Definir doses aproximadamente equivalentes de antidepressivos já é um desafio suficiente. Uma equipa de revisão da Cochrane realizou uma análise detalhada baseada em ensaios aleatórios.1 O seu valor arduamente calculado é mostrado na coluna central da Tabela, com aproximações clinicamente práticas à direita. (Os estudos disponíveis não permitiram cálculos para citalopram ou duloxetina).
Muitos profissionais consideram 20 mg de fluoxetina uma dose inadequada para um ensaio completo. Iriam aumentar rotineiramente para 40 mg antes de permitir uma conclusão de “já lá estive, já o fiz”. Por extensão, a tabela de equivalência de doses pode sugerir que as doses na coluna da direita são as mínimas para os ensaios de cada um destes medicamentos. Mas um exame dos dados disponíveis não apoia esta prática. De facto, 5 mg de fluoxetina podem ser suficientes.
Para os medicamentos com relações dose-resposta plana, uma dose baixa pode proporcionar a mesma oportunidade de melhoria que uma dose mais elevada. Por exemplo, a partir de compilações de ensaios aleatórios de dose fixa, o psicofarmacologista Sheldon Preskorn2 preparou 3 gráficos muito importantes, disponíveis online, que não mostram mais benefícios para além de doses de sertralina a 50 mg, paroxetina a 20 mg, ou fluoxetina a 5 mg.2 Numa revisão rigorosa destes e de mais dados, a suíça Patricia Berney3 é ainda mais firme: conclui que nenhum destes medicamentos justifica um aumento da dose quando uma dose inicial baixa é ineficaz. As provas disponíveis simplesmente não apoiam esta prática, apesar de um inquérito ter descoberto que 80% dos profissionais o fariam para um doente com resposta mínima a 4 semanas.3
Desde que empurrar a dose de SNRIs pode também aumentar a tensão arterial, a análise da Dra. Berney levanta algumas dúvidas sobre esta abordagem comum. Ela sugere que 75 mg pode ser uma dose adequada para um ensaio completo de venlafaxina. Antes de dispensar a sua análise com base neste baixo número, dê uma vista de olhos ao seu artigo, texto completo online. Ela examina cada um dos estudos disponíveis de muito perto.
Yet numa interessante reviravolta lógica sobre tudo isto, os Drs. Solvason e DeBattista4 de Stanford explicam que a falta de provas para um aumento do benefício com o aumento da dose não é um argumento directo contra o aumento da dose antes de desistir e seguir em frente. Salientam que os ensaios de dosagem farmacêutica são geralmente potenciados para demonstrar a não-inferioridade. Detectando diferenças relativamente pequenas na eficácia entre doses (ou seja, uma relação dose-resposta), seria possível obter tamanhos de amostra às centenas, não a norma nestes ensaios.
Baseando-se nessa lógica, Solvason e DeBattista concluem que o aumento das doses em pacientes que não respondem a uma dose inicial não é irrazoável. Mas também salientam que, com base nos dados de que dispomos para os SSRIs, “simplesmente permanecer na dose terapêutica mínima … pode melhorar a resposta tanto como aumentar a dose “4 (Optimal Dosing of Antidepressant Classes; parágrafo 2, online).
Por outras palavras, se o paciente não estiver a melhorar numa dose inicial (por exemplo, fluoxetina 10 mg, sertralina 50 mg, escitalopram 5 mg), é razoável duplicar a dose em não-respondedores. De facto, mais de 80% dos profissionais fariam exactamente isso.5 Mas não aumentar, se for possível encontrar uma forma de apoiar terapêuticamente um doente enquanto se espera mais 2 a 4 semanas, é igualmente justificado. Aumentar os SRIs para além destas doses para fornecer um “ensaio adequado” não se baseia em provas.
p>Duas outras conclusões a retirar de tudo isto: primeiro, sugerindo que os colegas dos cuidados primários não utilizam doses adequadas de antidepressivos não se justifica. Pode ter sido, nos tempos dos antidepressivos tricíclicos, que têm limiares mínimos demonstráveis com base nos níveis sanguíneos. Mas as análises aqui citadas não apoiam esta remonstração dos cuidados primários para os antidepressivos modernos.
Segundo, um correlato assustador: talvez não nos devêssemos congratular se nas consultas defendemos o aumento das doses de antidepressivos e observamos os doentes a melhorar. Os dados de resposta à dose sugerem que outros factores são mais susceptíveis de explicar esses ganhos.
Disclosures:
Dr Phelps é Director do Programa de Distúrbios do Humor no Samaritan Mental Health em Corvallis, OR. Ele é o Editor da Secção de Psiquiatria do Departamento de Psiquiatria.