O impacto da warfarina a longo prazo na qualidade de vida das pessoas idosas com fibrilação atrial

SIR-A prevalência de fibrilação atrial não-valvar (FA) aumenta com a idade e aumenta acentuadamente nas pessoas idosas . Num recente inquérito comunitário, 1 em cada 13 pessoas com mais de 70 anos de idade que viviam nas suas próprias casas tinha FA . Com uma população em envelhecimento, espera-se que o fardo da FA duplique nas próximas duas gerações . A FA é o factor de risco mais forte de AVC isquémico. Num estudo, a FA representou 10-15% de todos os acidentes vasculares cerebrais isquémicos em pessoas mais jovens e quase 25% em pessoas com >80 anos .

p> A pontuação CHADS2, que estima o risco de AVC em pacientes com FA, foi validada em pacientes hospitalares com 65-95 anos de idade com alta recente. A taxa de AVC ajustada por 100 doentes-ano é estimada de <1% (idade<65 anos, sem factores de risco) a 18,2% em doentes com uma pontuação CHADS2 de 6 pontos .

A terapia anticoagulante é mais eficaz do que os medicamentos antiplaquetários para a prevenção de AVC, com uma redução de dois terços do risco na prevenção primária e secundária . A anticoagulação é recomendada em doentes de alto risco (CHADS2 >2), mesmo após a conversão da FA em ritmo sinusal . A varfarina é subutilizada em pessoas idosas . Os médicos têm sentido que a velhice desencoraja a anticoagulação, independentemente da gravidade do AVC e do risco de hemorragia .

p>A redução percepcionada da qualidade de vida (QV) é um factor importante, que pode influenciar a prescrição médica e o uso da terapia com warfarina pelo paciente. Pensa-se que as complicações hemorrágicas juntamente com o inconveniente da monitorização da anticoagulação reduzem a QV de um indivíduo. Inversamente, os pacientes podem ser mais avessos às potenciais consequências de AVC e menos incomodados pelos efeitos secundários do tratamento antitrombótico do que os médicos. Num estudo observacional, os pacientes com elevado risco de AVC atribuem mais valor à prevenção de AVC e menos valor à prevenção de hemorragias do que os médicos .

Melhorar a QV é um objectivo principal na gestão de doenças crónicas. A QL melhora quando a FA é tratada, independentemente do modo de tratamento. Pode prever-se que o tratamento com warfarina a longo prazo possa afectar a QV, mas até à data, isto não tem sido estudado em pessoas mais velhas. Realizámos um estudo observacional simultâneo da QV de pessoas idosas que tomam warfarina para tromboprofilaxia da FA (em comparação com a população em geral) para determinar se existe uma alteração perceptível na QV com a duração da anticoagulação.

Métodos

Este foi um estudo transversal comparando aqueles que tomam warfarin para <1 ano-o Grupo de Warfarin Recente (RWG)-com os que nele figuram para >1 ano-o Grupo de Warfarin Estabelecido (EWG). O cenário era as clínicas de anticoagulação comunitária em Leeds. Os critérios de inclusão foram idade >75 anos e os que tomavam warfarin para tromboprofilaxia AF. Os critérios de exclusão eram qualquer doente que tomava warfarina para um diagnóstico alternativo, e se tivesse recebido warfarina antes do tratamento actual, e os que tinham uma deficiência cognitiva .

QL foi medido utilizando o questionário do Formulário Curto 12 versão 2 (SF12v2) , uma forma abreviada de SF-36, bem validada nas populações ocidentais. Isto fornece pontuações compostas de QV de saúde mental e física.

A pontuação média da população para cada uma é 50 com um SD de 10, e de acordo com outros estudos, considerámos uma diferença de cinco como clinicamente significativa. Havia mais pacientes no EWG do que no RWG e encontrámos uma razão de 3 : 1. O cálculo da potência para grupos de tamanhos desiguais foi realizado como descrito por Kirkwood . O número calculado de participantes para atingir uma potência de 95% a um nível de significância de α = 0,05 foi de 280,

Patientes no RWG e no EWG foram comparados em relação à demografia, risco de AVC e respostas ao questionário SF12v2. As variáveis categóricas foram comparadas com o teste de qui-quadrado, e as variáveis contínuas foram comparadas com o teste t não emparelhado ou o teste Mann-Whitney U, conforme o caso. Foram utilizados modelos de regressão linear para ter em conta os potenciais efeitos de confusão das características demográficas e condições co-mórbidas. O Pacote Estatístico para Ciências Sociais (SPSS versão 11.5) foi utilizado para análises estatísticas.

O estudo foi aprovado pelo Comité de Ética na Investigação de East Leeds, e todos os participantes deram consentimento informado por escrito.

