Paracentese guiada por ultra-sons

Introdução

Médicos de emergência realizam paracentese abdominal tanto para a amostragem diagnóstica do líquido peritoneal como para a drenagem terapêutica da ascite sintomática de grande volume. A paracentese guiada por ultra-sons à beira do leito pode potencialmente melhorar a segurança e o sucesso dos procedimentos.

Embora a paracentese utilizando a técnica tradicional de referência seja geralmente segura, a ultra-sonografia permite a visualização da anatomia anormal a evitar, a bolsa mais profunda do líquido peritoneal, e a confirmação de que a etiologia da distensão abdominal é a ascite em vez de outro processo de doença. Além disso, é fácil de aprender e tem eventos adversos mais baixos. A detecção ultra-sónica de apenas 100 mL torna-a o padrão de ouro para o diagnóstico da ascite.1,2

Objectivos de aprendizagem

• Identificar estruturas anatómicas com ultra-sons para evitar complicações da paracentese.
• Visualizar a maior bolsa de fluido com ultra-sons para aumentar o sucesso do procedimento.

Desvantagens da técnica tradicional são: uma torneira eficaz depende do volume de fluido, a distribuição das ascite varia, e os loops do intestino podem impedir a entrada no local.3,4 A drenagem bem sucedida do fluido ascítico é de 44% e 78% para volumes de 300 mL e 500 mL, respectivamente, e nunca bem sucedida quando os volumes são inferiores a 50 mL, utilizando a técnica tradicional.3 Os autores concluíram num estudo precoce de paracentese guiada por ultra-sons que, uma vez que as colecções de fluido eram inconsistentes entre os pacientes, não existia um local ideal para a paracentese cega.4

Num estudo prospectivo randomizado realizado por residentes de medicina de emergência novatos, a paracentese guiada por ultra-sons em comparação com a técnica tradicional teve uma maior taxa de sucesso (95% contra 61%, P = 0,0003); além disso, a ultra-sonografia também identificou outras patologias que imitam ascite ou que não têm ou têm pouco fluido, poupando ao paciente um procedimento invasivo e potencialmente prejudicial.5 Outro estudo também sugeriu que o exame físico pode não ser fiável para diagnosticar ascite. Utilizando o ultra-som como padrão de ouro, o exame físico teve uma sensibilidade de 50% a 94% e especificidade de 29% a 82% para diagnosticar ascite.6

Numa análise retrospectiva de uma base de dados de 600 hospitais, a paracentese guiada por ultra-sons teve eventos adversos mais baixos de infecção pós-paracentese, hematoma e seroma em comparação com a técnica tradicional (1,4% versus 4,7%, P = 0,01) e custos totais de hospitalização mais baixos.7

indicações clínicas para a paracentese

indicações para a paracentese abdominal incluem:

• Suspeita de uma peritonite bacteriana espontânea.
• Avaliação de novas ascite ou possível malignidade.
• Dispensão ou desconforto da ascite de grande volume.

Contra-indicações

Um abdómen cirúrgico é uma contra-indicação absoluta à paracentese.

Contra-indicações relativas são

• Trombocitopenia (contagem de plaquetas < 20 x 10 uL)
• Coagulopatia (INR > 2.0)

li>Coagulação intravascular disseminadali>Fibrinólise primáriali>Pregnânciali>Bexiga urinária distorcidali>Celulite da parede abdominalli>Distendida intestino ou íleo maciço

• adesões intra-abdominais

Considerações anatómicas

Embora a ecografia aumente o sucesso da paracentese ao permitir visualizar um fluido…bolso cheio, A prevenção de certas estruturas anatómicas diminui potenciais complicações. O fígado e o baço excluem a aspiração de fluido dos quadrantes superiores do abdómen e correm o risco de serem perfurados. O quadrante inferior direito contém o ceco, que pode ser facilmente perfurado. Este quadrante pode também conter uma cicatriz de apendicectomia, que pode interferir com o livre fluxo de fluido. A região suprapúbica contém a bexiga, que pode elevar-se acima da sínfise púbica quando distendida. A bexiga deve ser descomprimida através de anestesia ou cateterização antes do procedimento. A aspiração lateral ao músculo rectal evita danificar os vasos epigástricos. As cicatrizes cirúrgicas podem ter aderências e intestino aderente que podem ser perfuradas inadvertidamente.

