Avaliação de risco
Ferramentas transversais foram desenvolvidas para determinar o risco de um paciente em 10 anos de um evento ASCVD. Estas calculadoras devem ser utilizadas para estabelecer o tratamento adequado.
As directrizes do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomendam a incorporação das Equações de Coorte Combinadas na prática clínica. Esta calculadora é específica para a idade e sexo e ajuda a prever os riscos de 10 anos e de vida para ASCVD dura em pacientes com ou sem DM. A percentagem de risco ajuda a determinar a necessidade e a intensidade do tratamento. O tratamento é então centrado na redução do risco e não no tratamento dos níveis de colesterol.
As directrizes da Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE) e do Colégio Americano de Endocrinologia (ACE) recomendam a utilização de pelo menos uma das quatro calculadoras de risco seguintes para o rastreio da dislipidemia:
- O Framingham Risk Score (Adult Treatment Panel III ) é um algoritmo para ajudar a prever o risco especificamente para a doença coronária (DC), especificamente, numa população branca e tende a ser mais preciso para as mulheres.
- A Reynolds Risk Score é uma calculadora de risco que inclui resultados hsCRP e história familiar de ASCVD prematura, para além de outros factores.
- O motor de risco do Prospective Diabetes Study do Reino Unido (UKPDS) calcula o risco de ASCVD especificamente em indivíduos com DM tipo 2.
li>O Estudo Multi-Étnico de Aterosclerose (MESA) é um estudo de factores de risco que prevê a progressão para uma DCV clinicamente aberta ou a progressão de doença subclínica; é mais apropriado para pacientes com 45-85 anos de idade e de grupos raciais/étnicos seleccionados.
Testes Laboratoriais
Marcadores de Risco Tradicionais
Os marcadores de risco tradicionais são frequentemente avaliados utilizando um painel lipídico. Medições rápidas do colesterol total, LDL-C, HDL-C, e triglicéridos fornecem a avaliação lipídica mais precisa. Medições sem jejum podem ser usadas se o jejum for impraticável.
Colesterol total
Um teste de colesterol total fornece uma medida para a quantidade total de colesterol no sangue, quer seja LDL-C, HDL-C, ou triglicéridos.
Lipoproteína de baixa densidade Colesterol
Um nível de colesterol LDL pode ser derivado usando uma equação com outras medições de lípidos, mas uma medição de colesterol LDL deve ser obtida directamente em doentes com DM, doença vascular conhecida, ou um nível de triglicéridos em jejum >250 mg/dL.
High-Density Lipoprotein Cholesterol
Medições de colesterol HDL devem fazer parte dos testes de rastreio de dislipidemia. As medições do colesterol não-HDL podem ser derivadas subtraindo o colesterol HDL do colesterol total. Um nível de colesterol não-HDL é útil na determinação do risco em doentes com DM, ASCVD estabelecido, ou triglicéridos elevados; também pode fornecer informação sobre a carga total de lipoproteínas aterogénicas de um doente.
Triglicéridos
Testes de triglicéridos podem ajudar a identificar pacientes com síndrome de resistência à insulina ou aqueles em maior risco de ASCVD; deve ser incluído na triagem de rotina.
Marcadores de risco não tradicionais
Apolipoproteínas
Em indivíduos em risco, a avaliação apolipoproteína, nomeadamente o apoB e a relação apoB/apoA1, pode ser útil para avaliar o risco residual e orientar a tomada de decisões. Ambas as medições são recomendadas para melhorar a previsão do risco; contudo, a utilidade do apoB na avaliação do risco para um primeiro evento ASCVD é incerta. As medições do apoB que reflectem a concentração de partículas LDL e outros níveis de lipoproteínas aterogénicas podem ser úteis para determinar o sucesso da terapia. As provas são insuficientes para concluir que o marcador apoA1 melhora a previsão do risco para eventos cardiovasculares em populações em risco.
Proteína C-Reactiva de Alta Sensibilidade
Uma medição hsCRP pode ajudar a estratificar o risco em indivíduos com uma avaliação de risco limite ou com risco intermédio ou elevado e uma medição LDL-C de <130 mg/dL. A U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) determinou que não existem provas suficientes para recomendar ou desencorajar a medição de hsCRP como parte da avaliação de risco para ASCVD em adultos assintomáticos. Um teste hsCRP não deve ser realizado em pacientes com doença aguda actual.
Lipoproteína(a)
P>Embora não haja justificação para o rastreio da população geral para a concentração de lipoproteína(a), o teste de Lp(a) pode ser considerado para pacientes com antecedentes familiares de ASCVD precoce ou para refinar a avaliação de pacientes com risco moderado; concentrações elevadas podem apoiar um controlo mais agressivo de outros factores lipoproteicos.
