O artigo seguinte foi escrito por Michael D. Miscoe JD, CPC, CASCC, CUC, CCPC, CHCC, CRA e publicado em Health Care Business Archives, 1 de Julho de 2010. É apresentado na sua totalidade a partir do website da AAPC.
O artigo fornece uma reflexão provocante sobre como utilizar os códigos 97110, 97530 e 97112
Nota: Este artigo adopta uma abordagem puramente CPT® à selecção de códigos e ignora o potencial de resultados variáveis de códigos com base em orientações contrárias de controlo da transportadora ou no estatuto de controlo de reembolso ou na inclusão dos códigos S no HCPCS Nível II pela transportadora ou no estatuto de controlo de reembolso.
O erro mais comum quando se codifica serviços terapêuticos é a falha em distinguir se o serviço é classificado como uma modalidade ou como um procedimento.
O Painel Editorial CPT® define claramente estes termos. Um serviço é uma modalidade em que algum agente físico como a luz, electricidade, força mecânica ou temperatura é responsável por causar alterações biológicas no tecido. Em contraste, um serviço é classificado como um procedimento onde a habilidade do médico ou terapeuta é necessária durante a prestação do serviço para causar uma mudança terapêutica com o objectivo de melhorar a função.
Posto no contexto do sistema de valores relativos, quando o trabalho relativo do médico se limita a determinar as definições de algum dispositivo que irá entregar o agente físico, o serviço é uma modalidade. Quando a habilidade do terapeuta durante a entrega do serviço terapêutico é o factor determinante por detrás da mudança que ocorre, o serviço é aprocedido.
Contacto de AVALIAÇÃO
Presumindo que um serviço é um procedimento (em oposição a uma modalidade), a sua próxima tarefa é avaliar o nível de contacto fornecido. Para o fazer, terá de compreender o que constitui o contacto.
A Associação Médica Americana (AMA) esclareceu no CPT® Assistant (Physical Medicine and Rehabilitation, Novembro de 2001) que o contacto pode ser visual, verbal, ou manual. Como referido na definição de um procedimento, o contacto directo um-a-um deve ser fornecido. O contacto associado a certos procedimentos pode ser fornecido a mais do que um paciente de cada vez; contudo, quando este for o caso, informe o código de terapia de grupo 97150 Procedimento(s) terapêutico(s), grupo (2 ou mais indivíduos). Mesmo quando é fornecida terapia de grupo, é necessário o contacto especializado.
Procedimentos terapêuticos, por definição, requerem a interacção especializada do médico ou terapeuta para alcançar uma determinada mudança terapêutica, pelo que os prestadores devem ser cautelosos ao sentarem-se no seu consultório e observarem os pacientes a exercitarem-se no chão da reabilitação. Embora não existam dúvidas quanto ao contacto visual, existe uma notável falta do contacto especializado necessário para assegurar que o exercício atingirá o seu objectivo terapêutico. Ver um paciente a fazer um exercício incorrectamente não requer qualquer habilidade. Quando a habilidade clínica não é fornecida ou necessária, a maioria dos portadores concluiria que o serviço não é correctamente reportado como um procedimento terapêutico.
Esta questão surge frequentemente no contexto de exercícios e actividades de reabilitação. A maioria dos transportadores de seguros, incluindo o Medicare, não permite o reembolso de serviços de reabilitação não qualificados. A razão é simples: A maioria dos médicos e terapeutas envolvidos na medicina física concorda que um exercício feito de forma imprópria é mais susceptível de criar disfunções do que de as resolver. Como resultado, a capacidade de atribuir um código de procedimento a um serviço é investida na ideia de que a interacção qualificada não só era necessária para alcançar uma mudança terapêutica específica, mas que esse contacto qualificado era efectivamente proporcionado.
DEFINE A INTENÇÃO DA TERAPIA
Após estabelecer que o contacto especializado é necessário e foi realizado, a tarefa final ao seleccionar o código de procedimento adequado é definir a intenção da mudança terapêutica específica.
Modalidades não semelhantes, que são codificadas com base na forma como são realizadas, os procedimentos são relatados com base no resultado terapêutico pretendido. Como tal, ao encomendar procedimentos terapêuticos, é fundamental documentar o resultado pretendido da terapia na ordem terapêutica. Sem esta informação, torna-se impossível atribuir com certeza o código de procedimento apropriado.
