Necrose avascular da cabeça femoral

Anatomia clinicamente relevante

ver: Anatomia da anca

Mecanismo de lesão / processo patológico

Necrose avascular da cabeça femoral, também conhecida como osteonecrose, embora este termo já não seja muito utilizado, caracteriza-se por áreas variáveis de osso trabecular morto e medula óssea, estendendo-se até e incluindo a placa subcondral. Na maioria das vezes é a região ântero-lateral da cabeça femoral que é afectada, mas nenhuma área é necessariamente poupada. Esta doença é frequentemente observada em doentes na terceira, quarta, e quinta décadas. Quanto mais velhos forem os pacientes, menor é a probabilidade de revascularização. Podemos também afirmar que a maioria das lesões radiograficamente evidentes progride até a cabeça femoral colapsar .
O primeiro sinal desta falha mecânica é o sinal crescente, que representa a separação da placa subcondral do osso esponjoso necrótico subjacente. Após o colapso da cabeça femoral, a maioria dos pacientes tem uma progressão clínica que resulta na necessidade de uma substituição total da anca .
A patofisiologia da necrose avascular da cabeça femoral não foi completamente contabilizada. Em alguns pacientes houve claramente uma causa directa (trauma, radiação,…), enquanto noutros a fisiopatologia é ainda incerta. A necrose avascular da cabeça femoral tem sido frequentemente descrita como uma doença multifactorial. Em alguns casos, está associada a uma predilecção genética, bem como a uma exposição a certos factores de risco. Os factores de risco mais comuns são a ingestão de corticosteróides, o consumo de álcool, o tabagismo, e várias doenças crónicas. Os doentes com o vírus da imunodeficiência humana correm também um risco mais elevado de desenvolvimento de necrose avascular da cabeça femoral. Há que notar também que a osteonecrose é uma complicação (rara) da gravidez. Muitos destes casos são inicialmente mal diagnosticados como osteoporose transitória da anca.

Procedimentos de diagnóstico

É muito importante que a necrose avascular seja diagnosticada precocemente no processo da doença, uma vez que o sucesso do tratamento está relacionado com a fase em que o tratamento começa.
Existem várias modalidades de diagnóstico possíveis:

História e Exame Físico

Os doentes são frequentemente vistos devido a dor na virilha, mas os sintomas também podem irradiar para o joelho ou nádegas. Ao exame, há normalmente uma amplitude de movimento dolorosa, especialmente em rotação interna forçada. É também importante seguir qualquer factor de risco antes do início do exame. Os investigadores precisam de ter cuidado com a necrose avascular em qualquer paciente que tenha dores na anca, resultados radiográficos negativos, e qualquer um dos factores de risco, descritos acima. A outra anca também tem de ser avaliada.

Avaliação Radiográfica

Quando as radiografias padrão em anteroposterior e perna de rã lateral mostram necrose avascular óbvia da cabeça femoral, não é necessário realizar uma ressonância magnética.

Ressonância magnética

Este é o melhor método para casos que são radiograficamente ocultos ou não óbvios nas radiografias. Verificou-se que é 99% sensível e 98% específico para esta doença.

Gestão / intervenções

A gestão da necrose avascular da cabeça femoral varia de conservadora (não operatória) a invasiva (operatória). Factores como a idade do paciente, limiar de dor/discomforto, gravidade da necrose, intacta ou colapso da superfície articular, e comorbilidades.

Gestão conservadora são a fisioterapia, a restrição do peso, a cessação do álcool, a descontinuação da terapia com esteróides, medicação para controlo da dor, e terapia farmacológica orientada, entre outros.

Tratamento não operatório

Observação ou Cuidados de Nutrição Protegida

Acredita-se que este método retarda a progressão da necrose avascular para que a cabeça femoral não caia. No entanto, mais de 80% das ancas afectadas progridem para o colapso da cabeça femoral e artrite até quatro anos após o diagnóstico. Existem vários métodos para reduzir o peso. O conceito deste método é o de reduzir as forças na articulação da anca. Este tratamento (intervencional) tem várias modalidades, tais como uma bengala, muleta, andador, ou duas muletas.
Muitos estudos demonstraram, no entanto, que o tratamento não operatório produz maus resultados. A única condição para a qual um peso protegido pode ser eficaz é uma lesão de tipo A.

Tratamento farmacológico

Vasodilatadores, por exemplo iloprost (PGI2), são utilizados para reduzir a pressão intra-óssea, aumentando assim o fluxo sanguíneo.

Estatinas actuam para diminuir a diferenciação das células estaminais em células gordas, reduzindo a pressão intra-óssea para melhor perfusão.

p>Anticoagulantes, e.g. enoxaparina são utilizados para prevenir a progressão da osteonecrose devido à hipercoagulabilidade e eventos tromboembólicos.

Bisfosfonatos, como o alendronato, previnem a acção dos osteoclastos reduzindo assim a reabsorção óssea.

Medicação de paína, como os AINEs e os cuidados opioides para modulação da dor. Apesar das injecções intra-articulares de esteróides serem agentes de acção rápida para aliviar a dor, são normalmente de acção curta e a sua utilização pode causar deterioração significativa da necrose avascular.

Terapia física

Ver página de necrose avascular

Está provado experimentalmente que a estimulação eléctrica melhora a osteogénese e a neovascularização, bem como altera a rotação óssea.
Três métodos diferentes podem ser descritos:

• Estimulação de campo electromagnético pulsado não invasiva
• Estimulação por corrente directa da área necrótica através da inserção de um eléctrodo no momento da descompressão do núcleo
• Estimulação por corrente directa não invasiva por acoplamento capacitivo após uma descompressão do núcleo

A estimulação eléctrica permanece experimental para o tratamento da necrose avascular da cabeça femoral. É necessário um estudo adicional para definir a melhor dosagem, aplicação e tempo de tratamento.

Tratamento Operativo

Existem várias formas possíveis de tratar a necrose avascular da anca: descompressão do núcleo, descompressão do núcleo com estimulação eléctrica, osteotomia, enxerto ósseo não vascularizado, e enxertos vascularizados. As intervenções de preservação das articulações são a descompressão do núcleo, osteotomia, enxertos ósseos, e utilização de terapias celulares; enquanto as intervenções reconstrutivas são a artroplastia.

Recomendações de tratamento

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Todas as tabelas são provenientes de: MA Mont, LC Jones e DS Hungerford, Necrose avascular não traumática da cabeça femoral: dez anos mais tarde, J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1117-1132

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