Níveis e classificação das lesões da medula espinal

Wise Young, Ph.D., M.D.
W. M. Keck Center for Collaborative Neuroscience
Rutgers University, Piscataway, NJ

p>P>Pessoas com lesão medular são frequentemente informadas de que têm uma lesão a um determinado nível da medula espinal. É-lhes frequentemente dito que a lesão é “completa” ou “incompleta”. Por vezes pode ser-lhes dito que têm uma fractura óssea ou outro envolvimento de um ou mais níveis vertebrais da espinal medula. Também lhes pode ser dito que são classificados de acordo com a classificação da Associação Americana de Lesão Medular (ASIA), como uma ASIA A, B, C, D, ou E. Qual é o significado dos diferentes níveis de lesão medular, a definição de lesão completa e incompleta, e a classificação diferente de lesão medular? No início da década de 1990, não havia uma única definição de nível, de integridade da lesão, ou de classificação. Os médicos tinham frequentemente diferentes definições de níveis de lesão medular e de lesões completas e incompletas. Neste artigo, vou tentar explicar as definições actualmente aceites dos níveis e classificação de lesão medular.

Níveis vertebrais vs. Segmentais da medula espinhal

A medula espinhal está situada dentro da coluna vertebral. A coluna vertebral é constituída por uma série de segmentos vertebrais. A própria medula espinal tem níveis segmentares “neurológicos” que são definidos pelas raízes espinhais que entram e existem a coluna vertebral entre cada um dos segmentos vertebrais. Como mostra a figura à esquerda (adaptada de um site de anatomia da coluna vertebral na Universidade Emory) os níveis segmentares da medula espinhal não correspondem necessariamente aos segmentos ósseos. Os níveis vertebrais são indicados no lado esquerdo, enquanto que os níveis segmentares da medula são indicados para os segmentos cervicais (vermelho), torácicos (verde), lombares (azul), e sacrais (amarelo).

Segmentos vertebrais. Existem 7 cervicais (pescoço), 12 torácicas (peito), 5 lombares (costas), e 5 vértebras sacrais (cauda). A medula espinal envia raízes que saem do canal raquidiano entre os corpos vertebrais. Os níveis segmentares da medula espinal são definidos pelas suas raízes, mas nem sempre se situam nos níveis vertebrais correspondentes. Por exemplo, o segmento da medula C8 está situado na vértebra C7, enquanto a medula T12 está situada na vértebra T8. O cordão lombar está situado entre as vértebras T9 e T11. O cordão sacral está situado entre as vértebras T12 e L2, como mostra a figura 1 Raízes da coluna vertebral. As raízes vertebrais para C1 saem da coluna vertebral na junção atlanto-occiptal. As raízes vertebrais para C2 saem da coluna vertebral no eixo atlanto-occiptal. As raízes de C3 saem entre C2 e C3. As raízes C8 saem entre C7 e T1. A primeira raiz torácica ou T1 sai da medula espinal entre os corpos vertebrais T1 e T2. A raiz T12 sai da medula espinal entre T1 e L1. A raiz L1 sai da medula espinhal entre os corpos L1 e L2. A raiz L5 sai da medula entre os corpos L1 e S1.

A Medula Cervical. O primeiro e segundo segmentos cervicais são especiais porque seguram e pivotam a cabeça. A parte de trás da cabeça é chamada de Occiput. A primeira vértebra cervical, sobre a qual a cabeça está empoleirada, é por vezes chamada Atlas, depois da figura mitológica grega que segurava a terra. A segunda vértebra cervical chama-se Eixo, sobre o qual o Atlas pivota. A interface entre o occiput e o atlas é chamada a junção atlanto-occiput. A interface entre a primeira e a segunda vértebra é chamada de junção atlanto-eixo. O cordão C3-4 contém o núcleo frênico. O cordão cervical inerva os deltóides (C4), bíceps (C4-5), extensores do pulso (C6), tríceps (C7), extensores do pulso (C8), e músculos da mão (C8-T1).

