Uma breve discussão por Jonathan Krant, MD, GHLF e CreakyJoints Director Médico Chefe
Dr. Krant é um reumatologista certificado pelo conselho com 20 anos de experiência clínica a dirigir um serviço académico.
Osteoartrite
Osteoartrite (OA, DJD) é uma condição amplamente definida provocada pela perda de cartilagem articular e degradação do osso subjacente. Tipicamente não-inflamatória, a OA deriva do grego ‘osteo’ (osso) e ‘itis’ (inflamação) – alguns sentem que a osteoartrose é uma caracterização mais precisa do estado da doença.
Existe OA ‘nodal’ (tipicamente os nós de Heberden e Bouchard das pequenas articulações das mãos), bem como OA ‘erosivo’ menos comum, geralmente pensado como sendo de natureza inflamatória. Os factores de risco para OA primários incluem genética (com maior incidência entre os descendentes gémeos de pais afectados), stress mecânico (incluindo desalinhamento), perda de cartilagem e causas neurogénicas de doença. OA secundário é frequentemente visto no contexto da artrite reumatóide, gota, diabetes, hipotiroidismo e infecção, entre outras causas.
Cartilagem articular consiste num material semelhante a uma esponja chamada proteoglicano, que absorve fluido e o expulsa sob força compressiva. As alterações na biologia do proteoglicano resultam tanto num teor mais elevado de fluido como numa menor compressibilidade. À medida que a capacidade de resistência à carga diminui, o impacto do stress no osso subjacente (subcondral) aumenta, com eventual degeneração cística e formação de esporão.
Este inevitável processo de falência da cartilagem, estreitamento do espaço articular e erosão óssea leva a dores com ambulação (especialmente envolvendo as ancas, joelhos e coluna lombar) e incapacidade significativa. Os conhecidos correlatos clínicos de intolerância ao exercício, aumento de peso, imobilidade e alteração de humor são bem conhecidos de 27 milhões de americanos (ou mais) cujo AIO representa 25% das consultas médicas e 50% do uso de AINE prescrito.
Existem provas inequívocas que apoiam a combinação de perda de peso, exercício, uso analgésico (oral, injectável e tópico), bem como dispositivos de assistência (ortóteses, bengalas) para pacientes com AIO. A injecção conjunta com derivados de ácido hialurónico “viscoelástico” proporciona um benefício temporário para alguns, enquanto a utilização de AINE oral (ibuprofeno, Naprosyn e similares) é benéfica, mas não sem risco significativo de hemorragia gastrointestinal e de alteração da função renal quando tomado continuamente durante 6 semanas ou mais. O Tylenol pode conferir menos risco de eventos adversos, e tem boas propriedades analgésicas quando tomado em doses terapêuticas completas.
Os AINEs (gotas de diclofenaco ou gel esfregado na cápsula articular, por exemplo) têm benefícios comprovados, e existem provas limitadas baseadas em ensaios clínicos que apoiam suplementos dietéticos específicos para a gestão da doença de AOS.
Um dos grandes mistérios para os médicos que gerem pacientes com AOS é a aparente discrepância entre o aspecto radiográfico avançado da doença e as suas características clínicas. Apesar da anatomia virtual ‘osso sobre osso’, alguns pacientes continuam a correr, andar de bicicleta, caminhar e competir em desportos de raquete, enquanto outros, com menos carga radiográfica da doença, são dramaticamente mais afectados. Condições comorbidas, tolerância aos medicamentos (especialmente com os analgésicos opiáceos), relutância em abraçar mudanças comportamentais e outras questões de gestão tornam a OA uma condição desafiante, tanto para o paciente como para o médico.
Artrites Reumatóides
Artrites Reumatóides (AR) é a doença auto-imune prototípica, caracterizada pelos cinco sinais cardinais de inflamação (calor, vermelhidão, inchaço, sensibilidade e diminuição da função).
Embora as articulações e os sistemas orgânicos sejam frequentemente afectados, a fadiga, a febre episódica e o mal-estar que acompanham a doença precoce são características paralisantes com impacto significativo nos doentes com AR recém-diagnosticada. Geralmente ocorrendo em pessoas com idades compreendidas entre meados dos vinte e poucos anos e meados dos cinquenta (com uma predominância feminina de 2:1), a AR ocorre em 1-2% da população mundial com variações ocasionais na prevalência.
