Mais do que apenas uma nódoa negra: Reconhecer o abuso físico infantil

Bruising in children representa um desafio de diagnóstico para os prestadores de cuidados de saúde. Os hematomas podem ser causados por uma condição médica subjacente, lesões acidentais, ou abuso físico. Estima-se que mais de 50% das crianças com mais de 1 ano terão nódoas negras devido a ferimentos acidentais menores. No entanto, as contusões são também as lesões mais comuns em crianças que sofreram abusos físicos. Distinguir contusões acidentais de ferimentos infligidos pode ser difícil para os médicos. A literatura recente oferece directrizes para ajudar os profissionais médicos a distinguir entre nódoas negras abusivas e nódoas negras acidentais. A literatura também sugere que os hematomas podem ser o primeiro sinal de abuso físico e que existe uma ligação entre ferimentos iniciais abusivos e ferimentos graves posteriores. Em quase 40% dos casos fatais ou quase fatais, as crianças vítimas de abuso físico terão um historial de lesões menores, tais como hematomas, e investigações recentes sugerem que os prestadores de cuidados de saúde estão frequentemente cientes das lesões menores. Os médicos têm uma oportunidade única de identificar o abuso antes que este aumente, mas para intervir eficazmente, devem possuir uma boa compreensão de quando um hematoma pode ser “mais do que um simples hematoma”. Devem ser capazes de:
– Distinguir entre ferimentos acidentais e traumatismos infligidos.
– Gerir bebés e crianças que apresentam ferimentos suspeitos.
– Apreciar a gravidade e significado de qualquer contusão num bebé.

Relatório de caso
Num caso que ilustra a importância da intervenção, um bebé de 2 meses de idade foi apresentado a um médico de família com inchaço no lado direito da cabeça. Não foi relatado qualquer historial de traumatismo e o bebé apareceu bem, caso contrário. A mãe observou que o bebé “parecia ter hematomas facilmente” e que tinha notado hematomas na testa e na bochecha, bem como na ponta dos dedos algumas semanas antes. As nódoas negras tinham entretanto sido resolvidas.

A criança nasceu a termo após uma gravidez sem problemas e recebeu vitamina K. Quando examinada no consultório do médico de família, a criança parecia bem e estava alerta e activa. O único achado de nota foi um cefalohematoma do lado direito (Figura 1). Não foram realizadas investigações e o médico assegurou à mãe que a criança parecia bem.

Duas semanas mais tarde, a criança foi apresentada ao serviço de urgência do hospital local. Ele não reagiu e teve uma convulsão. Os pais declararam que nos dias anteriores o bebé tinha parecido mais sonolento e estava a alimentar-se menos. O pai também notou que um inchaço semelhante do couro cabeludo tinha aparecido no lado esquerdo da cabeça do bebé no dia anterior à apresentação, embora mais uma vez nenhum historial de trauma tenha sido fornecido pelos pais.

Uma tomografia computorizada da cabeça revelou hemorragia subdural aguda, edema cerebral, e fracturas do crânio biparietal (Figura 2). Um levantamento do esqueleto revelou mais fracturas cicatrizantes das costelas. Dados os sinais de abuso, foram contactados funcionários de protecção de crianças e foi iniciada uma investigação.

p>Distinguir as contusões acidentais das infligidas
Bruizes num bebé ou criança pode ser a razão da visita médica ou pode ser um achado incidental. Ao avaliar os hematomas, os clínicos precisam de considerar as seguintes características.

Desenvolvimento-móvel vs não-móvel
“Aqueles que não fazem cruzeiros, raramente fazem hematomas”. O risco de hematomas está directamente relacionado com o nível de mobilidade independente de uma criança. O açúcar e colegas examinaram cerca de 1000 crianças saudáveis com menos de 3 anos e descobriram que os hematomas eram raros em crianças com menos de 6 meses (0,6%) e incomuns em crianças com menos de 9 meses (1,7%).