O cordão torácico. Os segmentos vertebrais torácicos são definidos por aqueles que têm uma costela. Estes segmentos vertebrais são também muito especiais porque formam a parede posterior da cavidade pulmonar e as costelas. As raízes vertebrais formam os nervos intercostais (entre as costelas) que correm no lado inferior das costelas e se ligam aos músculos intercostais e dermatomas associados.

O Cordão Lombossacral. As vértebras lombossacrais formam os restantes segmentos abaixo das vértebras do tórax. A medula lombossacral, contudo, começa por volta de T9 e continua apenas até L2. Contém a maior parte dos segmentos que se encontram no interior da anca e pernas, bem como as nádegas e as regiões anais.

A Cauda Equina. Em humano, a medula espinal termina a nível vertebral L2. A ponta da medula espinhal é chamada de conus. Por baixo do cono, há um spray de raízes espinais que é frequentemente chamado cauda equina ou cauda de cavalo. As lesões da vértebra T12 e L1 danificam a medula lombar. As lesões em L2 danificam frequentemente o cono. As lesões abaixo de L2 envolvem geralmente a cauda equina e representam lesões nas raízes espinais em vez da medula espinal propriamente dita.

Em resumo, os níveis vertebrais e segmentares da medula espinal não são necessariamente os mesmos. Na medula espinhal superior, os dois primeiros segmentos da medula cervical correspondem aproximadamente aos dois primeiros níveis vertebrais cervicais. Contudo, os segmentos C3 até C8 das cordas espinhais situam-se entre os níveis vertebrais ósseos de C3 até C7. Do mesmo modo, na espinal medula torácica, os dois primeiros segmentos da espinal medula correspondem aproximadamente aos dois primeiros níveis vertebrais torácicos. Contudo, os segmentos da medula T3 até T12 situam-se entre T3 e T8. Os segmentos da medula lombar situam-se nos níveis T9 até T11, enquanto os segmentos sacrais se situam entre T12 e L1. A ponta da medula espinal ou cono está situada ao nível da vértebra L2. Abaixo de L2, há apenas raízes espinais, chamadas cauda equina.

Sensorial versus níveis motores

Um dermatoma é uma mancha de pele que é interiorizada por um determinado nível da medula espinal. A figura 2 é retirada do manual de classificação da ASIA, que pode ser obtido no sítio web da ASIA. Cada dermatoma tem um ponto específico recomendado para testes e mostrado na figura. Após lesão, os dermatomas podem expandir-se ou contrair-se, dependendo da plasticidade da medula espinal.

C2 a C4. O dermatoma C2 cobre o occipital e a parte superior do pescoço. C3 cobre a parte inferior do pescoço até à clavícula (o osso horizontal que vai até ao ombro. C4 cobre a área imediatamente abaixo da clavícula. C5 a T1. Estes dermatomas estão todos situados nos braços. C5 cobre o braço lateral na altura e acima do cotovelo. C6 cobre o antebraço e o lado radial (polegar) da mão. C7 é o dedo médio, C8 é os aspectos laterais da mão, e T1 cobre o lado medial do antebraço.

T2 a T12. O tórax cobre a axila e a região torácica. T3 a T12 cobre o tórax e a cintura traseira da anca. Os mamilos estão situados no meio do T4. T10 está situado no umbigo. T12 termina imediatamente acima da cintura da anca.

L1 a L5. O dermatoma cutâneo representando a cintura da anca e a zona da virilha é revestido pela espinal medula L1. L2 e 3 cobrem a parte da frente das coxas. L4 e L5 cobrem os aspectos mediais e laterais da coxa.

S1 a S5. S1 cobre o calcanhar e a parte central das costas da perna. S2 cobre a parte de trás das coxas. S3 cobre o lado medial das nádegas e S4-5 cobre a região perineal. S5 é naturalmente o dermatoma mais baixo e representa a pele imediatamente no ânus e adjacente a ele.