Esta breve discussão abordará a genética da susceptibilidade à doença, as características clínicas e as opções terapêuticas para os pacientes com AR, incluindo as áreas controversas de reconhecimento da doença e as estratégias utilizadas para tratar a doença com variações na actividade clínica. As controvérsias em torno do acesso e distribuição são também discutidas.
RA é suposto resultar de uma combinação de factores de risco especificados geneticamente e exposições ambientais que colocam os indivíduos em risco. O locus HLA-DR4 é um marcador de susceptibilidade genética estabelecido, com o factor reumatóide IgM (RF) um biomarcador de doenças plasmáticas comummente encontrado. As interleucinas, especialmente IL-1 e IL-6 são citoquinas conhecidas produzidas por células activadas implicadas na actividade da doença, e a taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR), proteína C-reactiva (CRP), contagem de plaquetas e fibrinogénio são marcadores não específicos de inflamação, frequentemente seguidos nos doentes antes e depois da intervenção terapêutica como marcadores substitutos da resposta clínica. Uma variedade de infecções tem sido implicada como possíveis precipitantes de doença em indivíduos geneticamente sensíveis, incluindo infecções respiratórias superiores virais e micoplasmáticas. Os doentes com doenças precoces podem comunicar o início explosivo de inchaço das articulações mais febre, fadiga e mal-estar generalizado. Pelo contrário, alguns pacientes com AR nunca desenvolvem tais características “em cheio” e apresentam sintomas bastante indolentes (dores, sensibilidade, dor) que tendem a persistir a um baixo nível de actividade da doença.
As estratégias terapêuticas são um tema de debate na comunidade reumatológica. Para pacientes com início de doença explosiva, doses moderadas de prednisona ou prednisolona são frequentemente prescritas, juntamente com os AINE, durante um intervalo de quatro a seis semanas. A falta de resposta ou persistência de características clínicas pode levar a uma prescrição de DMARD (metotrexato, hidroxicloroquina, azulfadina) para além de DMARD, AINEs mais/menos esteróides. Os doentes podem ser tratados desta forma até 12 semanas antes da consideração da terapia biológica.
Biológicos visando elementos selectivos da via inflamatória, podem ser adicionados até à 12ª semana de actividade contínua da doença. Há uma variedade de moléculas disponíveis para o reumatologista do tratamento, incluindo regimes baseados tanto em sq como em infusão de antagonistas de TNF, inibidores de IL-1 e IL-6 e, se persistirem provas de actividade da doença, terapia selectiva de inibidores de células B disponível através da infusão. A terapia oral visando a via janus kinase tornou-se recentemente disponível, e os potenciais benefícios de desenvolver terapias direccionadas e eficazes a serem utilizadas em combinação com DMARD de fundo (com eventos adversos limitados) tornou-se o Santo Graal do desenvolvimento de medicamentos neste domínio.
O reverso da terapia parenteral para a artrite reumatóide (e os seus primos, as espondiloartropatias inflamatórias) são uma legião. As reacções do local de injecção com taxa de sedimentação eritrocitária (ESR) subcutânea, infecção de baixo grau, potenciais interacções medicamentosas e malignidade são áreas que atraem vigilância activa tanto por pacientes como por médicos. O momento ideal para a administração de medicamentos, o valor da persistência com um agente (em comparação com a mudança dentro da classe ou para outra classe de medicamentos) é outra área de discussão intensa.
Emprego legislativo para disponibilizar medicamentos para o indigente (estas moléculas podem custar mais de 30.000 dólares por ano), e a mudança de algoritmos entre os planos de indenização para o acesso aos medicamentos continuam a evoluir. Existem barreiras significativas ao acesso através dos continentes, baseadas em variações no orçamento e na tolerância ao risco entre as agências de saúde no estrangeiro. Finalmente, os requisitos para uma expedição segura, incluindo a manutenção da cadeia de frio e a manipulação suave de proteínas frágeis são também impedimentos significativos à distribuição de medicamentos.
O elemento mais importante no diálogo envolvendo AR é o reconhecimento precoce da doença. A compreensão das manifestações proteicas da doença, tanto os fenótipos explosivos e indolentes como as diferentes abordagens à gestão da doença constituem a arte e a ciência da gestão da AR.