Os prestadores de cuidados de saúde são a espinha dorsal da humanidade.
É através do seu trabalho árduo, diligência e coragem que somos capazes de recuperar tanto de lesões como de doenças. Contudo, mesmo antes do aparecimento do novo coronavírus, aqueles que trabalham no sector dos cuidados de saúde já não tinham os pés – especialmente tendo em conta que existem apenas 2,6 médicos por 1.000 pacientes nos Estados Unidos.
Os prestadores de cuidados de saúde, então, precisam de atingir o equilíbrio entre a prestação de cuidados adequados a cada paciente, mas dentro de um prazo apropriado.
Para ajudar a tornar esta tarefa quase impossível, muitos prestadores de cuidados de saúde voltam-se para o que é conhecido como uma nota SOAP.
Não tem a certeza do que é uma nota SOAP?
Tenho-o coberto. (Spoiler: Não está relacionado com o produto de limpeza.)
Neste breve mas informativo post, vou explicar o que é uma nota SOAP, a sua interessante história, porque é útil, e fornecer um exemplo visual de como é uma nota SOAP. Para começar, também lhe mostrarei como a Process Street torna a escrita e implementação de notas SOAP extremamente fácil.
Leia através das secções abaixo para ficar a par:
- Qual é a definição de nota SOAP?
- Como funciona uma nota SOAP
- A história da nota SOAP
- Os benefícios das notas SOAP
- Um exemplo de nota SOAP
- Utilizando a Process Street para as suas notas SOAP (e mais)!
Então o que se passa, Doc? Pronto para começar a ler? 👀
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Qual é a definição da nota SOAP?
Uma nota SOAP (subjectiva, objectiva, avaliação, plano) é um método de documentação utilizado especificamente pelos prestadores de cuidados de saúde. As notas SOAP são utilizadas para que o pessoal possa escrever a informação crítica relativa a um paciente de uma forma clara, organizada e rápida. As notas SOAP, uma vez escritas, são mais frequentemente encontradas na ficha de um paciente ou nos registos médicos electrónicos.
Para ver como é um modelo de nota SOAP, verifique (e utilize!) este exemplo da Process Street:
Clique aqui para obter o modelo de nota SOAP!
Como é que uma nota SOAP funciona?
Para ilustrar como funciona uma nota SOAP, vamos jogar o papel.
Um paciente (você) entrou numa clínica médica com inchaço do braço, mas sem diagnóstico ou ideia do que poderia ser o problema em questão. O médico (eu) atendeu-o e eu preciso agora de escrever um documento inicial que siga a estrutura SOAP.
P>Primeiro, vou escrever a componente subjectiva. Embora cada componente seja diferente dependendo do paciente e em que fase a nota está a ser escrita (muitas notas são escritas em pontos diferentes até a questão ser totalmente rectificada), a componente subjectiva inclui muitas vezes informações como, por exemplo
- A idade, raça e sexo do paciente
- O CC, também conhecido como queixa principal (que, neste caso, neste caso, é o inchaço do braço)
- Quando a queixa principal começou
- Onde a queixa principal se encontra no corpo
- A gravidade da queixa principal
- Descrição da queixa principal
- Histórico médico relevante
- E assim por diante.
Embora essas noções básicas estejam fora do caminho, posso então passar para a componente objectiva da nota SOAP. Aqui, vou escrever informações sobre o que observei a partir do que você, o paciente, está a exibir fisicamente e o que me disse verbalmente durante a nossa reunião. Além disso, escreverei quaisquer conclusões de quaisquer exames e testes que tenha feito.
Ao escrever a secção objectiva, certificar-me-ei de escrever:
- Sinais e medições vitais, tais como pressão arterial e peso
- Encontros de exames físicos
- E os resultados de exames laboratoriais e de diagnóstico.
Depois disso, é altura de escrever notas relacionadas com a avaliação. Especificamente, vou escrever:
- Uma análise da questão
- Um (potencial) diagnóstico da questão
- E informações relevantes relativas ao progresso.
P> Tendo em conta o último ponto, digamos, por exemplo, que esta é a sua segunda visita à clínica relativamente à questão, mas a sua primeira visita a mim como médico. Escreverei também aqui uma nota sobre como o seu estado melhorou ou piorou desde a sua última visita.
A quarta e última componente é a componente do plano. É aqui que irei criar um plano pós-sessão. Cada plano escrito para cada paciente será inteiramente situacional dependendo de quem são, qual é a questão, e em que fase se encontram, mas os planos incluem frequentemente:
- Préditas de medicamentos
- Referências a outros departamentos médicos ou pessoal
- Testes adicionais/extra que devem ser realizados
- Realizar consultas de acompanhamento
- E o que mais for considerado necessário.
