h2>Evolução do Epicanthus (Teoria de Kwon): Etiologia e Processos
Osso nasal subdesenvolvido, um excesso de pele horizontal medial cantal em relação ao encurtamento vertical da pele, um excesso de músculo orbicularis, e tensão anormal da pele são causas do epicanthus, segundo os cirurgiões plásticos. Há uma hipótese antropológica de que o epicanthus é um fenótipo exterior que é o resultado de uma adaptação evolutiva a ambientes relevantes. Geneticamente, todos os seres humanos modernos estão incluídos na subespécie Homo sapiens sapiens, uma subespécie do Homo sapiens. Tem sido afirmado que as diferenças raciais nos humanos modernos são apenas variações fenotípicas.89 No entanto, o mecanismo de desenvolvimento do epicentro asiático não foi claramente definido. A nossa consideração sobre o epicanthus não incluiu quaisquer estereótipos. Como é o padrão para toda a adaptação evolutiva, o sistema muscular humano evoluiria nos seus esforços para aumentar a capacidade de sobrevivência. É evidente que a evolução dos músculos das pálpebras se baseia na forma como os humanos viveram nos seus respectivos ambientes. Concentrámo-nos no músculo orbicularis oculi, que é a composição principal da pálpebra, especialmente a porção pré-epeptal (Fig. 3).
Lee at al first stated that the orbicularis oculi muscle fibers running through the epicanthal fold mostly belong to the preseptal portion.10 They thought that selective resection of the orbicularis oculi muscle could reduce the epicanthus. Hirohiko et al e Yulan et al verificaram que o músculo orbicularis preseptal era o factor etiológico anatómico do epicanthus no seu exame anatómico.1112 Hirohiko et al verificaram que o orbicularis fasciculi orbicularis preseptal corria obliquamente em torno do epicanthus e coincidia com a direcção do epicanthus no seu estudo anatómico. Também argumentaram que a formação do epicanthus dependia das fibras intermusculares da direcção oblíqua do músculo orbicularis pré-epeptal. Para além dos estudos anatómicos, encontramos provas clínicas da injecção de botulinum do músculo orbicularis pré-septal. Para confirmar o significado do músculo orbicularis oculi preseptal superior, tentámos a injecção de botulinum do músculo orbicularis preseptal medial. Observámos que o abaulamento epicanthal fica atenuado após a injecção de botulinum da porção preseptal do músculo orbicularis medial superior. Assim, concluímos que o abaulamento epicantáltico e uma menor dobra estão associados ao músculo orbicularis pré-septal. Conseguimos também adivinhar o deslocamento do músculo orbicularis pré-septal a partir dos resultados de uma injecção de botulinum. Após uma injecção de botulinum, uma prega mais alta poderia ser formada mais facilmente por uma fita adesiva ou uma vara sob menor tensão epicantáltica (Fig. 4). Isto significa que o epicanthus inibe a formação de uma pálpebra dupla. Não houve melhoria do epicanthus após a injecção de botulinum na porção pré-epeptal do músculo orbicularis medial inferior. Postulámos que a chave para o epicanthus é o músculo orbicularis pré-epeptal superior. Concentrámo-nos no mecanismo de desenvolvimento da formação epicantal e no papel do músculo orbicularis oculi na evolução da pálpebra.
