Linha Venosa Central Jugular Interna

INDICAÇÕES

1. Acesso venoso central para infusão de drogas vasoativas, TPN, alta dose de KCl, etc.
2. Desordem hemorrágica onde são necessários grandes volumes de sangue/ produtos sanguíneos
3. Medição da pressão venosa central
4. Necessidade de captações de sangue frequentes onde o acesso periférico é limitado.
5. Falta de acesso venoso periférico

CONTRAINDICAÇÕES

1. Coagulopatia grave; INR > 1,5-1,6; plaquetas < 50 K (contra-indicação relativa). O sítio femoral ou IJ é preferível com uma coagulopatia ou anticoagulação devido à capacidade de comprimir a veia em caso de hemorragia grave.
2. sítio cutâneo infectado
3. Em doentes com maiores riscos de pneumotórax ou incapacidade de tolerar pneumotórax, os sítios IJ ou femorais também podem ser preferidos.
4. Trombose da veia alvo

RISKS

O risco de complicações da colocação da linha central varia com a experiência do operador e as condições (emergência vs. electiva) sob as quais a linha é colocada. No entanto, algumas declarações gerais podem ser feitas e utilizadas quando se obtém o consentimento de um paciente. Os riscos associados à cateterização venosa central incluem complicações infecciosas, mecânicas, e trombóticas. Uma radiografia de tórax deve ser obtida para confirmar a colocação e avaliar as complicações.

Complicações infecciosas

Infecções do cateter ocorrem por meio de um de três mecanismos: infecção local de inserção local, que percorre o cateter externamente; ou colonização do centro seguida de infecção por via intralumenal ou por sementeira hematogénica do cateter.

O Institute for Healthcare Improvement recomenda cinco passos para reduzir as infecções da linha central: higiene das mãos, aderência às precauções de barreira máxima, anti-sepsia da pele com clorexidina, selecção de um local ideal para o cateter, e revisão diária da necessidade do cateter, com remoção imediata quando o cateter já não for necessário. A implementação destas etapas demonstrou conclusivamente diminuir a taxa de infecção da corrente sanguínea relacionada com o cateter. A mudança programada de um cateter sobre um fio-guia ou a deslocação de um cateter para um novo local pode aumentar as complicações mecânicas e infecciosas, e nenhuma delas é recomendada. Demonstrou-se que os cateteres anti-sépticos contendo cubos e cateteres impregnados de antimicrobianos diminuem a taxa de infecções da corrente sanguínea relacionadas com cateteres. As pomadas antibióticas tópicas são ineficazes, promovem bactérias resistentes aos antibióticos e aumentam a colonização fúngica.

Complicações mecânicas

Complicações mecânicas incluem punção arterial, hematoma, pneumotórax, hemotórax, arritmia e localização inadequada do cateter, quer numa veia acessória quer nos outros vasos do sistema vascular superior. A inserção de um cateter na veia femoral, não mostrada neste vídeo, tem o maior risco de complicações mecânicas, mas as taxas de complicações mecânicas graves para a inserção femoral e subclávia são semelhantes. Se uma artéria for perfurada, devem ser abandonadas novas tentativas nesse local, e deve ser tentado o acesso a um local alternativo. Os sítios de canulação interna jugular e subclávia são preferidos devido à sua taxa global mais baixa de complicações mecânicas. No entanto, estes locais comportam um pequeno risco de hemotórax e pneumotórax. A orientação ultra-sónica para a canulação interna da jugular reduz significativamente o número de tentativas necessárias e o risco de complicações.

Complicações trombóticas

Canulação venosa central aumenta o risco de trombose venosa central, com o risco potencial concomitante de tromboembolismo venoso. A trombose pode ocorrer logo no primeiro dia após a canulação. O local com o menor risco de complicações trombóticas é a veia subclávia. A rápida remoção do cateter quando já não é necessário diminui o risco de trombose relacionada com o cateter.

n inglês j med 356;21 www.nejm.org may 24, 2007

INDWELLLING CENTRAL VENOUS CATHETER REMOVAL GUIA DE REMOÇÃO DE GATOS

1. Sem intervalo de tempo específico para mudança ou remoção. O local e a necessidade do cateter devem ser reavaliados diariamente. Se o local for infectado, remoção e, se necessário, substituição num local diferente.
2. Se a linha tiver de ser removida devido a suspeita de infecção relacionada com um cateter, e o local da pele não estiver infectado, a troca de fio-guia com culturas de sangue através da linha e cultura da ponta deve ser efectuada
3. A remoção do cateter pode não ser necessária com infecção por linha de estafilocococos coagulase negativa sem local da pele infectado, mas a maioria das outras infecções relacionadas com cateteres requerem remoção e antibióticos.

