Níveis de Peptídeo Natriurético do Tipo B: Diagnóstico e Prognóstico na insuficiência cardíaca congestiva

Embora grandes avanços na nossa compreensão da fisiopatologia da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) tenham resultado em tratamentos que levam a uma melhoria sintomática e a uma vida mais longa, a ICC continua a ser um grande desafio clínico, especialmente nas áreas de diagnóstico, prognóstico, e estratificação de risco. Pela primeira vez desde a introdução da ecocardiografia há cerca de 20 anos, uma simples análise ao sangue parece oferecer um avanço significativo nestas áreas.

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p>Peptídeo natriurético do tipo B (BNP) é um neurohormone secretado principalmente nos ventrículos cardíacos em resposta à expansão de volume e sobrecarga de pressão.1,2 A activação do BNP em pacientes com disfunção ventricular esquerda (VE) gerou um interesse considerável tanto nas suas propriedades diagnósticas como prognósticas. Embora os dados tenham mostrado que os níveis de BNP se correlacionam com a gravidade e prognóstico da insuficiência cardíaca,3,4 não foi até ao desenvolvimento de um ensaio rápido e barato que o BNP pôde ser utilizado no cenário clínico activo. De facto, os dados apresentados, incluindo o artigo neste número de Circulação de Berger et al,5 sugerem que o BNP finalmente cimentou o seu papel nestas áreas.

BNP no Diagnóstico da Dispneia

Para que os testes de rastreio diagnóstico sejam úteis nos cuidados agudos, um teste deve ter um elevado valor preditivo negativo por si só e, juntamente com os achados clínicos, deve ajudar na identificação dos pacientes cuja dispneia é resultado de insuficiência cardíaca. Davis et al,6 que mediram as hormonas natriuréticas do peptídeo natriurético atrial e BNP em 52 pacientes que apresentavam dispneia aguda, descobriram que as concentrações de BNP no plasma de admissão reflectiam com maior precisão o diagnóstico final do que a fracção de ejecção ou concentração de peptídeo natriurético atrial de plasma. Dao et al7 utilizaram o novo ensaio rápido de ponto de tratamento disponível para BNP (Triage Assay, Biosite Inc) em 250 pacientes que se apresentaram ao Centro de Cuidados de Saúde Urgentes de San Diego VA. Os doentes diagnosticados com CHF (n= 97) tinham uma concentração média de BNP de 1076±138 pg/mL, enquanto o grupo não-CHF (n=139) tinha uma concentração média de BNP de 38±4 pg/mL. Verificou-se que o BNP num ponto de corte de 80 pg/mL era altamente sensível e altamente específico para o diagnóstico de CHF. O valor preditivo negativo de BNP abaixo de 80 pg/mL foi de 98% para o diagnóstico de CHF. A análise multivariada revelou que depois de todas as ferramentas úteis para fazer o diagnóstico terem sido tidas em conta pelo médico do serviço de urgência, os níveis de BNP continuaram a fornecer informação de diagnóstico significativa não disponível a partir de outras variáveis clínicas.

Mais recentemente, Morrison et al8 foram capazes de mostrar que o teste rápido de BNP poderia ajudar a diferenciar as causas pulmonares e cardíacas da dispneia. Alguns tipos de doenças pulmonares, tais como cor pulmonale, cancro do pulmão, e embolia pulmonar, tinham níveis elevados de BNP, mas estes não eram normalmente elevados na mesma medida que em pacientes com disfunção aguda do VE.

Os estudos acima referidos prepararam o terreno para o estudo multinacional recentemente concluído Breathing Not Properly (BNP).9 Neste estudo único de grande escala, foram examinados 1586 pacientes com falta de ar aguda. Não só o BNP foi capaz de diferenciar CHF das causas não-CHF de dispneia (área sob curva característica de funcionamento do receptor=0,91) com boa especificidade e elevados valores preditivos negativos, mas um único nível de BNP foi mais preciso do que tanto o National Health and Nutrition Examination Score como Framingham, sem dúvida os dois critérios mais utilizados para diagnosticar CHF (Figura 1).