Complicações da paracentese são incomuns mas incluem hemorragia (0% a 0,93%), hematoma da parede abdominal, hematoma mesentérico, perfuração da bexiga ou intestino, aneurisma da artéria epigástrica inferior, laceração dos vasos (aorta, artéria mesentérica, artéria ilíaca), hipotensão, infecção (0.58% a 0,63%), e fuga persistente de fluido ascítico (5%).8

Posicionamento da paciente e pontos de referência

Tipicamente, o paciente ou está supino ou numa ligeira posição de decúbito lateral com a cabeça levantada para maximizar a drenagem. As áreas recomendadas para a técnica tradicional são a linha média e 2 cm abaixo do umbigo ou 4-5 cm superior e medial à espinha ilíaca superior anterior em qualquer dos quadrantes inferiores. Utilize estes pontos de referência com ultra-sons para encontrar a bolsa de fluido mais profunda. O exame abdominal deve ser feito imediatamente antes do procedimento, permanecendo o paciente na mesma posição para o procedimento.

Scanning for Ascites

Ultrasom pode ser usado estaticamente para marcar o local de entrada antes da paracentese ou dinamicamente para observar a agulha a entrar na cavidade peritoneal. Este último é útil para colecções de fluidos mais pequenas.

Utilizar um transdutor curvilíneo de baixa frequência de 2-5 MHz sob a configuração abdominal para digitalizar o abdómen. A ascite transudativa simples é anecóica e extraperitoneal. Os laços do intestino parecem hiperecóicos e flutuarão e peristáltico dentro do fluido. O intestino pode ter uma sombra suja, dependendo da quantidade de gás intraluminal presente, e ter um talo mesentérico. O fluido ascítico complexo tem várias ecogenicidades dependendo da sua composição, incluindo proteínas, fibrina, leucócitos e eritrócitos.

A bexiga está localizada na linha média do abdómen infra-umbilical com uma cúpula hiperecóica e urina anecoica. Localizar onde se encontra a maior bolsa de líquido ascítico e a parede abdominal mais fina. Uma bolsa de fluido com pelo menos 3 cm de profundidade é adequada para o procedimento. Marcar esta bolsa em dois planos ortogonais se utilizar ultra-sons estaticamente.

Equipamento

A maior parte do equipamento necessário pode ser encontrada num kit de lavagem peritoneal.

• Loves, gown
• Máscara, tampa
• Tapa de sonda de ultra-som
• Máquina de ultra-som
• Antiséptico
• Cortina fenestrada
• Gaze
• Lidocaína
• Seringas: 10 mL, 60 mL

Li> Agulhas de injecção: 25 ga, 22 gaLi>Scalpel, #11 bladeLi>Catheter 8 F sobre 18 ga x 7.Agulha de 5″

• 3 torneira
• Conjunto de tubos
• Saco de drenagem ou recipiente de vácuo
• Frascos de espécimes (3)

