Parkinson’s disease (PD) é uma doença crónica, progressiva, neurodegenerativa com uma etiologia multifactorial. Caracterizada por sinais distintivos de bradicinesia, rigidez, tremor, e instabilidade postural, é apenas substituída por Alzheimer’s como a doença neurodegenerativa mais comum.1-5 A DP exerce uma carga substancial sobre os pacientes, famílias de pacientes, e cuidadores,6 e está associada a um aumento significativo da morbilidade e incapacidade; as taxas de mortalidade são mais elevadas e a esperança de vida mais baixa em relação à população em geral.5,7-9 O fardo económico da doença é substancial, relacionado com custos directos/indirectos e utilização de recursos médicos.6,8,10
Os prestadores de cuidados geridos e os planos de saúde precisam de um amplo entendimento da DP e da sua gestão por 3 razões principais:
1. A prevalência da DP aumenta com a idade.4,11 Isto é motivo de crescente preocupação, uma vez que o número de casos de DP está a aumentar como resultado da maior esperança de vida em muitas populações, incluindo os Estados Unidos, com uma maior necessidade de recursos de cuidados de saúde.2,12
3. Prevê-se que os custos dos cuidados de saúde relacionados com a DP aumentem drasticamente num futuro próximo.10
Este suplemento de 3 partes está a ser fornecido a prestadores de cuidados geridos para os ajudar a resolver questões relativas à melhoria dos cuidados de saúde dos doentes com DP.
Epidemiologia A prevalência da DP aumenta de 0,3% na população geral dos EUA para 1% a 2% em pessoas com 65 anos ou mais; alguns dados indicam uma prevalência de 4% a 5% em indivíduos >85 anos.2,4,5 A idade habitual de início é o início dos anos 60, embora até 10% das pessoas afectadas tenham 45 anos ou menos; este último grupo é referido como “ youngonset” PD.5,11 Nos Estados Unidos, há actualmente até 1 milhão de casos com DP diagnosticada, o que é superior ao número combinado de casos de esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica (ELA) e distrofia muscular.1 Cerca de 40.000 casos de DP são diagnosticados anualmente, o que por definição não inclui os milhares de novos casos que permanecem por detectar.1 O risco de DP ao longo da vida em homens é de 2,0% e 1,3% para mulheres.8 A incidência da doença parece ser menor nos afro-americanos do que nos caucasianos.5
Etiologia e Factores de Risco
A marca patológica da DP é a degeneração dos neurónios dopaminérgicos na substantia nigra pars compacta (SNc), resultando no esgotamento da dopamina estriatal.2,15 Este neurotransmissor regula a saída excitatória e inibitória dos gânglios basais.2,5,15
Alguns neurónios sobreviventes contêm inclusões intracitoplasmáticas eosinofílicas, ou corpos de Lewy, que são em parte compostos de numerosas proteínas. A acumulação de proteínas é especulada por alguns para desempenhar um papel proeminente na patogénese tanto de PD familiar como esporádica,2,14-16 e o aparecimento de proteínas em corpos de Lewy tende a apoiar esta noção. Os corpos de Lewy parecem representar o rescaldo de uma patologia subjacente. As evidências sugerem que estas inclusões intracitoplasmáticas não parecem deletérias para as células, e podem mesmo ser citoprotectoras.2 A neurodegeneração de corpos de Lewy pode ocorrer na ausência de corpos de Lewy tanto em casos esporádicos como familiares de DP; inversamente, corpos de Lewy podem estar presentes na ausência de neurodegeneração.2 No entanto, a presença de corpos de Lewy é necessária para confirmação patológica de um diagnóstico clínico de DP.5
O processo neurodegenerativo na DP não se limita à SNc, e a perda neuronal com a formação de corpos de Lewy também ocorre noutras regiões do cérebro,5,15-17 que podem ser responsáveis por características motoras e não motoras da doença.