Ten grupos musculares representam a inervação motora pela medula cervical e lombossacral. O sistema ASIA não inclui os músculos abdominais (isto é, T10-11) porque os níveis torácicos são muito mais fáceis de determinar a partir dos níveis sensoriais. Exclui também certos músculos (por exemplo, os tendões do tendão) porque os níveis segmentares que os inervam já são representados por outros músculos Músculos dos braços e das mãos. C5 representa os flexores do cotovelo (bíceps), C6 os extensores do pulso, C7 os extensores do cotovelo (tríceps), C8 os flexores dos dedos, e T1 o dedo mindinho abdutor (movimento externo do dedo mindinho).

Músculos do pé e da perna. Os músculos das pernas representam os segmentos lombares, ou seja, L2 são os flexores da anca (psoas), L3 os extensores do joelho (quadríceps), L4 os dorsiflexores do tornozelo (tibialis anterior), L5 os extensores do dedo longo do pé (hallucis longus), S1 os flexores plantares do tornozelo (gastrocnemius).

O esfíncter anal é inervado pela medula S4-5 e representa a extremidade da medula espinal. O esfíncter anal é uma parte crítica do exame das lesões da medula espinal. Se a pessoa tiver qualquer contracção anal voluntária, independentemente de qualquer outra descoberta, essa pessoa é, por definição, uma lesão motora incompleta.

É importante notar que os grupos musculares especificados nas classificações da ASIA representam uma simplificação grosseira e excessiva da situação. Quase todos os músculos receberam uma inervação de dois ou mais segmentos.

Em resumo, o segmento da medula espinal serve regiões motoras e sensoriais específicas do corpo. As regiões sensoriais são chamadas dermatomas com cada segmento da medula espinal a inervar uma área particular da pele. A distribuição destes dermatomas é relativamente simples, excepto nos membros. Nos braços, os dermatomas cervicais C5 a T1 estão ordenados de radial proximal (C5) a distal (C6-8) e medial proximal (T1). Nas pernas, os dermatomas L1 a L5 cobrem a frente da perna desde o proximal ao distal, enquanto os dermatomas sacrais cobrem a parte de trás da perna.

Diferenças entre as definições neurológicas e de reabilitação dos níveis de lesão medular. Os médicos utilizam duas definições diferentes para os níveis de lesão medular. Dado o mesmo exame neurológico e resultados, os neurologistas e fisiatras podem não atribuir o mesmo nível de lesão medular. Em geral, os neurologistas definem o nível de lesão como o primeiro nível segmentar da medula espinhal que mostra uma perda neurológica anormal. Assim, por exemplo, se uma pessoa tiver perda de bíceps, o nível motor da lesão é muitas vezes dito como sendo C4. Em contraste, fisiatras ou médicos de reabilitação tendem a definir o nível de lesão como o nível mais baixo do segmento espinhal que é normal. Assim, se um doente tiver sensações de C3 normal e ausência da sensação de C4, um fisiatra diria que o nível sensorial é C3 enquanto que um neurologista ou neurocirurgião lhe chamaria um nível de lesão C4. A maioria dos cirurgiões ortopédicos tendem a referir-se ao nível ósseo da lesão como o nível da lesão.