PREP & ANESTHESIA

1. Purificar uma área de 15-20 cm do lado do pescoço médio a baixo com solução de iodo povidona; o lado direito é preferido devido à linha mais directa para o átrio e evita ferir o ducto torácico. Se estiver a utilizar a orientação de ultra-sons, faça uma rápida olhada antes de preparar o seu campo estéril para localizar o IJ e a sua relação com a artéria carótida.
2. O local de entrada deve ser no topo do triângulo formado pelas duas cabeças do músculo esternocleidomastóideo e clavícula.

3. Cortar o paciente com o drapeado de papel/plástico fornecido com recorte central.
4. Estima o comprimento do cateter a ser colocado para terminar com a ponta acima do átrio direito
5. Usando a agulha de 25 ga, fazer uma wheal debaixo da pele no ponto desejado, e anestesiar o tecido subcutâneo
6. Usando a agulha de 20 ga, anestesiar mais profundamente.
7. Puxar sempre para trás antes de injectar para evitar a injecção intravascular de lidocaína.

TECHNIQUE

1. Colocar o fio guia, dilatador, cateter, e bisturi sobre o drapeado estéril para fácil acesso quando necessário.
2. Fazer o paciente virar a cabeça na direcção oposta

3. Usando a agulha de 18 ga finder (agulha maior do kit) e uma pequena seringa, introduzir a pele no topo do triângulo jugular. Em pacientes obesos onde os pontos de referência não são discerníveis, uma regra razoável de polegar é ir três dedos de largura lateral a partir da linha média traqueal, e três dedos de largura lateral a partir da clavícula.
4. Em alternativa, utilizar a orientação do ultra-som com o ultra-som portátil numa manga esterilizada para localizar a veia e seguir a agulha até à sua luz.
5. Ultrasom Guia de ultra-sons: Em numerosos estudos, a orientação de ultra-sons tem demonstrado aumentar o sucesso da colocação de cateteres pela primeira vez e diminuir o risco de complicações. Ao utilizar a orientação de ultra-sons, recrute um assistente para manusear a sonda ou para a remover quando esta já não for necessária. A veia e a artéria parecem circulares e pretas na imagem ultra-sonográfica; a veia é muito mais compressível quando é aplicada uma pressão suave na pele através da sonda. A agulha aparece ecogénica e pode ser seguida na imagem da veia
6. Palpar para o impulso carotídeo e certificar-se de que está lateral a isto.
7. Inserir a agulha a 30 graus e apontar para o mamilo ipsilateral.
8. Avançar gradualmente a agulha, puxando sempre suavemente para trás no êmbolo à medida que avança; um flash e uma fácil retirada de sangue escuro, isto indica a entrada na veia.
9. Se enterrar a agulha sem sangue, retire gradualmente; pode ainda entrar na veia, pois pode ter entrado em colapso pelo caminho.
10. Uma vez no recipiente, estabilizar a agulha e retirar a seringa, segurando um polegar sobre ela para evitar embolia aérea.
11. Inserir fio-guia com ponta de j na agulha; se for sentida resistência, não a force.
12. Monitor de observação como fio-guia está avançado. A ectopia ventricular indica colocação em RV, e o fio-guia deve ser puxado para trás alguns cm.
13. Segurando o fio-guia, retirar a agulha da pele.
14. Fazer um pequeno corte com a lâmina número 11 onde o fio entra na pele.
15. Dilatador avançado sobre fio-guia com movimento de torção; haverá resistência.
16. Remove o dilatador, segurando o fio-guia e tendo alguma gaze 4×4 na mão para aplicar pressão num local que irá agora sangrar após a dilatação.
17. Coloca o cateter sobre o fio-guia; deve avançar facilmente. Segurar o fio-guia à entrada da pele e alimentá-lo de volta pela porta distal da linha central (tampa castanha). Quando o fio sair, agarre-o na extremidade e termine de avançar o cateter.
18. Retire o fio-guia e passe a linha de descarga através das 3 portas.
19. Suture catheter in place via flange com orifícios. Se mais de um cm ou 2 de cateter for exposto devido ao comprimento, suturar o cateter para baixo ou utilizar a flange de encaixe fornecida no kit.
20. Encomende um CXR stat para avaliar a colocação da linha e a complicação. A ponta do cateter deve estar na junção da SVC e do átrio direito no raio X do tórax. Novos dados sugerem que esta está 2cm abaixo da silhueta cardíaca superior direita, que é composta pelo apêndice atrial direito. (Verhey P.T., Gosselin M.V., Primack S.L., Blackburn P.L. e Kraemer A.C. (2008) The Right Mediastinal Border and Central Venous Anatomy of Frontal Chest Radiograph – Direct CT Correlation. Revista da Associação de Acesso Vascular. 13(1), p.32.) O avanço para além deste ponto pode levar à aritmia e improvável perfuração miocárdica.