Expressão e Curso Clínico
Quadro 1
Quatro manifestações motoras cardinais são as características centrais da DP: (1) tremor em repouso, (2) bradicinesia (lentidão do movimento), (3) rigidez frequentemente com uma qualidade de roda dentada, e (4) instabilidade postural (diminuição dos reflexos posturais), que ocorre mais tarde na doença.5,18 Os sintomas relatados pelos pacientes quando a mão dominante está envolvida incluem micrografia (caligrafia anormalmente pequena e apertada) e deficiência em outras tarefas finas, tais como botões de fixação. Os sintomas motores começam geralmente de forma assimétrica mas propagam-se gradualmente para o lado contralateral,5,11 embora o lado do envolvimento inicial tenda a permanecer o mais severamente afectado ao longo do curso da doença. As características destas características motoras cardinais são mostradas em .4,5,11,13 Embora estas características também possam estar presentes noutras formas de parkinson, o início assimétrico, a progressão gradual e a resposta à levodopa na ausência de outros achados neurológicos para além do parkinsonismo são pistas de que o paciente tem iPD.
A cada vez mais se reconhece que os sintomas não motores, especialmente a depressão, demência e psicose, contribuem para o excesso de incapacidade na DP.3,9,21 Os sintomas não motores dominam o quadro clínico à medida que a DP progride e podem também contribuir para a redução da esperança de vida.7,9 A maioria não responde e pode ser exacerbada pela terapia de substituição de dopamina.9 É preocupante que, em contraste com os sintomas motores, os sintomas não motores da DP não sejam frequentemente reconhecidos e não sejam tratados ou sejam mal tratados na prática clínica, conduzindo em última análise a um aumento dos custos e utilização dos cuidados de saúde.9
Depressão é frequente na DP e na doença neuropsiquiátrica mais comum, afectando até 50% dos doentes.5,9,19-21 A depressão é frequentemente comorbida com ansiedade e pode ocorrer em qualquer fase da doença, incluindo antes do aparecimento dos sintomas motores. Outras características não motoras que podem ocorrer precocemente na DP são a disfunção autonómica, o défice cognitivo, e a disfunção olfactiva (hiposmia, uma capacidade reduzida de cheirar os odores, ou anosmia, que é a perda do olfacto).
Dificuldade cognitiva na DP é caracterizada por défices nas capacidades executivas, défices de recuperação de memória, e deficiências nas capacidades de atenção e visuosespaciais, sendo a idade avançada o factor de risco primário.5,19 Durante o acompanhamento a longo prazo dos doentes com DP, uma proporção substancial acabará por desenvolver demência; foi relatada uma prevalência de 78% num estudo prospectivo recente a longo prazo.20 A demência é rara na DPPI precoce e a sua ocorrência precoce deve pôr em causa o diagnóstico de DP e pode sugerir um diagnóstico de demência com corpos de Lewy (DLB).5,13 A anosmia e a hiposmia são tão comuns na DP que os testes olfactivos estão a ser avaliados como um biomarcador precoce para identificar doentes em risco de desenvolver DP; a perda do olfacto é também um sinal que tem utilidade no diagnóstico diferencial, ajudando a distinguir a DP de outras condições.5,9 A anosmia não responde à terapia dopaminérgica.5
Psychosis, especificamente alucinações e pensamento delirante, também é comum na DP, visto em 15% a 40% dos doentes tratados20 e tendendo a ocorrer mais tarde no curso da doença. Embora exista uma clara associação entre terapia dopaminérgica e psicose, a etiologia da psicose é complexa.20 Outros factores de risco comunicados de psicose incluem idade mais avançada, deficiência cognitiva, deficiência visual, distúrbios do sono, depressão comórbida, e maior duração e gravidade crescente da DP.19,20
Desordens de controlo de impulsos (CDI) (Quadro 2) são cada vez mais reconhecidos como uma desordem psiquiátrica relativamente comum na DP, ocorrendo em até 10% dos pacientes em qualquer momento. Os CDI mais frequentemente relatados na DP são o jogo compulsivo, a compra, o comportamento sexual e a alimentação, e a sua ocorrência pode ser devastadora para os pacientes e prestadores de cuidados. Pesquisas recentes sugerem uma associação entre o uso de agonistas dopaministas e os CDI na DP.