BNP como Marcador Prognóstico em CHF

Algoritmos ev evasivos incorporando várias variáveis hemodinâmicas ou índices sintomáticos foram desenvolvidos numa tentativa de avaliar o prognóstico de um paciente com insuficiência cardíaca individual.10,11 Contudo, a maioria dos marcadores de uma única variável caracteriza-se por uma discriminação insatisfatória dos pacientes com e sem aumento do risco de mortalidade por insuficiência cardíaca.10

BNP demonstrou ser um marcador poderoso para o prognóstico e estratificação do risco no cenário da insuficiência cardíaca. Num estudo recente de 78 pacientes encaminhados para uma clínica de insuficiência cardíaca, o BNP mostrou uma correlação significativa com a pontuação de sobrevivência da insuficiência cardíaca.12 Além disso, as alterações nos níveis de BNP plasmáticos estavam significativamente relacionadas com alterações nas limitações das actividades físicas e eram um poderoso preditor da deterioração do estado funcional. Harrison et al13 monitorizaram 325 pacientes durante 6 meses após uma visita indexada ao departamento de emergência para a dispneia. Níveis de BNP mais elevados foram associados a prognósticos progressivamente piores (Figura 2). O risco relativo de morte de CHF 6 meses em pacientes com níveis de BNP >230 pg/mL foi de 24.

Estrattificação de risco de CHF é confundido pelo facto de CHF ser uma doença multi-sistemas envolvendo regulação alterada dos sistemas neurohormonais e função alterada de outros sistemas, tais como músculo renal e esquelético.14 Contudo, os ensaios de CHF sugeriram que até 50% das mortes podem ser devidas a uma arritmia e não à deterioração da função da bomba. Embora outros marcadores de estado hemodinâmico possam ajudar a avaliar a gravidade da doença, o BNP pode ser o primeiro marcador que também reflecte a tentativa fisiológica de compensar as alterações fisiopatológicas e restaurar a homeostase circulatória.15 Assim, pode esperar-se que o BNP influencie tanto a disfunção mecânica como a instabilidade arrítmica como os mecanismos mais frequentemente envolvidos na mortalidade por insuficiência cardíaca. Berger e os seus colegas fizeram um trabalho louvável ao cimentar o papel do BNP como marcador prognóstico de morte súbita e presumivelmente arrítmica em CHF. Após 452 pacientes com fracções de ejecção <35% durante até 3 anos, descobriram que o nível de BNP era o único preditor independente de morte súbita. O seu valor de corte de 130 pg/mL é semelhante aos 80 pg/mL utilizados pela Dao7 e o corte de 100 pg/mL do ensaio rápido.

O significado dos resultados de Berger et al5 é sublinhado pelo interesse renovado em prevenir a morte cardíaca súbita através do uso de desfibriladores cardíacos implantáveis (CDI).16 Para atingir o máximo benefício destes dispositivos dispendiosos, é necessário ser capaz de prognosticar quais os pacientes que se sairão melhor com um CDI. O seu artigo sublinha que o BNP permitiu a especificação de um grupo de pacientes com um risco muito mais elevado de morte súbita, sugerindo que é um método simples adicional para ajudar a identificar pacientes que possam beneficiar da implantação de um CDI.

Futuro Uso de Níveis de BNP: Um marcador para a terapia da insuficiência cardíaca

Modulação do tratamento com internamento

Readmissão após hospitalização por insuficiência cardíaca é surpreendentemente comum, estimada em 44% a 6 meses dentro da população Medicare.17 Considerando que a hospitalização é o principal componente do custo do tratamento do paciente (70% a 75% dos custos directos totais),18 a redução das hospitalizações por insuficiência cardíaca é um objectivo adequado, independentemente das modalidades de tratamento em vigor.