Os próximos passos, tal como o próprio plano, serão diferentes. Algumas práticas médicas podem querer que a nota SOAP totalmente escrita seja revista e/ou aprovada por um superior, enquanto algumas práticas quererão que o redactor de notas SOAP carregue o documento preenchido para uma base de dados de registos médicos. Ou, o melhor plano de acção pode ser realizar as tarefas de acção no plano o mais rapidamente possível.
De qualquer modo, seguindo o método de documentação SOAP de notas, ajuda a ordenar e organizar o processo de tomada de notas que, de outra forma, é propenso a inúmeros erros e erros humanos!
A história da nota SOAP
A nota SOAP não é um mumbo-jumbo inventado; pelo contrário, tem uma longa história enraizada na necessidade de resolver problemas complexos da vida real enfrentados por médicos praticantes da vida real no dia-a-dia.
Aqui está uma breve lição de história para si.
No final dos anos 60 e início dos 70, o Dr. Lawrence Weed tropeçou num problema significativo. Como médico praticante, mas também investigador e professor académico, percebeu que não ter um processo padronizado para documentação médica era, bem, bastante sub-par.
Para que médicos como ele pudessem escrever notas e a informação que contêm rapidamente e de uma forma sistematizada, o Dr. Weed criou o POMR – um acrónimo para o registo médico orientado para o problema.
Como o Dr. Weed O próprio Weed disse numa entrevista ao Jornal Permanente:
“A multiplicidade de problemas com que o médico tem de lidar todos os dias constitui uma característica distintiva principal entre as actividades de um médico e as de muitos outros cientistas. Estas realizações levaram-me a desenvolver o POMR para que os estudantes de medicina e os médicos pudessem funcionar de uma forma estruturada e rigorosa, mais semelhante à dos trabalhadores da comunidade científica.
O POMR não pode mudar a multiplicidade de problemas que os médicos enfrentam. Mas o POMR permite uma abordagem altamente organizada a essa complexidade”. – Dr. Lawrence Weed, Entrevista com Lawrence Weed, MD: The Father of the Problem-Oriented Medical Record Looks Ahead
O POMR ainda é utilizado por organizações médicas em todo o mundo, e é dele que a própria nota SOAP se origina.
Vendo como a nota SOAP tem origem na POMR, estaria certo ao pensar que existe uma sobreposição substancial. Contudo, há variações.
Para ilustrar isto da forma mais simples possível, existem 5 componentes principais do POMR. Estes, tal como listados pela Escola Médica Virtual Imhotep, são:
- Uma base de dados relativa à história do paciente, testes físicos, e exames laboratoriais
- Uma lista completa de problemas
- Planos iniciais
- Notações de progresso diárias
- E uma nota de progresso final ou um resumo da alta.
A nota SOAP, contudo, é diferente em termos do que é exigido dela e da forma como é estruturada, apesar da grande sobreposição.
A nota POMR e a nota SOAP também surgiu devido ao entendimento do Dr. Weed de que o mundo médico precisava de se adaptar à tecnologia da informação. Afinal, se a tecnologia da informação pode ajudar indivíduos e equipas a completar um processo importante – ou uma colecção de processos essenciais – de forma mais eficiente e eficaz, porque não aproveitar o seu poder?
Como o próprio Dr. Weed disse:
“Percebi que a medicina deve passar de uma era em que o conhecimento e a capacidade de processamento de informação residem dentro da cabeça de um médico para um novo dia em que a tecnologia da informação proporcionaria o conhecimento e a capacidade de processamento para aplicá-lo aos dados detalhados do paciente.
As mentes desamparadas dos médicos são incapazes de recordar todo o conhecimento necessário da literatura e de o processar com dados do paciente único. Uma epidemia de erros e desperdícios está a ocorrer à medida que persistimos em tentar fazer o impossível. Mudar isto exige que reconheçamos a distinção crucial entre electrónica”. – Dr. Lawrence Weed, Entrevista com Lawrence Weed, MD: The Father of the Problem-Oriented Medical Record Looks Ahead
Com o que o Dr. Weed disse em mente, não é surpresa que a nota SOAP tenha apanhado grande tracção nos anos 70, uma vez que transformou o impossível no possível (com uma mãozinha de ajuda de TI e tecnologia, claro).
Não são só os médicos que também utilizam notas SOAP nos tempos modernos – são também os profissionais de saúde comportamentais para os veterinários!
A nota SOAP, então, é útil para praticamente toda a gente na área médica.
Os benefícios das notas SOAP
Now, a nota SOAP não teria sobrevivido tanto tempo – nem seria utilizada por profissionais que trabalham em áreas diferentes – a menos que tivesse trazido alguns benefícios interessantes.
Leitor, tenho o prazer de lhe dizer que o meu prognóstico é que a nota SOAP traz múltiplos benefícios em toda a linha.