p>Outra Comorbidade. As características não-motoras são consideradas comorbidades na DP. No entanto, outros tipos mais gerais de comorbidade têm sido relatados separadamente em vários estudos. Algumas destas comorbidades não-motoras incluem, mas não estão limitadas a, quedas e lesões (sobretudo traumatismo craniano e fractura da anca); cancro, incluindo melanoma maligno; hipertensão, AVC, insuficiência cardíaca, e outras doenças ou distúrbios cardiovasculares; tolerância à glicose e diabetes; e pneumonia.22-27 A avaliação específica destas comorbidades está para além do âmbito desta revisão. Contudo, é de notar que uma associação definitiva entre estas complicações e a DP permanece pouco clara.
Progressão e Mortalidade. A DP é uma doença crónica e lentamente progressiva. Tanto os sintomas motores como não motores pioram com o tempo. Antes da disponibilidade de tratamento sintomático eficaz, a progressão dos sintomas motores conduziu a incapacidade grave após <10 anos de doença.7 Embora a terapia dopaminérgica trate eficazmente os sintomas, se o resultado a longo prazo é alterado não foi estabelecido.7
PD não é considerado um “fatal” doença,1 mas a mortalidade em pacientes com DP seleccionados da comunidade é geralmente superior à da população em geral, independentemente da levodopa ou outra terapia.9,28,29 A morte é tipicamente causada por complicações secundárias da doença; a pneumonia é a mais comum, seguida por eventos cardiovasculares (incluindo AVC) e cancro.9,28
A esperança de vida na DP espelha a sua associação com o aumento da mortalidade. As estimativas da esperança de vida (LE) e idade no momento da morte (DAA) foram calculadas com base na revisão da literatura e comparação com a população geral do Reino Unido.29 Demonstrou-se que a LE e a DAA foram reduzidas para todas as idades de início e foram maiores na DP de início jovem. Para os casos mais jovens com início de DP entre 25 e 39 anos de idade, LE e DAA eram 38 anos e 71 anos, respectivamente—cada um cerca de 10 anos mais curtos do que para a população geral.
No ensaio de Sydney,28 a duração média da doença desde o diagnóstico até à hora da morte foi de 9,1 anos.
carga de PD
Abordagem por etapas. O diagnóstico da DP continua a ser um diagnóstico clínico. Sugere-se a seguinte abordagem em 3 passos, que é adaptada dos critérios estabelecidos pelo UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank,5,42 bem como outros critérios de diagnóstico publicados.
P>Passo 1. Identificação de uma Síndrome de Parkinson. Os critérios comummente utilizados são a presença de bradicinesia e pelo menos 1 dos seguintes: rigidez muscular, 4- a 6-Hz tremor em repouso, e/ou instabilidade postural.5,42
P>Passo 2. Exclusão de outras causas de Parkinson. A diferenciação da DP de outras causas de Parkinson é primordial. Isto inclui a separação de formas secundárias (sintomáticas) e síndromes atípicas (parkinson-plus), que muitas vezes podem ser desafiantes.