Resultados

Três cento e quarenta e cinco pacientes elegíveis foram abordados. Oito pacientes recusaram-se a participar devido a restrições de tempo. Cinco pacientes recusaram o consentimento e outros dois sentiram-se demasiado doentes para participar. Por conseguinte, 330 pacientes foram entrevistados. Todos os participantes viviam nas suas próprias casas, excepto um que vivia num alojamento protegido.

Quinze participantes não preencheram completamente o questionário SF12v2, pelo que foram excluídos da análise.

Quadro 1 resume as características de base da população do estudo. Os dados contínuos são apresentados como média (DP) e os dados não contínuos como percentagem.

Os doentes tinham entre 75 e 97 anos de idade. Os pacientes tinham estado em warfarina de 1 mês a 18 anos. Hipertensão, diabetes mellitus e insuficiência cardíaca foram ligeiramente mais prevalentes no EWG, embora nenhum tenha atingido significância estatística. Embora a doença de AVC fosse mais comum (35 contra 30%) no GER, não havia diferença significativa nas características de base para além da duração na warfarina.

Mental QL (MCS)

Os dados fornecidos por SF12v2 dão a média da população e SD para aqueles com idade >75 como 48,9 e 9,3. Os valores correspondentes em RWG foram 48,31 e 10,59 e em EWG foram 46,21 e 10,31. Por um teste t de uma amostra, não há diferença estatística entre o RWG ou o EWG e a população com mais de 75 anos para o MCS determinado por SF12v2.

QL físico (PCS)

Os dados SF12v2 dão a média da população e SD para o PCS naqueles com idade >75 anos como 39,8 e 9,3. Os valores correspondentes em RWG foram 40,54 e 9,73 e em EWG foram 39,33 e 9,28. Mais uma vez, por um teste t de uma amostra, não há diferença estatística entre o RWG ou o EWG e a população com mais de 75 anos para PCS determinada por SF12v2.

Modelos de regressão linear

Para determinar se os valores de QL foram influenciados de outras formas, realizámos a modelação de regressão linear com MCS e PCS como variáveis dependentes. As variáveis independentes foram a idade, a pontuação CHADS2 e a duração do tratamento com warfarina. O Quadro 2 resume a diferença feita nas pontuações de QV por unidade de aumento de cada variável, com um nível significativo desta alteração em cada caso.

Discussão

Terapia anticoagulante deve ser considerada em todos os pacientes com FA de alto risco de AVC. Para muitos pacientes, haverá problemas óbvios de segurança ou contra-indicações absolutas, mas para a maioria, a decisão final resumir-se-á à escolha. Há muitos factores que influenciam essa decisão, e o médico deve explorá-los com o paciente, sendo a QV uma questão importante.

Utilizando uma escala bem validada que mede a função, o bem-estar e a percepção da saúde, não encontramos qualquer diferença na QV mental ou física em pacientes idosos com FA tratados com warfarina de longo prazo em comparação com a população geral.

A demarcação de um período de 1 ano sobre warfarina foi artificialmente criada para efeitos de cálculo do tamanho da amostra. Numa análise separada, esta demarcação foi removida, e foi efectuada uma modelação de regressão linear. Verificámos que a QV mental só foi afectada com o aumento da idade. A QV física foi afectada apenas pela pontuação CHADS2, o que não foi surpreendente porque o CHADS2 é um marcador substituto da carga da doença. De facto, o facto de isto ter sido demonstrado no nosso estudo é uma boa demonstração da sua fiabilidade. Um Estudo Norte-Americano, Ensaio de Anticoagulação para Fibrilação Atrial (BAATAF) da Área de Boston, não mostrou semelhantemente nenhuma alteração na QV numa população de doentes mais jovens (idade média, 68 anos) .

Este é um estudo observacional em pessoas idosas residentes na comunidade, e os resultados não são aplicáveis a doentes com deficiência cognitiva. Os argumentos a favor de uma utilização mais ampla mas judiciosa da anticoagulação para pessoas idosas com FA são reforçados pelo nosso estudo. Contudo, o nosso estudo excluiu pacientes idosos que tiveram complicações anteriores decorrentes do tratamento com varfarina e os que se encontravam em lares de idosos. A avaliação da QV antes e depois de iniciar o tratamento com warfarin será objecto de estudo adicional.

Key points

• p>Tratamento de longo prazo com warfarin per se não afecta nem a QV física nem a QV mental dos pacientes mais velhos com fibrilação atrial em comparação com a população geral mais idosa.
• p>Físicos e os seus pacientes podem estar seguros de que as preocupações relativas à deterioração da QV não precisam de desempenhar um papel significativo na decisão sobre o uso de warfarina./li>

Conflitos de interesse

Não há conflitos de interesse.

Agradecimentos

Este estudo foi apoiado pelo subsídio 10/2004 da British Geriatrics Society. A.K.D. utilizou este estudo para dissertação para o curso de Mestrado em Medicina Geriátrica na Universidade de Keele.

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