Discussão
Anomalias arteriais congénitas dos membros superiores foram relatadas na literatura, mas cada uma tem a sua própria impressão de polegar. As anomalias dos membros superiores são por vezes encontradas durante procedimentos coronários transraciais. Tais anomalias podem contribuir para a falha do procedimento, ou para complicações vasculares, e podem ser uma das principais razões para encontrar vias alternativas.
A alimentação aérea do antebraço e da mão é feita pelas artérias radial e ulnar. Ambas são ramos da artéria braquial, surgindo no interior ou apenas distal à fossa cubital a partir da bifurcação da artéria braquial. A artéria radial é normalmente o fornecimento arterial dominante à mão.1 Os desvios da anatomia normal não são infrequentes, ocorrendo em 18,5% dos 386 cadáveres estudados por McCormack et al.2 Anormalidades unilaterais eram mais comuns do que bilaterais (24,5% e 6,3%, respectivamente). Constatações semelhantes foram também relatadas por Fujii et al. e Ziakas et al.3,4 Rodriguez-Baeza et al. propuseram 4 grupos de anomalias: persistência isolada da artéria mediana; elevada origem da artéria ulnar; elevada origem da artéria radial, e duplicação da artéria braquial, com ou sem anastomose na fossa cubital.5 A anomalia mais comum é uma origem elevada da artéria radial, quer da artéria braquial ou axilar, e foi demonstrada em 14,27% das amostras cadavéricas e 9,75% nos exames angiográficos.6 A maioria dos casos relatados tem uma distribuição simétrica da anomalia.
O presente caso descreve origens anormais das artérias radiais de ambos os lados; no entanto, a natureza da anomalia foi diferente em cada lado. No lado esquerdo, a artéria radial era proximal na sua origem, e surgiu da margem medial do terço superior da artéria braquial. Esta é uma variante comum vista em 5-10% da população; contudo, a anomalia é geralmente vista simetricamente em ambos os lados. Em AB, a artéria radial do lado direito originou-se da margem medial da artéria braquial, no interior da fossa cubital, e atravessou a extremidade distal da artéria braquial, o que é bastante invulgar. Além disso, a artéria radial direita era fina e hipoplástica, com uma velocidade de fluxo mais baixa, dando origem a um pulso radial fraco no lado direito. Este padrão de malformação é muito invulgar.
O nosso caso também descreve a utilização bem sucedida do ultra-som vascular para identificar uma variação potencialmente importante no fornecimento de sangue do membro superior. O reconhecimento da anatomia anómala era até recentemente possível apenas com arteriografia ou exame post-mortem. As imagens não invasivas estão a surgir como um meio fiável de identificar estas variações, como descrito por Yan et al.7 Publicaram o seu estudo em 638 pacientes submetidos a procedimentos coronários percutâneos, e definiram valores normais para adultos com concordância satisfatória entre observadores. Mais recentemente, a RM tem sido utilizada para delinear a anomalia; contudo, o nosso paciente, como mencionado anteriormente, não ficou satisfeito por se submeter ao procedimento.8
As anomalias arteriais são melhor compreendidas com uma descrição do desenvolvimento normal do padrão arterial nos membros superiores. As artérias dos membros superiores surgem a partir da sétima artéria inter-segmental cervical. Rodriguez-Niedenfu et al. estudaram um total de 112 embriões humanos (224 membros superiores) entre 3-5 semanas (fases de desenvolvimento 12-23) de desenvolvimento, e observaram que a formação do sistema arterial no membro superior ocorre como um processo duplo.9 Um plexo capilar inicial aparece da aorta dorsal durante a semana 3 (fase 12) e desenvolve-se ao mesmo ritmo que o membro. Subsequentemente, durante a segunda fase, o plexo capilar inicia um processo de maturação que envolve o alargamento e diferenciação de partes seleccionadas. Este processo de remodelação começa na aorta e continua numa sequência proximal a distal, e paralela cronologicamente o desenvolvimento do sistema esquelético.
Deviações são o resultado da persistência, alargamento e diferenciação de partes da rede inicial que normalmente permaneceriam como capilares, ou mesmo regressariam. Estes são geralmente detectáveis em 5 semanas (fase 23), uma vez que a artéria braquial já se diferenciou. A maioria das malformações pode ser explicada pela angiogénese intussusceptiva que ocorre pela divisão interna dos leitos capilares pré-existentes pela protrusão de células endoteliais capilares no lúmen, criando dois novos vasos a partir de um vaso. Um processo semelhante foi também descrito em artérias maiores, para além dos capilares. Existem quatro grupos embriológicos principais de anomalias, nomeadamente: não retrocesso da artéria primitiva; não formação da artéria primitiva; origem aberrante do vaso nativo, e localização ectópica de um vaso de outro modo normal.
Apreciação das variações na vasculatura da extremidade superior é essencial para prevenir lesões, particularmente em pacientes que requerem diálise ou são submetidos a arteriografia. A canulação inadequada destas artérias devido a localizações aberrantes na ou perto da fossa antecubital pode resultar em trombose, gangrena, e mesmo amputação do membro.10 Yan et al. demonstraram que os procedimentos coronários percutâneos demoravam mais tempo e estavam associados a maiores taxas de falha e oclusão da artéria quando havia artérias radiais mais pequenas do que o normal.7
Dificuldades nos pulsos palpáveis dos membros podem actuar como gatilho para iniciar uma série de investigações, incluindo a avaliação do coração e testes sanguíneos para doenças tromboembólicas, e tudo isto pode ser evitado se uma ecografia puder identificar rapidamente a anomalia congénita que está subjacente à discrepância nos pulsos. AB, como estava bem, só foi submetido a um ecocardiograma para procurar quaisquer anomalias cardiovasculares subjacentes, seguido do ultra-som vascular que explicou a discrepância de pulsos.