Quando as descrições dos vários procedimentos são revistas, é difícil apreciar como um difere do outro. Devido a isto, os prestadores fazem tradicionalmente um determinado exercício e codificam-no utilizando um determinado código de procedimento, independentemente da mudança terapêutica pretendida. Infelizmente, isto leva frequentemente a erros de codificação.
A Divisão de Serviços de Informação CPT® da AMA publicou orientações com o lançamento destes códigos em 1995 (CPT®Assistant, “Significant Revisions, Physical Medicine and Rehabilitation,” Verão de 1995). Esta orientação apoia a proposta de que a alteração pretendida pela terapia é a base para a selecção dos códigos de procedimento. Em virtude dos exemplos fornecidos, isto também criou alguma confusão. Como exemplo, considere a orientação CPT® para 97110Procedimento terapêutico, 1 ou mais áreas, cada 15 minutos; exercícios terapêuticos para desenvolver força e resistência, amplitude de movimento e flexibilidade:
“O exercício terapêutico incorpora um parâmetro (força, resistência, amplitude de movimento ou flexibilidade) para uma ou mais áreas do corpo. Exemplos incluem passadeira (para resistência), exercício isocinético (para amplitude de movimento), exercícios de estabilização lombar (para flexibilidade), e bola de ginástica (para alongamento ou fortalecimento)” .
O objectivo de melhorar um dos seguintes; força, resistência, amplitude de movimento, ou flexibilidade através do serviço de exercício torna um serviço de reabilitação num exercício terapêutico. A AMA fornece exemplos de serviços que podem conseguir tal resultado, mas que, involuntariamente, também criam confusão. Muitos leitores interpretaram mal os exemplos do que poderia constituir um exercício terapêutico como sendo uma instrução de que estes exercícios devem ser sempre codificados utilizando o CPT®97110. Lendo com atenção, não é isto que a orientação diz: Quando um dos exemplos de exercícios como uma bola de ginástica é realizado com a intenção de melhorar um único parâmetro (força, resistência, amplitude de movimento, ou flexibilidade) o exercício é relatado usando 97110, assumindo que os requisitos de tempo e contacto são cumpridos.
Reveja a orientação em relação ao CPT® 97530 Actividades terapêuticas, contacto directo (um-a-um) com o paciente pelo prestador (utilização de actividades dinâmicas para melhorar o desempenho funcional), a cada 15 minutos:
“Actividades dinâmicas incluem a utilização de múltiplos parâmetros, tais como equilíbrio, força, e amplitude de movimento, para uma actividade funcional. Exemplos incluem estações de elevação, actividade de corrente cinética fechada, actividade de montagem manual, transferências (cadeira para a cama, deitar para sentar, etc.), e lançamento, captura ou balanço: As actividades funcionais especificamente relacionadas com o trabalho (endurecimento/condicionamento) devem ser codificadas usando 97545”
Reportar uma bola de ginástica (uma técnica de fazer exercício de estabilização lombar em alguns casos) usada para causar múltiplas alterações terapêuticas com 97530.
Seleccionar o código correcto depende do resultado pretendido da terapia para o exercício. Os codificadores devem olhar para o plano de cuidados terapêuticos para determinar o objectivo terapêutico de cada exercício. Os prestadores, ao elaborarem os planos de cuidados terapêuticos, devem ter a certeza de documentar o resultado pretendido para cada exercício encomendado. Quando não o fazem, a selecção exacta do código torna-se difícil, se não impossível.
CÓDIGO MAIS COMUMMENTE DIVERSOS: 97112
O erro de codificação do procedimento terapêutico mais comum gira em torno da utilização do 97112 Procedimento terapêutico, 1 ou mais áreas, cada 15 minutos; reeducação neuromuscular do movimento, equilíbrio, coordenação, sentido cinestésico, postura, e/ou propriocepção para actividades sentadas e/ou em pé .
Decifrando a descrição a partir de uma perspectiva de resultado, deve haver um problema neuromuscular que exija intervenção qualificada para permitir que o paciente se sente ou fique de pé. O CPT®Assistant da AMA (Verão de 1995) fornece orientações adicionais relativamente à utilização deste procedimento, como se segue:
“Exemplos incluem Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (PNF), Feldenkreis, Bobath, Conselhos de BAPS, e técnicas de dessensibilização.