Formas secundárias ou sinfomáticas incluem o parkinson induzido por drogas, mais frequentemente relacionado com antipsicóticos e agentes antieméticos; parkinson pós-infeccioso (por exemplo, sequelas de encefalite viral do Nilo Ocidental); lesões estruturais, tais como AVC ou hidrocefalia; lesões vasculares; condições metabólicas, incluindo Wilson’s doença; trauma (parkinsonismo pós-traumático); e insultos tóxicos, tais como os causados por monóxido de carbono, manganês, ou 1-metil-4-fenil 1,2,3,6-tetra-hidropiridina (MPTP).4,5,11,13,43 Medicamentos prescritos frequentemente implicados no desenvolvimento do Parkinson são haloperidol, risperidona, metoclopramida, e proclorperazina.13
p>ATYPICAL (PARKINSON-PLUS) CONDIÇÕES incluem Alzheimer’s doença com sinais extrapiramidais; paralisia supranuclear progressiva; atrofia do sistema múltiplo, como a síndrome de Shy-Drager; degeneração ganglionar corticobasal; DLB; ataxias cerebelares espinhais; degeneração striatonigral; e complexo ALS/parkinsonismdementia de Guam.4,5,11,13
P>Passo 3. Identificação de Características de Apoio. Vários critérios de apoio podem aumentar o valor preditivo positivo do diagnóstico clínico da DP contra o padrão de ouro da confirmação de patologia.5,42 Pelo menos 3 características de apoio acrescentam muito à confiança no diagnóstico. Importante é uma resposta a um desafio adequado da levodopa, que é necessária para o diagnóstico clínico da DP.4,5 A disfunção olfactiva pode ser altamente útil para distinguir a DP de outros tipos de parkinson.4
Uso de Neuroimagem. A neuroimagem não desempenha um papel no diagnóstico da DP. A tomografia computorizada e a ressonância magnética (RM) não mostram padrões específicos relacionados com a DP4,5 e não são indicados no doente com características típicas da doença. Contudo, a neuroimagem pode ser útil em doentes que apresentem características atípicas para ajudar a descartar outras causas de parkinson. Alguns especialistas recomendam a ressonância magnética: (1) para pacientes que apresentam atipicamente; (2) para pacientes que respondem suboptimamente à terapia; ou (3) se houver preocupação sobre etiologias alternativas dos sintomas parkinsonianos.5
Avaliação da Paciência
O número de casos de DP aumentará dramaticamente no futuro, acompanhado por um aumento na utilização de recursos médicos e nos custos dos cuidados de saúde. Estudos têm demonstrado dificuldades no diagnóstico da DP e um fraco reconhecimento dos seus sintomas não motores incapacitantes, sugerindo a necessidade de aumentar o conhecimento das técnicas tanto para o diagnóstico como para a monitorização desta doença. Cada vez mais pacientes com DP serão vistos pelo clínico nos próximos anos, e um diagnóstico preciso aumenta as hipóteses de tratamento eficaz e reduz a incapacidade ao longo do tempo, o que reduz os custos directos e indirectos dos cuidados de saúde. Os sintomas neuropsiquiátricos comorbidos não motores da DP, tais como depressão e incapacidade cognitiva, são particularmente importantes, porque podem ser mais incapacitantes para o doente do que os sintomas motores. O rastreio dos sintomas neuropsiquiátricos, e o seu tratamento e monitorização eficazes, irão melhorar o funcionamento e a HRQOL do paciente com DP, que são objectivos primários da gestão.
2. McNaught KS, Olanow CW. Agregação de proteínas na patogénese da doença familiar e esporádica de Parkinson™s. Envelhecimento do Neurobiol. 2006;27:530-545.
4. Rao SS, Hofmann LA, Shakil A. Parkinson™s doença: diagnóstico e tratamento. Am Fam Physician. 2006;74:2046-2054.
6. Dowding CH, Shenton CL, Salek SS. Uma revisão da qualidade de vida relacionada com a saúde e o impacto económico da doença de Parkinson™s. Envelhecimento das drogas. 2006;23:693-721.
8. Leibson CL, Long KH, Maraganore DM, et al. Custos médicos directos associados à doença de Parkinson™s: um estudo baseado na população. Desordem do movimento. 2006;21:1864-1871.
10. Huse DM, Schulman K, Orsini L, Castelli-Haley J, Kennedy S, Lenhart G. Carga de doença em Parkinson™s doença. Discórdia em movimento. 2005;20:1449-1454.