• EXEMPLO. As lesões mais comuns da coluna cervical envolvem C4 ou C5. Tome-se, por exemplo, uma pessoa que sofreu uma fractura de rotura do corpo vertebral C5. Uma fractura por rotura indica geralmente um trauma grave no corpo vertebral que tipicamente fere a medula espinal C6 situada nas vértebras C5 e também as raízes espinhais C4 que saem da coluna vertebral entre as vértebras C4 e C5. Tal lesão deve causar uma perda de sensações no dermatoma C4 e deltóides fracos (C4) devido à lesão das raízes C4. Devido a edema (inchaço da medula espinal), os bíceps (C5) podem estar inicialmente fracos, mas devem recuperar. Os extensores do pulso (C6), no entanto, devem permanecer fracos e a sensação no C6 e abaixo dele deve ser severamente comprometida. Um neurocirurgião ou neurologista que examina o doente acima referido concluiria normalmente que existe uma fractura de ruptura em C5 a partir das radiografias, um nível sensorial inicial em C4 (o primeiro dermatoma sensorial anormal) e a perda parcial de deltóides e bíceps implicaria um nível motor em C4 (o nível muscular anormal mais elevado). Com o tempo, à medida que o doente recupera as raízes C4 e a medula espinal C5, tanto o nível sensorial como o nível motor deveriam terminar em C6. Esta recuperação é frequentemente atribuída à recuperação “radicular”. Por outro lado, um fisiatra concluiria que o paciente tem inicialmente um nível sensorial C3, um nível motor C4, e um nível de lesão vertebral C5. Se o paciente recuperar a raiz C4 e o cordão C5, o fisiatra concluiria que tanto o nível sensorial como o nível motor são C5. Níveis discrepantes da vértebra torácica inferior e do cordão torácico. Os níveis vertebrais e da medula segmentar da coluna vertebral tornam-se cada vez mais discrepantes mais abaixo na coluna vertebral. Por exemplo, uma lesão vertebral T8 resultará num nível T12 da medula espinhal ou neurológico. Uma lesão vertebral T11, de facto, resultará num nível da espinal medula lombar L5. A maioria dos pacientes e mesmo muitos médicos não compreendem quão discrepantes podem ser os níveis da medula vertebral e da espinal-medula na parte inferior da coluna vertebral.
• EXEMPLO. A lesão mais comum da espinal-medula torácica envolve T11 e T12. Um paciente com uma lesão vertebral T11 pode ter ou recuperar sensações nos dermatomas L1 a L4 que incluem a parte da frente da perna até ao nível do meio da espinal medula. Além disso, um tal doente deve recuperar extensores da anca, extensores do joelho, e até dorsiflexão do tornozelo. No entanto, as funções sacrais, incluindo o intestino e a bexiga e muitas das funções flexoras da perna podem estar ausentes ou fracas. Como no caso da lesão cervical e torácica da coluna vertebral, é importante avaliar tanto a função sensorial como a função motora. Lesões de Conus e Cauda Equina. As lesões na coluna vertebral em L2 ou inferior irão danificar a ponta da medula espinal, chamada conus, ou o spray de raízes espinais que descem para os níveis vertebrais apropriados para sair do canal raquidiano ou da equina caudal. Note-se que as raízes vertebrais para L2 até S5 descem todas na equina cauda e a lesão destas raízes perturbaria as fibras sensoriais e motoras destes segmentos. A rigor, as raízes vertebrais fazem parte do sistema nervoso periférico em oposição à medula espinhal. Os nervos periféricos devem ser capazes de se regenerar até certo ponto. No entanto, as raízes espinais são diferentes dos nervos periféricos em dois aspectos. Primeiro, os neurónios de onde emanam os axónios sensoriais estão situados nos gânglios radiculares dorsais (DRG), que se encontram mesmo fora da coluna vertebral. Um ramo do DRG vai para a medula espinal (chamado ramo central) e o outro é o ramo periférico. Assim, uma lesão da raiz espinal está a danificar o ramo central do nervo sensitivo, enquanto que a lesão do nervo periférico danifica geralmente o ramo periférico. O axônio sensorial deve voltar a crescer na medula espinhal a fim de restaurar a função e geralmente não o fará devido aos inibidores de crescimento axonal na medula espinhal e particularmente na chamada junção PNS-CNS na zona de entrada da raiz dorsal. Segundo, a cauda equina contém as raízes ventrais da medula espinhal, através das quais os axónios motores da medula espinhal passam para o interior dos músculos privados. Se a lesão da raiz ventral estiver próxima dos neurónios motores que enviaram os axónios, a lesão pode danificar o próprio motorneurónio. Ambos estes factores reduzem significativamente a probabilidade de recuperação neurológica numa lesão cauda equina em comparação com uma lesão do nervo periférico.

