa foi demonstrado em 89% dos pacientes sem espondilolistese e em 75% dos pacientes com espondilolistese. Várias séries de cistos sinoviais cirúrgicos que continham uma proporção significativa de pacientes com espondilolistese concomitante degenerativa foram publicadas anteriormente (ver em Shah e Lutz, 2003). Contudo, tanto quanto sabemos, apenas o estudo de Epstein (2004) comparou os resultados da dor após a ressecção do cisto sinovial entre pacientes com ou sem espondilolistese. Epstein (2004) relatou dados de resultados baseados em cirurgiões aos 2 anos após a laminectomia sem fusão em 45 pacientes sem espondilolistese e em 35 pacientes com espondilolistese. Reportaram um resultado combinado excelente/boa dor em 58% dos doentes sem espondilolistese e em 63% dos doentes com espondilolistese.
p>Quatro outros estudos sobre ressecção minimamente invasiva de cistos sinoviais através de retractores tubulares foram publicados na literatura (Tabela 4). As técnicas relatadas nestes estudos consistem numa descompressão através de uma incisão ipsilateral16, 17 ou contralateral.15, 18 O trabalho de Sehati et al. (2006) relatou os primeiros 19 pacientes com cistos sinoviais que foram operados pelo mesmo autor sénior do presente estudo. Utilizando os critérios Macnab para avaliar o resultado da dor, todos os estudos minimamente invasivos publicados até agora mostraram um resultado combinado excelente/boa em 77% a 100% dos pacientes (Tabela 4). Os pacientes com espondilolistese de grau 1 relatados em estudos minimamente invasivos estão na faixa dos 11% a 56% dos pacientes (Quadro 4). O nosso estudo é o primeiro a comparar o resultado da dor radicular entre pacientes com e sem espondilolistese após ressecção minimamente invasiva do cisto sinovial.
Neste estudo, optamos por dividir os dados do resultado em 2 janelas de tempo pós-operatório para melhor representar o efeito do tempo após a cirurgia (Tabela 3). Todos os pacientes entre a primeira e a 8ª semana de pós-operatório tiveram um resultado excelente ou bom, o que significa que a descompressão e a ressecção do cisto sinovial proporcionaram um alívio imediato da dor radicular. Após a 8ª semana de pós-operatório, foram recolhidos dados sobre o resultado da dor em 75% dos pacientes operados e o resultado combinado excelente/bom diminuiu para 89%. Foi encontrado um resultado justo ou mau em 6 de 40 pacientes a > 8 semanas de seguimento e foi explicado por nova ou recidiva de cistos sinoviais em 2 pacientes, instabilidade segmentar em 2 pacientes e uma hérnia discal num paciente. Não houve recorrência de cisto sinovial em doentes com espondilolistese.
A ausência de progressão da espondilolistese em medições radiológicas num seguimento médio de 1,2 ± 1,3 anos em 9 doentes demonstra que a ressecção minimamente invasiva do cisto sinovial pode ser feita sem comprometer a estabilidade segmentar nestes doentes. Não foi também demonstrado qualquer aumento significativo da percentagem de deslizamento com descompressão minimamente invasiva em doentes com estenose lombar e uma espondilolistese degenerativa de grau 1.26 Contudo, o aumento da instabilidade segmentar após descompressão minimamente invasiva continua a ser um risco potencial, uma vez que relatamos 4 dos 9 doentes sem espondilolistese que desenvolveram uma nova espondilolistese de grau 1 após um seguimento médio de 2,6 ± 2,1 anos. James et al. (2012) e Sukkarieh et al. (2015) sugeriram que uma abordagem contralateral de poupa da faceta é menos susceptível de desestabilizar a coluna vertebral do que uma abordagem ipsilateral. No entanto, ainda não foram publicados estudos de controlo aleatórios comparando abordagens contralaterais e ipsilaterais.
O papel da fusão lombar para doentes com cisto sinovial continua a não ser claro. Revisões sobre a gestão do cisto sinovial sugerem que a fusão lombar deve ser considerada na presença de espondilolistese degenerativa.9, 27 A razão por detrás desta recomendação é que a recorrência do cisto sinovial nunca foi relatada com a fusão lombar13 e que a laminectomia e a fusão poderiam possivelmente produzir um melhor resultado clínico a longo prazo, em comparação com a laminectomia apenas para pacientes com estenose, cisto sinovial e espondilolistese.24, 27 Xu et al. (2010) demonstraram que dentro de 2 anos após a cirurgia, os pacientes com fusão instrumentada têm uma menor incidência de dores nas costas quando comparados com os pacientes que recebem apenas hemilaminectomia ou laminectomia. Contudo, a falta de estudos aleatórios prospectivos sobre o resultado da fusão em doentes com cisto sinovial impede conclusões definitivas. Além disso, os riscos de doença de nível adjacente, pseudoartrose e infecção que podem ser associados à fusão lombar têm de ser considerados. De acordo com os nossos resultados, a presença de uma espondilolistese degenerativa não foi associada a um aumento significativo do risco de recidiva do cisto sinovial. Os únicos 2 pacientes da nossa série que apresentaram cistos sinoviais novos ou recorrentes não tiveram uma espondilolistese na apresentação. Considerando que existe uma elevada proporção de doentes com espondilolistese de cisto sinovial (34% neste estudo), que o resultado da dor radicular não é afectado pela presença de espondilolistese após uma ressecção minimamente invasiva e que a percentagem de recidiva de cisto sinovial é baixa após descompressão (< 5 %),7 pensamos que a fusão lombar não deve ser considerada como a primeira linha de tratamento em doentes com cisto sinovial e espondilolistese lombar degenerativa. É nossa opinião que a fusão lombar deve ser considerada quando há evidência de movimento sagital significativo na imagem pré-operatória ou nos casos em que a instabilidade pós-operatória se segue à descompressão. Além disso, a fusão lombar pode ser indicada quando a ressecção do cisto sinovial minimamente invasiva é seguida de recorrência do cisto sinovial, desenvolvimento ou progressão da espondilolistese e dor lombar mecânica refratária e ou radiculopatia.
Os nossos resultados de estudo devem ser interpretados à luz das seguintes limitações. Devido à natureza retrospectiva do estudo, a duração do seguimento variou entre pacientes. Os dados sobre os resultados da dor foram recolhidos em 75% dos pacientes após a 8ª semana pós-operatória. Os dados dos resultados radiológicos foram recolhidos em doentes pós-operatórios que apresentaram uma queixa de dor lombar baixa e a verdadeira incidência de espondilolistese nova ou progressão de espondilolistese após ressecção minimamente invasiva do cisto sinovial não pôde ser determinada com exactidão. Embora a duração do seguimento variasse entre pacientes, um seguimento médio (DP) de 200 (175) semanas em 40 pacientes permitiu avaliar melhor o resultado da dor radicular a longo prazo após uma ressecção minimamente invasiva.