Quais são as diferenças no músculo orbicularis oculi entre uma pálpebra dupla sem o epicanthus e uma pálpebra única asiática com o epicanthus? O músculo orbicularis oculi da pálpebra superior é conhecido por ser hipertrofiado em asiáticos. Hirohiko et al. descobriram que a espessura do músculo orbicularis era diferente numa pálpebra dupla e numa pálpebra simples na população japonesa: Era mais fino no vinco da pele e a 10 mm da margem da pálpebra em pálpebras duplas, enquanto que a 10 mm da margem da pálpebra na pálpebra simples após exame microscópico. A localização a 10 mm da margem da pálpebra marca a localização da porção pré-epeptal do músculo orbicularis.11
Por que é que o músculo orbicularis oculi pré-epeptal se tornou espesso ou hipertrofiado? Não conhecemos exactamente as etiologias. Podemos encontrar uma pista a partir da relação causal entre os factores climáticos e a franzida. Factores climáticos como a forte luz ultravioleta, o frio siberiano, e o pó amarelo do nordeste asiático podem ser causas potenciais de franzido excessivo, e o franzido excessivo repetido pode induzir hipertrofia do músculo orbicularis (Fig. 2). Os antropólogos já presumiram que estes factores são as causas do epicanthus. Haveria uma forte contracção repetida do músculo orbicularis superior e do músculo supercilii depressor na pálpebra asiática por franzir o sobrolho. A contracção muscular excessiva seria uma acção inevitável na protecção dos olhos contra a aspereza ambiental. Assim, a adaptação ambiental seria uma causa básica para a formação do epicanthus.
Podemos compreender razoavelmente a hipertrofia muscular, mas porque é que as fibras musculares pré-epiteliais foram deslocadas? Raciocinámos que a hipertrofia do músculo orbicularis e a consequente atenuação/deslocamento da expansão aponeurotica é a principal causa do deslocamento gravitacional e da malposição gradual do músculo orbicularis pré-septal (Fig. 5). Estudos microscópicos electrónicos confirmaram que as fibras aponeuroticas penetram o músculo orbicularis tanto nas pálpebras simples como nas duplas pálpebras dos asiáticos. Esta descoberta sugere que a teoria de Sayoc da “expansão do levador” tinha sido incorrecta.13 Cheng et al afirmaram que os feixes de músculos orbicularis estão estratificados e os tecidos musculares são densos no grupo sem pálpebra dupla, e também que as fibras do levador não passam através do músculo no seu exame microscópico. E nas pálpebras duplas formadas gradualmente após a adolescência, o tecido muscular orbicularis era mais denso do que o dos feixes musculares deitados transversalmente nas pálpebras duplas formadas de forma congénita. Afirmaram que no grupo com pálpebras duplas que se formavam gradualmente, as fibras de aponeurose do levador que penetravam através do músculo orbicularis eram mais frouxas do que as observadas na pálpebra dupla formada de forma congénita. Foi demonstrado que quando os feixes musculares orbicularis se dispunham pouco e o espaçamento era maior, as fibras de aponeurose do levador penetravam facilmente através dos feixes orbicularis e se fundiam com fibras subcutâneas no exame microscópico. Quando o espaçamento é mais apertado, as fibras do levador não foram observadas a passar através do músculo.14 Esta descoberta pode significar que quando se desenvolve uma hipertrofia excessiva do músculo orbicularis, a expansão do levador pode tornar-se esparsa ou solta, eventualmente quase apagada na lamela anterior durante a evolução da pálpebra.
As fases da evolução da pálpebra de acordo com a acção principal do músculo orbicularis oculi na teoria de Kwon. Perda de um vinco medial, formação do epicanthus, perda de um vinco mediano, e formação do epiblepharon ocorrem em sequência.
Por que é que o vinco supratarsal não existe embora as fibras aponeuroticas penetrem o músculo orbicularis na pálpebra única asiática? A resposta não é “não existia anteriormente”, mas “perdeu-se” durante a evolução. O descolamento completo da expansão aponeurotica atenuada ao tecido subcutâneo pode ocorrer por tensão adicional, tal como a contracção do músculo orbicularis e do músculo superciliar depressor. Durante a franzida, as fibras aponeuroticas do levador ficam apertadas e mais vulneráveis à tensão por músculos da lamela anterior. Os possíveis locais de descolamento aponeurotico são (1) abaixo/no interior do músculo orbicularis, o que resulta em perda de vincos e deslocamento gravitacional da lamela anterior, ou (2) sobre o músculo orbicularis, o que resulta em perda de vincos e apenas deslocamento da pele. Raciocinámos que a perda da prega medial e o deslocamento do músculo pré-epitelar ocorreu de forma inceptiva por este mecanismo de descolamento no ponto S, como mostrado na Fig. 5.