Técnica

• Preparar e drapejar assepticamente o paciente.
• Anestesiar a pele fazendo uma salsicha. Anestesiar até ao peritoneu ao longo do tracto do cateter. Aplicar pressão negativa ao avançar a agulha.
• Fazer um pequeno corte na pele com o bisturi.
• Com a mão não dominante, aplicar tracção no local de entrada caudad ou cefalad, criando uma “pista Z”. Assim que o cateter for retirado no final do procedimento e a pele voltar à sua posição normal, a pista será indirecta, diminuindo a fuga persistente.
• Inserir o cateter sobre a agulha.
• Se utilizar o ultra-som de forma estática, inserir o cateter sobre a agulha perpendicular ao local de entrada, aplicando pressão negativa na seringa.
• Se utilizar o ultra-som de forma dinâmica, ter outra pessoa a centrar o nick no meio da sonda estéril vestida. Inserir o cateter sobre a agulha a 45 graus na sonda. Visualizar o cateter a entrar na parede abdominal e fluido enquanto se aplica pressão negativa na seringa.
• Antes de a seringa se encher facilmente, inserir o cateter sobre a agulha 3 mm.
• Segurar o centro da agulha e avançar o cateter.
• Retirar a agulha.
• Ancorar a torneira de 3 vias ao cateter.
• Tomar amostras de laboratório com a seringa de 60 mL para uma torneira de diagnóstico.
• Conectar o tubo e fixar o saco de drenagem ou o frasco de vácuo para uma torneira terapêutica.
• Remover o cateter após a recolha da quantidade desejada de fluido. Aplicar uma pressão firme e um penso no local de entrada.

Laboratório

Dependente do quadro clínico, o seguinte pode ser enviado para o laboratório: Rotina:

• Contagem e diferencial de células
• Cultura bacteriana
• Albumina
• Proteína
• Opcional
• Mancha de grama
• Triglicéridos
• Bilirubina
• Glucose
• Amilase
• Lactato desidrogenase
• Citologia

Doença

A causa mais comum da ascite é a cirrose (81%), seguido de malignidade (10%), insuficiência cardíaca (3%), tuberculose (2%), hemodiálise (1%), doença pancreática (1%) e outras (2%).10 Aproximadamente 5% dos doentes têm ascite mista, ou seja, fluido devido a mais do que uma causa.10

Em novas ascite de início, o gradiente de albumina sérica das ascite (SAAG) ajuda a determinar a presença de hipertensão portal. A diferença entre o nível de albumina do soro e o nível de albumina das ascite é o gradiente. Um gradiente > 1,1 g/dL sugere uma ascensão transudativa da hipertensão portal, enquanto que um gradiente <1,1 g sugere uma etiologia exudativa.

As causas da hipertensão portal são cirrose, hepatite alcoólica, insuficiência cardíaca congestiva, e metástases hepáticas. Considerações menos comuns são insuficiência hepática fulminante, síndrome de Budd-Chiari, trombose da veia porta, doença venosa oclusiva, fígado gordo da gravidez, mixedema, e ascite mista.

Causas de baixo gradiente incluem síndrome nefrótica, carcinomatose peritoneal, peritonite tuberculosa, ascite pancreática, e serosite da doença do tecido conjuntivo. História de cancro da mama, cólon, gástrico ou pancreático ou sinais e sintomas de malignidade levantam suspeitas de carcinomatose peritoneal. A torneira pode ser sanguinolenta. A citologia pode diferenciar entre as doenças malignas.

As doentes com ascite não complicada de cirrose têm uma contagem de leucócitos ascíticos (WBC) < 500 células/mL. Na peritonite bacteriana espontânea, o doente terá sintomas de febre e dor abdominal e uma contagem de leucócitos > 250 células/mL com mais de 50% de leucócitos polimorfonucleares (PMN). O fluido ascítico pode ser turvo. Uma coloração de Gram não é normalmente útil, mas as culturas são úteis.

Pitfalls

• Permitir que o paciente se mova depois de marcar o local de entrada, resultando numa torneira seca ou perfuração do intestino.
• Não cartografar ou identificar estruturas abdominais, tais como intestino e bexiga, levando à perfuração.

Conclusão

Ultrasom pode ser usado estaticamente para paracentese para marcar a maior bolsa de líquido ascítico ou usado dinamicamente para pequenas colecções de líquido, aumentando o sucesso processual. Pode também ser usado para identificar estruturas anatómicas a evitar.