“A vinheta clínica da AMA fornecida no CPT® Assistant para descrever 97112 é ainda mais instrutiva:
“Uma mulher tem um AVC direito resultando numa hemiplegia espástica esquerda. Embora ela possa mover o braço esquerdo, não tem qualquer uso funcional do mesmo, uma vez que o seu tónus muscular aumentado resulta numa sinergia de flexão na qual ela atira o ombro, flecte o cotovelo, e puxa a mão para um punho apertado. A fim de diminuir a espasticidade durante as suas actividades diárias, o prestador aplica uma pressão profunda sobre os bíceps da paciente. O prestador roda então internamente o braço superior da paciente, estende os cotovelos, pronuncia o antebraço e estende os dedos e o polegar da paciente. Esta combinação de movimentos liberta o espasmo, e com orientação manual do prestador de cuidados de saúde, o paciente é capaz de praticar agarrar, segurar e libertar objectos de grandes dimensões”
Existe um forte enfoque na intenção do resultado neurológico com o uso de CPT® 97112. As técnicas de exemplo referenciadas nem sempre são relatáveis utilizando o 97112. O resultado é o factor determinante, não o método de desempenho. Por exemplo, o uso de placas de plataforma biomecânica do tornozelo (BAPS) nem sempre é relatado com 97112: Quando usado para abordar força, resistência, amplitude de movimento, e/ou flexibilidade, o resultado do código será 97110 ou 97530, como discutido acima.
Uma revisão da política médica de portador apoia a conclusão de que 97112 só é apropriado quando a mudança neurológica é o resultado primário do serviço de reabilitação. Considere a seguinte política médica publicada pela Aetna (Aetna, CPB 0325, http://www.aetna.com/cpb/medical/data/300_399/0325.html, acedida a 5/13/2010):
“Reeducação Neuromuscular – Este procedimento terapêutico é fornecido para melhorar o equilíbrio, coordenação, sentido cinestésico, postura, e propriocepção a uma pessoa que tenha tido paralisia muscular e esteja em recuperação ou regeneração. O objectivo é desenvolver o controlo consciente dos músculos individuais e a consciência da posição das extremidades. O procedimento pode ser considerado medicamente necessário para deficiências que afectam o sistema neuromuscular do corpo (por exemplo, mau equilíbrio estático ou dinâmico sentado/de pé, perda de coordenação motora bruta e fina, hipo/hipertonicidade) que podem resultar de doença ou lesão, tais como trauma grave do sistema nervoso, acidente vascular cerebral e doença neurológica sistémica . O tratamento padrão é de 12 a 18 visitas dentro de um período de 4-6 semanas”. Não é considerado medicamente necessário fornecer reeducação neuromuscular, terapia cinética, e/ou exercícios terapêuticos no mesmo dia.
Existem muitas técnicas, manuais e outras, que normalmente são mal codificadas como 97112-keying off de supostos ou reais “benefícios proprioceptivos secundários”. Quando se mantém o foco no tipo de condição – por exemplo, evidência de deficiência sentada ou de pé – e se valida que o resultado terapêutico primário é a resolução de um défice neurológico significativo, erros com este código podem ser evitados.
OUTROS FACTORES PARA CONSIDERAR
Embora o reembolso entre procedimentos variáveis não mude muito, surgem problemas quando o código seleccionado é impreciso. Estes incluem se foi fornecido um-a-um contacto especializado, se o serviço foi executado o tempo suficiente para ser relatado, e – presumivelmente aplicam-se as edições da National Correct Coding Initiative (NCCI) – se a escolha inadequada do código permitiu ao fornecedor evitar uma edição que de outra forma teria resultado em não pagamento.
Além destas questões, quando não se justifica facturar códigos de procedimento separados para vários aspectos da sessão de reabilitação, a correcção do código pode resultar em menos unidades de serviço (com base no tempo) do que o originalmente relatado. Explicar cada uma destas questões preencheria o espaço de outro artigo.
Para que o pessoal de codificação atribua correctamente o código de procedimento terapêutico adequado, os prestadores devem compreender que o fornecimento de contacto especializado numa base individual e que reflicta com precisão o resultado terapêutico pretendido é necessário para cada exercício encomendado.
Michael D. Miscoe, JD, CPC, CASCC, CUC, CHCC, é presidente da Practice Masters, Inc. e sócio fundador da Miscoe Health Law, LLC, membro do AAPC Legal Advisory Board (LAB) e antigo membro do National Advisory Board (NAB). É admitido na Ordem dos Advogados do estado da Califórnia e exerce a advocacia perante os Tribunais Distritais dos EUA no Distrito do Sul da Califórnia e no Distrito Ocidental da Pensilvânia. O Sr. Miscoe tem quase 20 anos de experiência em codificação de cuidados de saúde e mais de 14 anos como perito em conformidade, testemunhando em casos civis e criminais.