Especificamente, estes positivos incluem:
- Encomendas e organiza a forma como a informação é escrita. ✏️
- Quickens o processo de tomada de notas. ⚡️
- Proporciona uma estrutura cognitiva para o pessoal seguir. 🧠
- Aprimora a qualidade geral dos cuidados de saúde. 💛
- Ajuda outros profissionais médicos. 🩺
No seu núcleo, a nota SOAP tem tudo a ver com encomendas e organização. Considerando que dezenas de notas poderiam ser escritas por um prestador de cuidados de saúde em qualquer dia, ter uma forma sistematizada de escrever notas importantes é por si só parte integrante. Aqui é para se manter organizado.
Outro elemento central da nota SOAP é, com uma estrutura de como escrever notas, agiliza o processo de tomada de notas em geral. Isto porque não se está a saltar de um lado para o outro depois de esquecer uma determinada questão, e não ter de voltar atrás e acrescentar às notas depois do facto, porque se esqueceu de escrever um detalhe importante.
A beleza da nota SOAP é que, depois de seguir o método SOAP de documentação por tempo suficiente, começa a ter impacto na forma como as reuniões e conversas com os pacientes decorrem. Isto significa que não só as suas notas são estruturadas, mas também a forma como vai interagir com os pacientes.
Documentando toda a informação necessária sobre um paciente e a(s) sua(s) doença(s), poderá proporcionar-lhes o melhor cuidado possível, assegurando que chegou ao coração do problema o melhor que pode e criou um plano de acção adequado.
As notasSOAP são mais frequentemente encontradas no registo electrónico de saúde de um paciente. Uma vez que outros profissionais médicos terão acesso aos registos do paciente que estão a tratar, a leitura de notas SOAP estruturadas de forma organizada e fácil de ler significará que saberão exactamente o que precisam de fazer para ajudar o paciente. (Mesmo que não tenha havido outro contacto entre os próprios profissionais médicos!)
Lista impressionante, certo?
Se estiver a rarear para aprender como é uma nota SOAP em acção, tenho-o em mãos na secção seguinte. ⬇️
Um exemplo de nota SOAP
Neste exemplo, Vou desenhar a partir do que Marc Imhotep Cray, M.D., escreveu como parte do seu slideshow para estudantes da Escola Virtual de Medicina Imhotep.
Disparar do bastão, pode dizer-se que se trata de uma nota SOAP cirúrgica, e não de uma nota SOAP médica.
Como?
Porque não contém todos os detalhes que uma SOAP médica normalmente teria, incluindo a raça, idade, sexo, e informação inicial sobre a queixa principal do paciente. Isto porque esses detalhes provavelmente já foram escritos numa nota SOAP anterior.
É por isso que o componente – que é o componente subjectivo, se não se conseguir lembrar – é particularmente curto.
O componente – objectivo – também é bastante curto, mas contém informação essencial sobre os sinais vitais do paciente e resultados da apendicectomia.
O componente – avaliação – está a fazer exactamente o que deveria, embora, mais uma vez, brevemente: O autor da nota forneceu informações sobre o progresso do paciente e confirmou que está a fazer bem no seu segundo dia de recuperação.
Finalmente, o texto no componente p – plan – documenta os próximos passos para o paciente: Avançar a sua dieta, monitorizar o seu progresso, e acompanhar com o departamento de cardiologia antes de o paciente ser libertado no dia seguinte.
Este exemplo mostra como as notas SOAP diferem dependendo de quem as escreve e em que fase se encontra o paciente (isto é, consulta inicial versus o segundo dia da sua recuperação cirúrgica). Contudo, o que liga todas as notas SOAP – não importa para quem são escritas, porquê, e em que fase – é o facto de serem todas escritas de uma forma útil e clara.
Para começar a escrever notas SOAP adequadas e eficazes você mesmo, vai querer utilizar software BPM de última geração conhecido como Process Street.
Aqui está porque…
Usar Process Street para as suas notas SOAP (e mais)!
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Para uma introdução visual à nossa elegante aplicação de lista de verificação, veja o vídeo abaixo.
Quando se trata de escrever a humilde nota SOAP, pode usar o nosso modelo de nota SOAP!
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Alternativamente, digamos que você e a sua equipa levam as notas SOAP a sério.
P>Pode querer criar diferentes modelos de notas SOAP para os vários tipos de notas SOAP que existem – por exemplo, a nota SOAP da cirurgia acima referida e a nota SOAP médica. Ao fazer isto, você e a sua equipa podem usar o modelo certo para o trabalho e garantir que a quantidade apropriada de detalhes é escrita!
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Se não tem a certeza do que quero dizer com “funcionalidades de automatização do fluxo de trabalho”, deixe-me explicar rapidamente.
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