É um início rápido e intenso de sintomas de retirada iniciada pela medicação como parte do tratamento de dependência. No caso da Buprenorfina, porque tem uma maior força de ligação no receptor opióide, compete pelo receptor, “arranca” e substitui os opiáceos existentes. Se uma quantidade significativa de opiáceos for expulsa dos receptores e substituída, o paciente opióide fisicamente dependente sentirá a rápida perda do efeito opiáceo, iniciando sintomas de abstinência. Mais precisamente, a retirada precipitada pode ocorrer quando um antagonista (ou agonista parcial, como a Buprenorfina) é administrado a um doente com dependência física de opiáceos agonistas completos. Devido à alta afinidade mas baixa actividade intrínseca da Buprenorfina no µ-receptor, o agonista parcial desloca os opióides agonistas totais dos µ-receptores, mas activa o receptor em menor grau do que os agonistas totais, o que resulta numa diminuição líquida do efeito agonista opióide, precipitando assim a abstinência.1
Um equívoco comum é que a naloxona na combinação medicamentosa buprenorfina/naloxona inicia a retirada precipitada. A naloxona só pode iniciar a retirada se for injectada numa pessoa fisicamente dependente de opiáceos. Tomada de forma sublingual, como indicado, a naloxona é clinicamente insignificante e não tem praticamente nenhum efeito. (Excepto em casos raros de uma reacção alérgica ou hipersensibilidade à naloxona.2)
Anular a Retirada Precipitada
A educação dos doentes e o desenvolvimento de expectativas realistas são essenciais antes de iniciar um programa de tratamento. Para evitar a retirada precipitada, os pacientes fisicamente dependentes devem deixar de sentir os efeitos agonistas de um opiáceo. Uma forma de avaliar isto é observar sintomas objectivos de abstinência suficientes para pontuar um mínimo de 5 a 6 na Escala de Retirada de Opiáceos Clínicos (COWS – Clinical Opioid Withdrawal Scale). As pontuações de >10 são preferíveis. Devido à individualidade do paciente, os tempos de abstinência necessários podem variar consideravelmente de paciente para paciente. Utilizar apenas o tempo desde a última utilização da substância como estimativa para antecipar o início dos sintomas de abstinência.4 A indução começa pela avaliação da última utilização de todos os opiáceos, sintomas de acção curta e longa, objectivos e subjectivos e um cálculo da pontuação COWS. Se não houver uma retirada suficiente (ligeira a moderada: COWS de 5 a 24), é do maior interesse do paciente esperar. Opiáceos de acção prolongada exigirão um período de abstinência mais longo, do que opiáceos de acção curta.
OPIÓIDOS de acção curta
(Heroína, OxyContin® triturado, Percocet®, Vicodin®, Oxycodone, e outros)
P>Prior à indução, os pacientes devem abster-se de todos os opiáceos de acção curta durante 12 a 24 horas e/ou ter sintomas objectivos de abstinência suficientes para produzir uma pontuação de 5 a 24 no COWS.1
OPIÓIDEOS de acção prolongada
OxyContin® (Tomado Oralmente)
Descontinuar a utilização durante pelo menos 24 horas antes da indução. Recomenda-se uma pontuação mínima de pelo menos 5 no COWS, embora alguns médicos prefiram pontuações de 15 ou superiores.5
Metadona
Recomenda-se que os pacientes façam a transição da metadona para a Buprenorfina lentamente cónica para 30 mg/dia de metadona, durante pelo menos uma semana. A última dose não deve ser inferior a 36 horas antes da indução, e pode ser de 96 horas ou mais. Recomenda-se uma pontuação mínima de pelo menos 5 no COWS, embora alguns médicos prefiram pontuações de 15 ou superiores.5
Patientes que transferem da metadona ou outro opiáceo de acção prolongada para o tratamento com buprenorfina podem sentir desconforto durante vários dias e disforia até 2 semanas.3 O objectivo da indução é suprimir o mais rapidamente possível a retirada do opiáceo em segurança com doses adequadas de buprenorfina. Não o fazer pode levar os doentes a usar opiáceos ou outros medicamentos para aliviar os sintomas de abstinência de opiáceos ou pode levar à desistência precoce do tratamento.3 Para o conseguir, alguns médicos descobriram que podem precisar de dosear até 32 mg no primeiro dia com alguma metadona para transferências de Buprenorfina.5
1 Centro de Tratamento de Abuso de Substâncias. Directrizes clínicas para o uso de buprenorfina no tratamento da dependência de opiáceos. Protocolo de Melhoramento do Tratamento (TIP) Série 40. Publicação DHHS No. (SMA) 04-3939. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2004. http://naabt.org/links/TIP_40_PDF.pdfbr>2 FDA. Informação completa sobre a prescrição de Subutex® (buprenorfina)/Suboxone® (buprenorfina/naloxona) www.fda.gov/cder/foi/label/2002/20732lbl.pdf
3 Guia de dosagem Terapia de manutenção para dependência de opioides. Suboxone®/Subutex® www.suboxone.com/pdfs/DosingGuides.pdf
4 Considerações práticas para o uso de Buprenorfina Hendrée E. Jones, Ph.D., Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD
5 Physician Clinical Support System: www.pcssmentor.org Transferência de metadona para Buprenorfina, Paul P. Casadonte, MD, papel de orientação PCSS. 8/9/2006 http://www.pcssmentor.org/pcss/documents2/PCSS_MethadoneBuprenorphineTransfer.pdf