Lesão incompleta versus Incompleta

A maioria dos clínicos descreve normalmente as lesões como “completas” ou “incompletas”. Tradicionalmente, lesão “completa” da medula espinal significa não ter nenhuma função motora voluntária ou função sensorial consciente abaixo do local da lesão. No entanto, esta definição é muitas vezes difícil de aplicar. Os três exemplos seguintes ilustram os pontos fracos e a ambiguidade da definição tradicional. O comité ASIA considerou estas questões quando formulou o sistema de classificação para lesão medular em 1992.

– Zona de preservação parcial. Algumas pessoas têm alguma função para vários segmentos abaixo do local da lesão, mas abaixo do qual não existia nenhuma função motora e sensorial. De facto, isto é bastante comum. Muitas pessoas têm zonas de preservação parcial. Essa pessoa é “completa” ou “incompleta”, e a que nível?

– Preservação lateral. Uma pessoa pode ter uma preservação parcial da função de um lado mas não do outro ou a um nível diferente. Por exemplo, se uma pessoa tem um nível C4 de um lado e um nível T1 do outro, é a pessoa completa e a que nível?

– Recuperação da função. Uma pessoa pode inicialmente não ter nenhuma função abaixo do nível da lesão, mas recupera uma função motora ou sensorial substancial abaixo do local da lesão. Essa pessoa foi uma lesão “completa” da medula espinal e tornou-se “completa”? Esta não é uma pergunta trivial porque se se tiver um ensaio clínico que estipula lesões “completas” da medula espinal, deve ser estipulado um tempo para quando o estado foi determinado.

A maioria dos clínicos consideraria uma pessoa como completa se a pessoa tivesse qualquer nível abaixo do qual nenhuma função esteja presente. O Comité ASIA decidiu levar este critério ao seu limite lógico, ou seja, se a pessoa tiver qualquer nível abaixo do qual não existe nenhuma função neurológica, essa pessoa seria classificada como uma lesão “completa”. Isto traduz-se numa definição simples de lesão medular “completa”: uma pessoa é uma lesão “completa” se não tiver função motora e sensorial na região anal e perineal representando a medula sacral mais baixa (S4-S5).

A decisão de fazer da ausência e presença de função em S4-5 a definição de lesão “completa” não só resolveu o problema da zona de preservação parcial, mas também resolveu a questão da recuperação da função. Acontece que muito poucos pacientes que perderam a função S4/5 recuperaram espontaneamente tal função. Como mostra a figura 3 abaixo, embora isto simplifique o critério para avaliar se uma lesão é “completa”, o comité de classificação da ASIA decidiu que tanto o nível motor como o sensorial deveriam ser expressos de cada lado separadamente, bem como a zona de preservação parcial.

Figure 3. Nível neurológico, integridade, e zona de preservação parcial.

No final, toda a questão de lesão “completa” versus “incompleta” pode ser uma questão discutível. A ausência de função motora e sensorial abaixo do local da lesão não significa necessariamente que não existam axónios que atravessem o local da lesão. Muitos clínicos equacionam uma lesão “completa” da medula espinal com a ausência de axónios que cruzam o local da lesão. No entanto, muitos dados animais e clínicos sugerem que um animal ou pessoa sem função abaixo do local da lesão pode recuperar alguma função quando a medula espinal é reperfundida (no caso de uma malformação arteriovenosa que causa isquemia da medula), descomprimida (no caso de uma medula espinal que é cronicamente comprimida), ou tratada com um medicamento como a 4-aminopiridina. A rotulagem de uma pessoa como sendo “completa” ou “incompleta”, na minha opinião, não deve ser usada para negar a uma pessoa esperança ou terapia.