As fases de evolução da pálpebra de acordo com a acção principal do músculo orbicularis oculi na teoria de Kwon (Fig. 5):
- p>Hypertrophy: A hipertrofia do músculo orbicularis oculi e do músculo depressor supercilii desenvolve-se por franzidos repetidos. A hipertrofia do músculo orbicularis oculi causa atenuação da expansão aponeurotica, que penetra através do músculo orbicularis. As penetrações aponeuroticas soltam-se e tornam-se esparsas.
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Sheer stress: O desprendimento completo das expansões aponeuroticas com perda do vinco supratarsal ocorre no ponto S por pura tensão. O descolamento das fibras aponuróticas pode ocorrer sob o músculo orbicularis ou sobre o músculo orbicularis. A contracção do músculo orbicularis oculi actua como pura tensão de tensão com o músculo supercilii depressor. O músculo depressor supercilii desempenha um papel auxiliar.
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Tensão de tensão: A perda sucessiva da prega medial abaixo do ponto S resulta do deslocamento do músculo orbicularis oculi pré-septal em direcção ao cílios e do ciclo vicioso entre a hipertrofia muscular mal posicionada e a perda da prega. A contracção do músculo orbicularis oculi actua principalmente como tensão nas fibras aponeuroticas remanescentes e na prega medial.
- p>Tensão comprimida: A contracção excessiva do músculo orbicularis oculi actua como stress de compressão sobre a pele sobrejacente da pálpebra medial superior, com consequente escassez e tensão vertical da pele. A banda de tensão apertada desenvolve-se devido ao encurtamento vertical da pele da pálpebra medial superior.
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Tracção e tensão de tensão: A contracção do músculo orbicularis oculi actua como stress de tensão sobre a prega supratarsal restante, resultando na perda sucessiva da prega supratarsal na pálpebra superior superior, e/ou actua como força de tracção causando a tenda cutânea em direcção ao ponto P na pálpebra inferior. Durante e após a formação de uma banda de tensão apertada por falta de pele vertical, a contracção do músculo orbicularis oculi provoca uma dobra proeminente da pele na pálpebra inferior ao puxar para cima o ponto de origem do músculo (como montar um poste de tenda) durante a contracção. O músculo orbicularis preseptal puxa a sua origem superolateralmente com uma tenda cutânea na pálpebra inferior durante a contracção.
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Degeneração: Atrofia do músculo orbicularis oculi e fibrose degenerativa que o acompanha desenvolve-se, deixando o epicanthus com um vinco incompleto ou epicanthus sem um vinco. O músculo orbicularis oculi hipertrofiado torna-se atrofiado e substituído por fibrose, mas subsiste escassez e tensão vertical da pele na pálpebra superior e dobras e rugas da pele na pálpebra inferior. Também se deixou fibrose centrípeta em direcção ao ponto P na Fig. 6 sob a pele da pálpebra inferior.
