RELATÓRIO DE CASO
Homem de 63 anos de idade apresentado ao seu urologista com queixas de urgência urinária súbita, dor pélvica, e disúria com diminuição da força do seu fluxo urinário. Ele tinha tido quatro suspeitas de infecções do tracto urinário nos últimos 12 meses. As culturas de urina anteriores tinham cultivado Escherichia coli, e os seus sintomas tinham melhorado após tratamento com antibióticos. Um exame físico, incluindo exames genitais e de próstata, não revelou quaisquer anomalias. Uma tira-teste de urina deu positivo para sangue, leucócitos, proteínas residuais, e nitritos. Um procedimento de ultra-som pós-micção residual realizado no consultório demonstrou um mínimo de urina residual mas revelou calcificações dentro da bexiga. A sua urina foi enviada para cultura, e foi-lhe prescrito sulfametoxazol e trimetoprim com dupla força e programado para uma cistoscopia ambulatória.
Na cistoscopia, foi visualizado um grande cálculo que preenchia toda a bexiga. Foi realizada uma tomografia computorizada (TAC) da pélvis para caracterizar melhor o cálculo (Fig. 1). A tomografia computorizada demonstrou uma grande estrutura tubular em forma de espiral, medindo até 7,0 por 5,2 cm em dimensões globais, dentro da bexiga urinária. Observou-se um ligeiro espessamento da parede da bexiga e um artefacto de estrias devido à artroplastia da anca esquerda.
c>CT scan da pélvis, demonstrando um grande cálculo tubular em forma de espiral dentro da bexiga urinária (seta).
Foi realizada uma cistolitotomia aberta, e o cálculo extraído da bexiga foi submetido ao Laboratório de Metais da Clínica Mayo em Rochester, MN, para análise do cálculo da bexiga. A análise dos 8,7 g de cristais removidos da amostra demonstrou uma composição de 90% de urato de amónio e 10% de ácido úrico. Durante o processamento, notou-se que o núcleo do cálculo era constituído por duas estruturas tubulares gelatinosas e macias que se assemelhavam a uma minhoca. Assim, a amostra foi transferida para o Laboratório de Parasitologia na Clínica Mayo em Rochester, MN, para posterior identificação. Após a recepção, o espécime foi notado como sendo amarelo-esverdeado a preto e cilíndrico e como tendo cristas circunferenciais anulares. Tinha sido previamente bissecado; o objecto reconstruído media aproximadamente 16 cm no comprimento total por 1,3 cm na maior largura.
Na secção de corte, a amostra revelou uma superfície de corte gelatinosa da qual se podia exprimir uma quantidade minúscula de líquido límpido. O exame microscópico das preparações tácteis obtidas da superfície cortada e do fluido expresso revelou células urotélicas ocasionais e numerosas bactérias e leveduras polimórficas. Não foram detectados ovos de helmintos.
Na secção longitudinal, houve uma aparente ausência de estruturas internas grosseiramente discerníveis. Esta descoberta, para além da falta de ovos expressos e da superfície de corte gelatinosa uniforme, levantou suspeitas de que o espécime era um corpo estranho não orgânico. Fortuitamente presente no laboratório era um verme de pesca de borracha (Tiki-Stick, Pearl; Wave Industries, Lake Fork, TX) (5 pol. de comprimento) que tinha sido armazenado em solução salina durante aproximadamente 3 anos como parte de uma colecção educacional. As aparências externas e internas do verme artificial e do espécime paciente foram comparadas e consideradas como sendo notavelmente semelhantes (Fig. 2). A comparação com um verme artificial contido na embalagem original forneceu um ponto de referência para alterações que poderiam ocorrer durante 3 anos de imersão em líquido (Fig. 2).
(Esquerda) Vermes artificiais: A, frescos da embalagem; B, após imersão em solução salina durante 3 anos; C, espécime paciente. (Direita) Estrutura interna do verme artificial após imersão em solução salina durante 3 anos (esquerda) e a amostra paciente (direita).