Porque o BNP é uma hormona sensível ao volume com uma meia-vida curta (18 a 22 minutos), pode haver um futuro para os níveis de BNP na orientação da terapia diurética e vasodilatadora na apresentação com CHF descompensada. Cheng et al19 descobriram que os doentes que não foram readmitidos nos 30 dias após a alta podiam ser caracterizados pela queda dos níveis de BNP durante a hospitalização. Por outro lado, os pacientes que foram readmitidos ou morreram nos 30 dias após a alta não tiveram tal diminuição nos níveis de BNP no seu índice de hospitalização, apesar da sua melhoria “clínica” global. Num estudo de Kazenegra et al,20 pacientes submetidos a monitorização hemodinâmica tiveram alterações nas pressões de cunha que se correlacionaram fortemente com a queda dos níveis de BNP e melhoria clínica. Assim, no futuro poderá ser possível que a titulação de vasodilatadores deixe de requerer a cateterização de Swan-Ganz, mas sim a utilização de um nível de BNP como substituto da pressão em cunha e talvez medições não invasivas do débito cardíaco (Bio-Z, Cardiodinâmica) como medida do débito cardíaco. Curiosamente, os pacientes que recebem o medicamento Natrecor (BNP exógeno; Scios Inc) têm níveis endógenos de BNP mais baixos 6 horas após a cessação do Natrecor do que no momento da admissão (dados não publicados do próprio autor).

Tratamento ambulatório

A correlação entre a queda do nível de BNP e a melhoria dos sintomas (e o resultado subsequente) do paciente durante a hospitalização sugere que o tratamento guiado pelo BNP pode tornar a “terapia personalizada” mais eficaz num ambiente ambulatório, tal como numa clínica de cuidados primários ou de cardiologia. O Grupo Austrália-Nova Zelândia de Insuficiência Cardíaca analisou neuro-hormonas plasmáticas para previsão de resultados adversos e resposta ao tratamento em 415 pacientes com disfunção ventricular esquerda que foram aleatoriamente designados para receber carvedilol ou um placebo.21 Descobriram que o BNP era o melhor prognóstico para prever o sucesso ou fracasso do carvedilol. Recentemente, Troughton et al22 randomizaram 69 pacientes a N-terminal BNP (N-BNP)- tratamento guiado versus terapia guiada por sintomas. Os pacientes que receberam terapia guiada por N-BNP tinham níveis mais baixos de N-BNP, juntamente com uma incidência reduzida de morte cardiovascular, readmissão, e novos episódios de ICC descompensada.

Embora os níveis de BNP possam ser úteis na orientação da terapia em ambulatório, a magnitude das flutuações dos níveis de BNP num paciente individual ao longo do tempo precisa de ser determinada antes de os níveis de BNP poderem ser utilizados para titular a terapia medicamentosa.

Talvez os pacientes com níveis elevados de BNP que não respondem ao tratamento devam ser considerados para outros tipos de terapias, tais como transplante cardíaco ou dispositivos de assistência ventricular. Num ensaio recente de pacientes que receberam dispositivos de assistência ventricular para insuficiência cardíaca em fase terminal, os níveis de BNP pareciam diminuir à medida que ocorria a remodelação do coração, e uma diminuição precoce da concentração plasmática de BNP indicava a recuperação da função cardíaca durante o suporte circulatório mecânico.23

Conclusão: Uma Nota de Cuidado

Como outros testes da sua geração em que a excitação inicial foi seguida de alguma desilusão à medida que a realidade se instalava, ainda há muito trabalho a fazer no que diz respeito aos níveis de BNP. Embora o BNP melhore claramente a precisão diagnóstica dos pacientes que apresentam dispneia, não é um teste isolado. O médico deve trazer para a mesa uma história adequada e capacidades de exame físico, bem como capacidades de interpretação de outros testes laboratoriais, tais como radiografias torácicas. Na nossa própria instituição, descobrimos que o valor preditivo negativo dos níveis de BNP abaixo de 100 pg/mL é a característica mais forte deste peptídeo. Embora o valor preditivo positivo num determinado doente a um corte de 100 pg/mL seja 80%, a maioria dos doentes com insuficiência cardíaca significativa como causa da sua dispneia terão níveis de >400 pg/mL. Assim, em pacientes que apresentam níveis entre 100 e 400 pg/mL, é necessário excluir a disfunção basal do VE sem exacerbação, embolia pulmonar, e cor pulmonale.

O futuro para os testes de BNP parece promissor. Temos de continuar a ajudá-lo a encontrar a sua identidade para os pacientes com insuficiência cardíaca.

Footnotes