p> Diagrama esquemático para a formação de uma banda de tensão na fase inicial de compressão. Ponto S: É o ponto de maior tensão pura. Ponto P: É a extremidade inferior da banda de tensão (extremidade lateral da origem do músculo orbicularis pré-septal no ligamento cantálico medial) e actua como uma corda de tracção, como a montagem de um poste de tenda, durante a contracção do músculo orbicularis. O ligamento cantálico medial pode ser alongado e deslocado consequentemente por um mecanismo de tracção repetido.Pensamos que o músculo orbicularis oculi hipertrofiado e o músculo depressor supercilii são as principais razões para a perda inicial da prega medial. O músculo depressor supercilii desempenharia um papel auxiliar neste processo. O ponto S é o ponto em que se concentram os vectores de tensão do músculo depressor supercilii, do músculo orbicularis medial, e do músculo orbicularis médio, e a tensão de tensão pura é concentrada. Já sabemos que existe uma alta incidência e hiperactividade de cicatriz hipertrófica neste ponto. E o ponto S é o ponto inceptivo em que a dobra cirúrgica começa a desaparecer após uma dupla pálpebraplastia. A tensão pura e repetida contra a expansão aponeurotica causa o descolamento completo de cada fibra aponeurotica gradualmente, que já tinha sido atenuada pela hipertrofia muscular. O descolamento das fibras aponeuroticas causa frouxidão cutânea com perda de vincos e deslocamento gravitacional do músculo orbicularis pré-septal em direcção à pestana. O constante arrastamento dinâmico dos músculos mal posicionados sob a pele da pálpebra medial superior actua como stress tensional nas restantes expansões aponeuroticas mediais. O stress tensional induz uma maior atenuação ou perda do vinco medial sucessivamente. Uma mudança gradual convexa da superfície da pele é acompanhada de deslocamento muscular e hipertrofia. A malposição muscular e a resultante contracção mais forte aceleram viciosamente a perda de expansões aponeuroticas e hipertrofia muscular excessiva. Quanto mais o músculo orbicularis oculi se torna mal posicionado e hipertrofiado, mais forte se torna a tensão sobre as expansões aponeuroticas por contracção do orbicularis oculi. O stress tensional excessivo por contracção do músculo orbicularis oculi hipertrofiado provoca a perda completa da dobra medial. Posteriormente, a escassez vertical da pele ao longo do músculo mal posicionado pode desenvolver-se por contracção excessiva do músculo orbicularis preseptal, que actua como uma tensão de compressão sobre a pele sobrejacente da pálpebra medial superior. Se a restante dobra supratársica medial se perder imediatamente após a perda da dobra medial por véu adicional, a tensão de compressão seria curta e a dobra cutânea na pálpebra inferior desenvolver-se-ia minimamente. Se a perda do vinco supratársico médio restante for retardada, pode formar-se uma banda de tensão apertada após o encurtamento da pele da pálpebra superior medial (Fig. 6). Além disso, a formação de uma prega cutânea severa na pálpebra inferior é acelerada pela tracção ascendente do ponto de origem no ligamento cantártico medial. Pensamos que a contracção excessiva do músculo orbicularis puxa para cima o ponto de origem muscular do ligamento cantálico medial, resultando num deslocamento para cima sempre que o músculo se contrai. O deslocamento para cima do ponto de origem provoca o desenvolvimento de tendas de pele na pálpebra inferior durante a contracção muscular. Um tendão cantálico medial asiático relativamente mais longo resultaria deste mecanismo de tracção. O alongamento e o consequente deslocamento do ligamento cantálico medial afectaria a distorção cantáltica e a dobra cutânea. A prega cutânea na pálpebra inferior é uma manifestação secundária resultante da contracção excessiva do músculo orbicularis pré-epeptal e do mecanismo de tracção ascendente no seu ponto de origem.
Se a tensão de tensão for suficiente para o descolamento das expansões aponeuroticas, ocorre uma perda completa da prega supratársica média com menor desenvolvimento da prega cutânea inferior da pálpebra. A parte de fusão do septo orbital e da aponeurose do levador na pálpebra dupla caucasiana está tipicamente na dobra da pele. Se a perda da prega supratarsal restante foi atrasada devido a tensão insuficiente, ocorre uma atenuação isolada da prega supratarsal ou forma-se uma prega menor rebaixada inferior à parte de fusão com deslocamento do músculo orbicularis. Também se pode desenvolver uma prega cutânea grave se a perda da prega supratársica restante for retardada. O tempo em que a perda completa da prega supratársica é realizada, é o factor determinante para o desenvolvimento da escassez vertical da pele e a formação de uma prega cutânea severa. Este processo continua até o olho ser suficientemente velado pelo epicentro ou pelo epifarão para protecção dos olhos. O ponto final do processo evolutivo seria o tempo em que o músculo orbicularis oculi já não precisa de se contrair excessivamente.