12. Muller T,Voss B, Hellwig K, Josef Stein F, Schulte T, Przuntek H. Benefício do tratamento e custos diários de medicamentos associados ao tratamento da doença de Parkinson™s numa clínica da doença de Parkinson™s. Medicamentos CNS. 2004;18:105-111.
14. Olanow CW, McNaught KS. Ubiquitin-proteasome system e doença de Parkinson™s. Mov Disord. 2006;21:1806-1823.
16. McNaught KS, Jackson T, JnoBaptiste R, Kapustin A, Olanow CW. Disfunção proteasomal na doença esporádica de Parkinson™s. Neurologia. 2006;66:S37-S49.
18. Rezak M. Opções actuais de tratamento farmacoterapêutico na doença de Parkinson™s. Dis Mon. 2007;53:214-222.
20.Weintraub D, Stern MB. Complicações psiquiátricas na doença de Parkinson. Am J Geriatr Psychiatry. 2005;13:844-851.
22. Zesiewicz TA, Strom JA, Borenstein AR, et al. Insuficiência cardíaca na doença de Parkinson -COPY10: análise do estudo dos beneficiários actuais do Medicare dos Estados Unidos da América. Parkinsonism Relat Disord. 2004;10:417-420.
24. Constantinescu R, Romer M, Kieburtz K; DATATOP Investigadores do Grupo de Estudo de Parkinson. Melanoma maligno no início da doença de Parkinson™s: o ensaio DATATOP. Mov Disord. 2007;22:720-722.
26. Leibson CL, Maraganore DM, Bower JH, Ransom JE, Oâ¬COPY13 PC, Rocca WA. Condições comorbidas associadas à doença de Parkinson™s: um estudo baseado na população. Mov Disord. 2006;21:446-455.
p>28. Hely MA, Morris JG,Traficante R, Reid WG, Oâ¬COPY13 DJ, Williamson PM. O estudo multicêntrico de Sydney sobre a doença de Parkinson™s: progressão e mortalidade aos 10 anos. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;67:300-307.
30. Reese SL. Factores psicossociais na doença de Parkinson™s. Dis Mon. 2007;53:291-295.
32. Pechevis M, Clarke CE, Vieregge P, et al. Effects of dyskinesias in Parkinsonâ©COPY10 disease on quality of life and health related costs: a prospective European study. Eur J Neurol. 2005;12:956-963.
34. Hudson PL,Toye C, Kristjanson LJ. Será que as pessoas com doença de Parkinson™s beneficiariam de cuidados paliativos? Palliat Med. 2006;20:87-94.
36. Noyes K, Liu H, Li Y, Holloway R, Dick AW. Carga económica associada à doença de Parkinson™s sobre os beneficiários idosos do Medicare. Mov Disord. 2006;21:362-372.
p>country. Mov Disord. 2006; 21:1755-1758.
39. Guttman M, Slaughter PM, Theriault ME, DeBoer DP, Naylor CD. Fardo do parkinsonismo: um estudo baseado na população. Mov Disord. 2003;18:313-319.
41. Spottke AE, Reuter M, Machat O, et al. Cost of illness and its predictors for Parkinsonâ©COPY10 disease in Germany. Farmacoeconomia. 2005;23:817-836.
43. Singh N, Pillay V, Choonara YE. Avanços no tratamento da doença de Parkinson™s. Prog Neurobiol. 2007;81:29-44.
45. Unified Parkinsonâ©COPY10 Disease Rating Scale. MD Universidade Virtual. www.mdvu.org/pdf/updrs. Acedido a 15 de Outubro de 2007.
47. Den Oudsten BL,Van Heck GL, De Vries J. The suitability of patients-based measures in the field of Parkinsonâ©COPY10 disease: a systematic review. Mov Disord. 2007;22:1390-1401.