Divulgações de Contribuintes

Contribuidores

Dr. Scheer é um Bolseiro de Ultra-sons na SUNY Downstate, Kings County Hospital Center, Department of Emergency Medicine. O Dr. Mehta é o Director da bolsa de estudo de ultra-sons de emergência no SUNY Downstate/Kings County Hospital Center, Departamento de Medicina de Emergência. O Dr. Secko é Director da Divisão de Ultra-sons de Emergência da SUNY Downstate, Kings County Hospital Center, Departamento de Medicina de Emergência. O Dr. Robert Solomon é editor médico da ACEP News e editor da série Focus On, principal faculdade da residência de medicina de emergência no Hospital Geral de Allegheny, Pittsburgh, e professor assistente no Departamento de Medicina de Emergência na Faculdade de Medicina da Universidade de Temple, Filadélfia.

Disclosures

Dr. Scheer, Dr. Mehta, Dr. Secko, e Dr. Solomon revelaram que não têm relações significativas ou interesses financeiros em quaisquer empresas comerciais relacionadas com este artigo.

Disclaimer

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1. Williams JW, Simel DL. O exame clínico racional. Este paciente tem ascite? Como adivinhar o fluido no abdómen. JAMA. 1992;267(19):2645-2648.
2. Goldberg BB, Clearfield HR, Goodman GA, et al. Determinação ultra-sónica das ascite. Arco Estagiário Med. 1973;131(2):217-220.

li>Giacobene JW, Siler VE: Avaliação da paracentese abdominal diagnóstica com estudos experimentais e clínicos. SurgGynecolObstet1960;110:676-686.li>Bard C, Lafortune M, Breton G. Ascites: orientação por ultra-sons ou paracentese cega? CMAJ. 1986;135(3):209-210.li>Nazeer SR, Dewbre H, Miller AH. Paracentese assistida por ultra-sons realizada por médicos de emergência versus a técnica tradicional: um estudo prospectivo, randomizado. Am J Med. Emerg. 2005;23(3):363-367.li>Cattau EL Jr, Benjamin SB, Knuff TE, Castell DO. A exactidão do exame físico no diagnóstico de suspeitas de ascite. JAMA. 1982;247(8):1164.

3. Patel PA, Ernst FR, Gunnarsson CL. Avaliação das complicações hospitalares e custos associados à utilização de orientação por ultra-sons durante procedimentos de paracentese abdominal. J Med Econ. 2012;15(1):1-7. Epub 2011 Oct 19.

li>Runyon BA. Paracentese diagnóstica e terapêutica. UpToDate. 8 Set. 2011. Web. 15 de Junho 2012.li>Runyon BA; AASLD Practice Guidelines Committee. Gestão de doentes adultos com ascite devido a cirrose: uma actualização. Hepatologia. 2009 Jun;49(6):2087-107.li>Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR, Irving MA, McHutchison JG. O gradiente de albumina sérum-ascita é superior ao conceito de exsudado-transudado no diagnóstico diferencial de ascite. Ann Intern Med. 1992 Ago 1;117(3):215-20.li>Shlamovitz GZ, Paracentese. Medscape. 9 de Maio de 2012. Web. 10 de Junho 2012.

4. Hwang JQ, Kimberly HH, Liteplo AS, Sajed D. An Evidence-Based Approach To Ultra-som de emergência. Prática da Medicina de Emergência. Mar 2011.
5. Promes SB. Capítulo 54. Paracentese. In: Reichman EF, Simon RR, eds. Procedimentos de Medicina de Emergência. Nova Iorque: McGraw-Hill; 2004. http://www.accessemergencymedicine.com/content.aspx?aID=51430. Acedido a 11 de Junho de 2012.

li>Dewitz A, Jones R, Goldstein J. Capítulo 20. Procedimentos adicionais guiados por ultra-sons. In: Blaivas M, Ma OJ, Mateer JR, eds. Emergency Ultrasound. 2ª ed. Nova Iorque: McGraw-Hill; 2008. http://www.accessemergencymedicine.com/content.aspx?aID=105418. Acessado a 11 de Junho de 2012.

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