Outros, quase 20% dos bebés, independentemente da idade, que começam a engatinhar e a fazer um cruzeiro (andar com apoio) desenvolvem hematomas, e mais de 50% das crianças que andam de forma independente têm hematomas. Houve inúmeros relatos de casos de bebés que acabaram por sofrer uma lesão fatal depois de terem sofrido pequenas contusões, em alguns casos um único hematoma, que não foi investigado. Folhas e colegas realizaram um estudo retrospectivo de controlo de casos para determinar a frequência com que os bebés abusados têm um historial anterior de ferimentos. Definiram tal lesão “sentinela” como “uma lesão anterior relatada no historial médico que era suspeita de abuso, porque o bebé não podia viajar ou a explicação era implausível”. A contusão foi a lesão sentinela mais comum e foi encontrada em quase 25% dos bebés com traumatismo craniano abusivo. Neste estudo, os prestadores de cuidados de saúde estavam cientes da lesão sentinela em 42% dos casos de abuso. Como ilustrado pelo nosso relatório de caso, as contusões na criança eram históricas e pareciam insignificantes, mas acabou por se revelar que se tratava de um ferimento de sentinela. Qualquer contusão num bebé não móvel, por menor que seja, deve suscitar uma investigação mais aprofundada.

p>Localização-duro vs suave
As crianças móveis têm frequentemente contusões devido a traumatismos resultantes da actividade infantil. Os hematomas acidentais são mais frequentemente encontrados sobre proeminências ósseas duras, geralmente na parte frontal do corpo da criança. Os hematomas acidentais numa criança móvel ocorrem mais frequentemente nas canelas, joelhos, cotovelos, testa, nariz, queixo, e no couro cabeludo occipital. Em crianças maltratadas, as contusões podem ocorrer em qualquer parte do corpo, embora sejam mais comumente encontradas na cabeça. Além disso, os hematomas infligidos são frequentemente encontrados em partes moles do corpo, nomeadamente nas bochechas, orelhas, pescoço, tronco, nádegas, e braços. Pierce e colegas conceberam um instrumento de decisão clínica para prever a probabilidade de abuso físico em crianças com menos de 4 anos admitidas na unidade de cuidados intensivos pediátricos devido a trauma. Foram comparadas as características dos traumatismos infligidos e acidentais, especificamente o número de hematomas e a sua localização. Foram encontradas contusões preditivas de abuso na região do tronco, ouvido, ou pescoço (TEN) em crianças até aos 4 anos de idade, ou em qualquer local em bebés com menos de 4 meses de idade. A partir dos seus dados, Pierce e colegas desenvolveram a região do corpo TEN-4 e o instrumento de decisão clínica baseado na idade, o que coloca três questões de rastreio:

– Existem contusões na região TEN do corpo de uma criança até aos 4 anos de idade?
– Existem nódoas negras no corpo de uma criança com menos de 4 meses de idade?
– Há um acidente confirmado testemunhado num ambiente público que seja responsável pelos hematomas na região TEN de uma criança ou em qualquer região do bebé?

Este modelo foi considerado como tendo uma sensibilidade de 97% e uma especificidade de 84% para a previsão de abuso. Como ilustrado pelo nosso relatório de caso, uma investigação do primeiro caso de hematomas, que foi provavelmente infligido, poderia ter evitado mais lesões abusivas.

Número de hematomas
Mais de 50% das crianças móveis terão hematomas, mas que número de hematomas é considerado normal? No estudo anteriormente mencionado por Sugar e colegas, as crianças em cruzeiro apresentavam uma a cinco nódoas negras e as crianças ambulantes tinham uma a onze nódoas negras (média de 2,4 nódoas negras por criança ferida). A maioria destas nódoas negras (93%) foi encontrada sobre proeminências ósseas. Labbe e Caouette estudaram quase 1500 crianças dos 0 meses aos 17 anos de idade e descobriram que 17% das crianças tinham 5 lesões cutâneas e 4% tinham 10 ou mais lesões cutâneas. Menos de 1% do total da amostra de crianças tinha 15 ou mais lesões cutâneas. A maioria das lesões cutâneas eram hematomas, mas as crianças também apresentavam escoriações e arranhões. Labbe e Caouette concluíram que era raro encontrar 15 ou mais lesões cutâneas em qualquer criança, e era especialmente raro encontrar quaisquer contusões numa criança com menos de 9 meses de idade.