As dobras epicantais foram divididas por Duke-Elder em quatro tipos, dependendo do local anatómico de onde surge a dobra.15 São tipos supraciliares, palpebrais, tarsal, e invertidos. Esta classificação é baseada na posição horizontal do ponto P (Fig. 6). No entanto, pensamos que esta classificação não é clinicamente significativa para as pálpebras asiáticas. Não encontramos nenhum tipo supraciliar nas pálpebras asiáticas, e esta classificação centra-se na prega cutânea relacionada com epicanthus, semelhante à maioria dos métodos cirúrgicos anteriores. Quando realizamos uma epicanthoplastia apenas numa única pálpebra, o factor mais importante é a quantidade de canthus velado pelo epicanthus. Porque a deformidade epicanthal resulta do deslocamento do músculo orbicularis superior, e as principais sequelas da evolução epicanthal são a escassez vertical da pele e a tensão cutânea em todos os aspectos da dupla pálpebra asiática, a tensão vertical da pele na pálpebra superior e o músculo orbicularis preseptal mal posicionado são os factores mais significativos na cirurgia de dupla pálpebra combinada em vez da localização do ponto P (Figs. 7 e and88).
p>Podemos converter facilmente um vinco do tipo infold- em vinco do tipo in-outfold por uma epicantoplastia combinada e uma dupla pálpebraplastia. (A) Vista pré-operatória. (B) Uma epicantoplastia resolveu a tensão vertical da pele e o deslocamento do músculo orbicularis para uma formação de pregas mais elevadas. Epicantoplastia combinada e dupla pálpebra, com uma cantoplastia lateral 2 anos de pós-operatório. Existem lentes cosméticas nos olhos.
Um caso de tensão cutânea grave na pálpebra superior. (A) Um resultado de dupla pálpebra convencional sem epicantoplastia. Podemos ver blefaroptose, fenómeno de salsicha, uma dobra atenuada com uma pálpebra que está a verter a linha das pálpebras. (B) Três meses de pós-operatório. A cirurgia de revisão de pálpebras duplas, epicanthoplastia, correcção da blefaroptose melhorou o olho de surto e refinou o epicanthus e o vinco. Existem lentes cosméticas nos olhos .
Quanto mais tensão na pele da pálpebra superior, mais longa será a incisão transversal e mais horizontal será necessária a aba de avanço para adicionar pele na dimensão vertical na epicantoplastia. De acordo com a tensão da pele presente, o desenho para o ponto final mediano da incisão ou alongamento intra-operatório da incisão pode variar. No entanto, é difícil avaliar quantitativamente a tensão cutânea através da inspecção. Podemos estimar grosseiramente a tensão cutânea através da simulação da pálpebra dupla com fórceps na sala de consulta. Propomos uma classificação melhorada do epicanthus tendo em conta o vinco supratarsal relacionado (Fig. 9).
Classificação do epicanthus em relação à prega supratarsal. Tipo I: Prega original atenuada sem epicanthus (pálpebra asiática exóftálmica). Tipo II: Minimização do epicanthus sem vinco (sem epifaron). Tipo III: Epicanthus com uma prega original atenuada. Tipo IV: Epicanthus com um vinco de infoldação atenuado. Tipo V: Epicanthus sem prega (epicanthus e epiblepharon ).
Em conclusão, o epicanthus é uma manifestação remanescente da evolução da pálpebra que resultou da hipertrofia do músculo orbicularis superior e da atenuação aponeurotica relacionada. Os tecidos mais fibrosos e menos músculo da região epicanthal seriam devidos a alterações degenerativas subsequentes. O aumento do fornecimento de sangue induzido por um músculo orbicularis hipertrofiado e factores climáticos causariam hipertrofia e pseudo-herniação da gordura pré-aponeurotica. O deslocamento do músculo orbicularis e do bloco de gordura afectaria o músculo elevador e o músculo Müller. Um ligamento cantálico medial relativamente mais longo e um osso nasal subdesenvolvido seriam manifestações evolutivas adicionais por hipertrofia do orbicularis oculi e tensão excessiva.16 Usando esta teoria, o objectivo primário de uma epicantoplastia asiática é a restauração anatómica do cânctus medial e dos tecidos moles das pálpebras, que são básicos para a dupla formação das pálpebras nas pálpebras asiáticas. Para isso, aplicamos o conceito devolutivo que inverte os processos evolutivos.