Lipoprotein Particle Count
Lipoprotein particle number evaluation (eg, com o teste LipoFit) pode ser apropriado para pacientes de alto risco, tais como aqueles com DM tipo 2, para orientar e refinar a terapia; não é recomendado para avaliação de risco de DCV de rotina na maioria dos indivíduos.
Fosfolipase associada à lipoproteína A2
Fosfolipase associada à lipoproteína A2 (Lp-PLA2) é um indicador específico da inflamação vascular, independente da obesidade. As medições podem fornecer informação adicional para estratificação do risco e podem ser especialmente úteis na presença de elevações de hsCRP. Estudos demonstraram que a Lp-PLA2 tem uma especificidade maior do que a hsCRP. Os indivíduos com Lp-PLA2 e hsCRP elevados estão em risco substancial, mesmo com LDL-C baixo ou moderadamente elevado.
Genótipo
O gene da apolipoproteína E (APOE) está associado à modulação do perfil dos lípidos plasmáticos. A genotipagem APOE pode fornecer evidências de apoio para o diagnóstico de doença coronária prematura; também pode ser usada para rastrear indivíduos com uma história familiar de hiperlipoproteinemia de tipo III. Deve ser utilizada apenas para avaliação do risco de DCV e tem significado variável na previsão.
Avaliação para variantes nos genes LDLR, APOB, PCSK9, ou LDLRAP1 pode ser apropriada para indivíduos com hipercolesterolemia familiar para identificar a causa genética. Para mais informações, ver a Folha de Factos do Teste de Hipercolesterolemia Familiar.
Teste de Hipercolesterolemia Familiar
A AACE/ACE emitiu as seguintes recomendações de rastreio :
- Indivíduos com história familiar de ASCVD prematura ou níveis elevados de colesterol devem ser rastreados para a hipercolesterolemia familiar.
- As crianças em risco de hipercolesterolemia familiar devem ser rastreadas para a dislipidemia aos 3 anos, entre 9 e 11 anos, e aos 18 anos.
- Adolescentes com mais de 16 anos que tenham factores de risco de ASCVD, sejam obesos ou com excesso de peso, ou tenham outros sintomas de resistência à insulina devem ser rastreados para dislipidemia a cada 5 anos ou com maior frequência.
- Adultos com DM tipo 1 ou tipo 2 devem ser rastreados anualmente para dislipidemia.
- Homens 20-45 anos ou mulheres 20-55 anos sem factores de risco ASCVD devem ser rastreados para dislipidemia a cada 5 anos.
- Homens 45-65 anos e mulheres 55-65 anos sem factores de risco ASCVD devem ser rastreados para dislipidemia pelo menos a cada 1-2 anos. O juízo clínico deve ser utilizado para modificar os intervalos dos testes conforme apropriado.
- A idade superior a 65 anos com um ou nenhum factor de risco deve ser rastreada anualmente para dislipidemia; aqueles com dois ou mais factores de risco de ASCVD devem ser submetidos a uma avaliação lipídica.
A USPSTF encontrou provas insuficientes para recomendar ou desencorajar o rastreio para dislipidemia em adultos de 20-39 anos ou em crianças e adolescentes; os clínicos devem utilizar o seu juízo.
Os marcadores não tradicionais não são recomendados para rastreio de rotina ou avaliação de risco em adultos assintomáticos, e os testes de rotina de crianças para factores/biomarcadores de risco não tradicionais também não são recomendados, devido à falta de dados convincentes. A Sociedade Americana de Patologia Clínica (ASCP) recomenda a não encomenda de painéis de lípidos expandidos (por exemplo, dimensionamento de partículas, ressonância magnética nuclear) como testes de rastreio para CVD.
Adicionalmente, os pacientes em terapia com estatinas devem ser rastreados para DM de novo, de acordo com as directrizes actuais de DM.
Monitorização
Testes lipídicos são recomendados para avaliar a medicação e a aderência ao estilo de vida. Um painel lipídico de jejum de base deve ser repetido 1-3 meses após o início da estatina, após o que a monitorização com um painel lipídico deve ser realizada a cada 3-12 meses. A directriz ACC/AHA desvaloriza objectivos fixos para LDL e HDL e, em vez disso, suporta uma diminuição percentual no LDL-C de 30-49% para terapia de intensidade moderada e >50% para terapia de alta intensidade. As directrizes da AACE/ACE recomendam o tratamento para atingir objectivos lipídicos com base na categoria de risco. Os alvos do LDL-C para populações específicas são os seguintes :
- Pacientes de baixo risco: <130 mg/dL
- Pacientes de alto risco: <100 mg/dL
- Pacientes de muito alto risco: <70 mg/dL
- Pacientes de alto risco: <55 mg/dL