p> Contusões padrão ou agrupadas
É bem aceite que as contusões na pele que descrevem um objecto ou padrão são altamente suspeitas de traumatismo infligido. Por exemplo, uma contusão linear pode indicar que a criança foi atingida com um objecto semelhante a um pau, e as contusões lineares paralelas podem indicar que a criança foi esbofeteada com uma mão. Aglomerados de hematomas são frequentemente encontrados em crianças maltratadas e são pensados para indicar lesões defensivas, ou marcas de agarrar, especialmente se forem encontrados na parte superior dos braços e nas coxas exteriores. Finalmente, a presença de petéquias em associação com hematomas foi considerada um forte indicador de abuso. Nayak e colegas relataram ter encontrado petéquias mais frequentemente em casos de abuso (22%) do que em casos em que o abuso tinha sido excluído (2%). Neste estudo, as petéquias eram 6 vezes mais prováveis de serem observadas em crianças com ferimentos infligidos. A ausência de petechiae, contudo, não foi um factor significativo para excluir abusos.

Mecanismo da lesão
Se o mecanismo da lesão relatada durante o exame histórico não for consistente com os hematomas vistos no exame ou com o nível de desenvolvimento da criança, o abuso físico deve ser considerado. Além disso, se a lesão não foi testemunhada ou se não houver explicação oferecida, poderá ser necessária uma avaliação adicional, dependendo dos resultados físicos (por exemplo, hematomas na região TEN). Crianças activas e móveis caem normalmente e, não surpreendentemente, as quedas resultam frequentemente em hematomas acidentais. Chang e Tsai estudaram o padrão das lesões craniofaciais associadas a escorregamentos, tropeções e quedas em 750 crianças com menos de 12 anos de idade. A maior parte das lesões foram nas áreas proeminentes da cabeça anterior (testa, nariz, lábio superior e queixo) e na área occipital, e 98% dos doentes não sofreram ou sofreram apenas leves lesões cerebrais.

p> Avaliação médica
Em 2013, a Secção de Maus-tratos Infantis e Juvenis da Sociedade Canadiana de Pediatria publicou um ponto de prática sobre a avaliação médica das contusões em casos suspeitos de maus-tratos infantis. Os autores forneceram uma abordagem baseada em provas exaustivas para avaliar os hematomas em casos de maus-tratos infantis. Esta abordagem inclui a recolha da história, exame físico, e investigação e consulta posterior.

História
Além do questionamento directo sobre o momento e o mecanismo dos hematomas observados numa criança, o médico deve obter uma história médica completa para excluir um distúrbio hemorrágico subjacente. Deve ser documentado um historial de hemorragia, hematomas ou outras lesões, juntamente com qualquer historial de hemorragia prolongada com epistaxe, lesões menores, ou procedimentos (por exemplo, circuncisão, extracções dentárias), e qualquer doença viral recente ou historial de sintomas sistémicos tais como febre, palidez, e fadiga que possam indicar uma condição médica subjacente (por exemplo, púrpura trombocitopénica idiopática, leucemia). Os familiares com problemas de hemorragia, tais como menorragia, epistaxe, ou hemorragia prolongada após cirurgia ou parto, devem ser identificados. Finalmente, uma história psicossocial completa deve ser documentada para identificar factores de risco de maus-tratos a crianças, incluindo a idade dos pais jovens, o uso de substâncias parentais, violência doméstica, e stress financeiro.

p>exame físico
A descoberta de hematomas significativos numa criança, ou qualquer hematoma num bebé, justifica um exame físico minucioso. O médico deve documentar claramente a localização, tamanho, cor e forma de qualquer contusão, para além dos parâmetros gerais de aparência e crescimento da criança (incluindo a circunferência da cabeça). O corpo inteiro da criança ou do bebé deve ser cuidadosamente examinado para outras áreas de contusões que possam não ser imediatamente evidentes, especialmente no tronco, pescoço, nádegas, genitais (incluindo o frenulado), mãos, pés, e atrás ou nas orelhas. A boca e as narinas requerem um exame cuidadoso para qualquer trauma, especialmente em bebés, uma vez que as lesões intra-orais e a hemorragia nasal são altamente suspeitas de abuso físico. Qualquer evidência de traumatismo abdominal, sensibilidade, distensão, massas anormais, ou hepatoesplenomegalia deve ser documentada. O médico deve realizar um exame músculo-esquelético completo, notando qualquer sensibilidade, inchaço, deformidade, ou limitações ao alcance de movimento. O estado neurológico da criança também deve ser documentado, especialmente se houver hematomas na cabeça ou no rosto.p>Investigação e consulta