Classificação da Gravidade da lesão medular

Os clínicos há muito que usam uma escala clínica para classificar a gravidade da perda neurológica. Concebida pela primeira vez em Stokes Manville antes da Segunda Guerra Mundial e popularizada por Frankel na década de 1970, a abordagem de pontuação original segregou os pacientes em cinco categorias, ou seja, sem função (A), apenas sensorial (B), alguma preservação sensorial e motora (C), função motora útil (D), e normal (E).

A ASIA Impairment Scale segue a escala de Frankel mas difere da escala mais antiga em vários aspectos importantes. Primeiro, em vez de nenhuma função abaixo do nível da lesão, ASIA A é definida como uma pessoa sem função motora ou sensorial preservada nos segmentos sacrais S4-S5. Esta definição é clara e inequívoca. A ASIA B é essencialmente idêntica à Frankel B, mas acrescenta a exigência de função sacral preservada S4-S5. Note-se que a classificação ASIA A e B depende inteiramente de uma única observação, ou seja, a preservação da função motora e sensorial de S4-5. A escala ASIA também acrescentou critérios quantitativos para C e D. A escala original de Frankel pediu aos clínicos que avaliassem a utilidade da função dos membros inferiores. Isto não só introduziu um elemento subjectivo à escala, mas ignorou a função do braço e da mão em pacientes com lesão da medula cervical. Para contornar este problema, a ASIA estipulava que um paciente seria um ASIA C se mais de metade dos músculos avaliados tivesse um grau inferior a 3/5. Caso contrário, a pessoa foi atribuída à ASIA D.

ASIA E é de interesse porque implica que alguém pode ter lesão medular sem ter quaisquer défices neurológicos pelo menos detectáveis num exame neurológico deste tipo. Além disso, a pontuação motora e sensorial da ASIA pode não ser sensível a fraqueza subtil, presença de espasticidade, dor, e certas formas de tintesia que podem ser resultado de lesão medular. Note-se que tal pessoa seria classificada como um ASIA E.

Estas alterações na escala ASIA melhoraram significativamente a fiabilidade e consistência da classificação. Embora fosse mais lógica, a nova definição de lesão “completa” não significa necessariamente que reflecte melhor a gravidade da lesão. Por exemplo, existe alguma situação em que uma pessoa poderia ser uma ASIA B e estar melhor fora da ASIA C ou mesmo ASIA D?

A nova classificação ASIA A revela-se mais preditiva do prognóstico do que a definição anterior em que a presença da função vários segmentos abaixo do local da lesão mas a ausência da função abaixo de um determinado nível poderia ser interpretada como uma lesão “incompleta” da medula espinal.

O comité ASIA também classificou as lesões incompletas da medula espinal em cinco tipos. Uma síndrome da medula central está associada a uma maior perda da função dos membros superiores em comparação com os membros inferiores. A síndrome de Brown-Sequard resulta de uma lesão hemisférica da medula espinhal. A síndrome da medula anterior ocorre quando a lesão afecta o tracto espinal anterior, incluindo o tracto vestibulospinal. As síndromes conus medullaris e cauda equina ocorrem com danos nas raízes conus ou espinhais da medula.

Conclusão

Muita confusão envolve a terminologia associada aos níveis de lesão medular, gravidade e classificação. A American Spinal Injury Association tentou classificar algumas destas questões e padronizar a linguagem que é utilizada para descrever lesões da medula espinal. A abordagem da Classificação de Lesões da Medula Espinal da ÁSIA foi agora adoptada por quase todas as principais organizações associadas às lesões da medula espinal. Isto resultou numa terminologia mais consistente a ser utilizada para descrever os resultados das lesões da espinal-medula em todo o mundo.