Num esforço para elucidar melhor a natureza da amostra, a análise do espectro infravermelho (IR) foi realizada comparando secções da amostra paciente com secções do verme de pesca artificial. Os espectros de IR do verme de pesca artificial de referência e da amostra do doente (corpo estranho) eram indistinguíveis, sugerindo que os polímeros de carbono utilizados para criar as duas amostras eram praticamente idênticos (Fig. 3).
Na consulta de acompanhamento pós-operatório do doente, foi discutida a natureza do corpo estranho. Mais tarde, admitiu ao seu urologista que se tinha auto-inserido um verme artificial na sua uretra cerca de 3 anos antes. No entanto, sentiu que tinha sido removido nessa altura e não retido na bexiga.
p>A presença de corpos estranhos dentro da bexiga está bem documentada na literatura médica (14). São geralmente inseridos pelo paciente através da uretra para fins de estimulação erótica, curiosidade, ou doença psiquiátrica; alternativamente, a fonte pode ser iatrogénica, como dispositivos médicos retidos ou migratórios (5, 9). Poucas vezes, o trauma pode também introduzir corpos estranhos, tais como balas, na bexiga (6, 8). A formação de cálculos vesicais em torno de corpos estranhos intravesiculares, particularmente em torno de dispositivos intra-uterinos migratórios, está bem documentada (1, 10). Os doentes com cálculos vesicais são frequentemente assintomáticos mas podem apresentar retenção urinária, cólicas renais e infecções recorrentes do tracto urinário (7). Num estudo retrospectivo anterior de doentes submetidos a terapia cirúrgica para cálculos vesicais, os organismos mais comuns isolados de culturas de urina pré-operatórias foram Escherichia soli, Klebsiella, e Streptococcus. Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter, e Proteus mirabilis foram isolados com menos frequência (7).
Além do dos corpos estranhos, o principal diagnóstico diferencial neste caso foi o verme parasita gigante dos rins, Dioctophyma renale. Embora seja principalmente um parasita de cães, a infecção pode ocorrer em humanos após ingestão de peixe ou rãs mal cozinhados (3). O verme reside geralmente no rim direito; contudo, a migração para outros locais do corpo, tais como a expulsão de vermes através da uretra, presumivelmente através da bexiga, também foi documentada (13). Outra consideração parasitária é Ascaris lumbricoides, que tem sido documentada para causar infecções do sistema urogenital, incluindo o rim (2, 12) e a bexiga (11). A. lumbricoides também tem sido relatado como o provável nidus para a formação de um cálculo vesical (4).
O espécime tinha uma estreita semelhança com a minhoca comum, particularmente porque parecia ter cristas anulares semelhantes. As minhocas podem por vezes ser confundidas com parasitas e são frequentemente submetidas ao laboratório de parasitologia para identificação. Uma minhoca deste tamanho, contudo, seria muito provavelmente madura e apresentaria um clitellum, uma estrutura distinta semelhante a uma banda utilizada na reprodução sexual, que está tipicamente localizada num ponto distante da cabeça por aproximadamente 1/3 do comprimento total. Embora o clitellum seja frequentemente reproduzido em iscas de pesca comercial em forma de minhoca, não estava presente na amostra do paciente ou na amostra de laboratório de vermes de pesca artificial. Não houve casos documentados de minhocas causadoras de infecções parasitárias na literatura, e os submetidos ao laboratório foram invariavelmente recuperados de uma fonte externa.
Em conclusão, relatamos um caso invulgar de um corpo estranho dentro da bexiga urinária que imitava uma minhoca parasitária. A natureza do corpo estranho neste caso, um verme de pesca artificial, representou um desafio único para o laboratório de parasitologia. O espécime não era facilmente identificável como um objecto estranho e, de facto, foi fabricado para simular um organismo vivo. A presença fortuita de um verme de pesca artificial semelhante no laboratório permitiu uma comparação externa e interna detalhada, bem como uma análise lado a lado das estruturas poliméricas utilizando espectros de infravermelhos. A via mais provável de entrada foi a auto-inserção através da uretra na bexiga pelo paciente.