Nenhum hematoma num bebé não móvel é uma emergência médica que merece investigação imediata. O rastreio laboratorial inicial deve incluir um hemograma completo, tempo de protrombina (PT), relação normalizada internacional (INR), tempo de tromboplastina parcial activada (APTT), fibrinogénio, níveis de factor VIII e IX, e ensaios para a doença de von Willebrand. Este painel de rastreio inicial avalia para condições hematológicas que são mais comuns do que 1 por 500000. Podem ser indicadas investigações de imagem adicionais para avaliar a possibilidade de traumatismo oculto da cabeça ou do esqueleto.

Todos os hematomas em bebés e hematomas em crianças móveis que não pareçam ser acidentais requerem consulta urgente com um pediatra ou um clínico especializado em maus-tratos a crianças. Na Colômbia Britânica, equipas de Suspeitos de Abuso e Negligência Infantil (SCAN) estão localizadas no Príncipe Jorge, Kamloops, Surrey, Vancouver, e Nanaimo. Cada equipa é composta por médicos, enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos com experiência em maus-tratos infantis. As equipas SCAN operam em colaboração com as forças policiais locais e assistentes sociais de protecção infantil. Os médicos de abuso infantil podem apoiar os prestadores de cuidados de saúde que se preocupam com uma criança e podem oferecer aconselhamento sobre testes laboratoriais específicos e imagens médicas.

p>Relatórios aos serviços de protecção infantil
Os médicos são obrigados por lei a denunciar situações que possam indicar abuso infantil. Em BC, as denúncias são feitas ao Ministério da Criança e Desenvolvimento Familiar ou a uma autoridade aborígene designada. Apesar deste requisito legal, o abuso físico continua a ser subdeclarado pelos prestadores de cuidados de saúde. Os ferimentos foram identificados como sendo os mais comuns e suspeitos de ferimentos não denunciados. Em alguns casos, a não comunicação pode ser devida ao não reconhecimento de lesões abusivas; contudo, a Sege e colegas descobriram que, embora os prestadores de cuidados de saúde primários e os peritos em abuso de crianças concordassem com a preocupação de abuso em 81% dos casos, os prestadores de cuidados de saúde primários não teriam comunicado 21% das lesões que os peritos teriam comunicado. A subnotificação pode também ocorrer se os médicos sentirem que a comunicação das suas preocupações pode pôr em risco a relação com os doentes e a relação com as famílias que tem sido cultivada ao longo do tempo. O processo pode ser facilitado explicando aos prestadores de cuidados que as contusões representam uma lesão que justifica uma investigação médica e mantendo o foco na saúde da criança e não nos prestadores de cuidados como potenciais infractores.

Sumário
Um dos cenários clínicos mais desafiantes começa com a descoberta de contusões inexplicáveis num doente pediátrico durante um exame de rotina. O médico deve determinar se os hematomas podem ser acidentais, devido a uma condição médica subjacente, ou o resultado de abuso físico. Os hematomas que sugerem abuso físico exigem uma investigação médica mais aprofundada e a notificação obrigatória aos serviços de protecção infantil. Recomenda-se a consulta de especialistas em pediatria ou maus-tratos infantis. Ao reconhecerem hematomas suspeitos, os médicos podem ser capazes de prevenir lesões subsequentes que poderiam resultar em morbilidade e mortalidade significativas.

Interesses concorrentes
Nenhum declarado.

Este artigo foi revisto por pares.

Dr Chapple é o director de pediatria no Royal Inland Hospital em Kamloops e instrutor clínico no Programa Médico da Universidade de British Columbia Southern no campus de Okanagan da UBC.