Farmacologia/Ciência básica
Vasopressores usados na UCI
Alpha Agonismo
- Fenilefrina (Neosynephrine) a 10-200 μg/min: α1
- Norepinefrina (Levophed) a 4-12 μg/min: α1 (alto), α2 (alto), β1 (moderado)
- Epinefrina a > 0.1 μg/kg/min: α1 (alto), α2 (alto), β1 (alto), β2 (alto)
Beta Agonism
- Epinefrina a 0,005 – 0,02 μg/kg/min: β2 (alto), β1 (moderado)
- Dobutamina a 2.5-10 μg/kg/min: β1 (alto), β2 e α1 (baixo)
li>Isoproterenol a 0,5-10 μg/min: : β1 (alto), β2 (baixo)li>Dopamina a 3,0 – 7,5 μg/kg/min: β1, dopamina
Inibição de PDE-III (sinergismo com β1 agonistas, ex. epi)
- li>Milrinona 0,375 – 0,75 μg/kg/min>/li>
Agonismo vasopressor (resistência vascular sistémica primária, poupando relativamente a vasculatura pulmonar)
- li>Vasopressina a 0.01- 0,04 unidades/min
Agonismo da dopamina
- li>Dopamina a 0,5 – 3,0 μg/kg/min: dopamina
Agonismo Misturado
- Epinefrina a 0,02 – 0.1 μg/kg/min: α1 (baixo), β1 (alto), β2 (alto)
- Dopamina a > 7.5 μg/kg/min: α1, β1, dopamina
A vasculatura cerebral em ratos e porcos carece de receptores α1 significativos , contudo estudos humanos sugerem o contrário – um estudo mostrou que as contracções induzidas pela norepinefrina nos vasos cerebrais humanos são mediadas por receptores α1 . Outro mostrou que os receptores alfa estão presentes mas que os vasos inptraparenquimais carecem de receptores muscarínicos significativos e actividade de acetiltransferase de colina
Norepinefrina (Levophed): não afecta o CO excepto para um ligeiro aumento em doses baixas. Primeira droga de escolha em pacientes sépticos.
Phenylephrine (Neosynephrine) é um puro α1-agonista e é ideal em pacientes com hipotensão e taquicardia. Evitar em SCI (usar dopamina de primeira linha, mesmo antes dos fluidos). Pode diminuir o débito cardíaco e a perfusão renal. Para manter a perfusão cerebral durante a hipotensão sistémica, é prática clínica comum aumentar a pressão sanguínea usando um vasopressor. A fenilefrina é provavelmente a escolha mais frequente. No passado, foram levantadas preocupações sobre um possível efeito vasoconstritor cerebral directo, negando os potenciais benefícios do aumento da tensão arterial sistémica. No artigo, “A Decrease in Spatially Resolved Near-Infrared Spectroscopy-Determined Frontal Lobe Tissue Oxygenation by Phenylephrine Reflects Reduced Skin Blood Flow”, publicado em Anesthesia & Analgesia, foi demonstrado possivelmente que a diminuição do ScO2 durante a fenilefrina é um resultado de vasoconstrição extracraniana.
Dopamina se primeira linha em doentes com lesão medular (Greenberg) e deve ser utilizada antes de administrar fluidos.
Dobutamina é perigosa pois pode exacerbar a isquemia miocárdica em 10%.
Anti-Hipertensivos na UCI
ANTI-HIPERTENSIVOS (VASODILATORES) USADOS NA UCI
agentes Acção Pico de Duração Labetalol α e β blocker 5 min 19 min 3-6 h Sem efeitos na PIC Esmolol β bloqueador Broncoespasmo mínimo Nicardipina CCB Sem efeitos na PIC Enalaprilat inibidor da ECA Evitar na gravidez Hidralazina Arterial apenas 10 min 30 min 3-6 h Disautoregulação cerebral? Nitroglicerina Venosa >> arterial 1 min 1 min 1-3 min Pode aumentar a PIC (Greenberg) Nitroprussiato Arterial e venoso segundos 1 min 1-3 min Levanta ICP em pacientes com lesões em massa Agentes Orais Metoprolol β bloqueador Cardioselective quando < 200 mg/dia Clonidina α2-agonista 30 min 2 hr 3-8h Sedação, causa retenção de líquidos Inalapril inibidor da ECA 15 min 60 min 4-6 h Evitar na gravidez Nifedipina CCB 5 min 15 min 3-5 h Pode aumentar o risco cardíaco
Nicardipina é ideal, uma vez que efectivamente baixa a pressão arterial mas não aumenta a PIC, não requer uma linha arterial, não reduz o ritmo cardíaco, e pode mesmo ser usado em conjunto com um beta-bloqueador. Começa a 5 mg/hr IV e titula (pode ir até 15 mg/hr).
Labetalol também não tem efeitos adversos sobre a PIC. Não afecta o débito cardíaco e afecta minimamente a frequência de pulso. Em comparação com o nitroprussiato, o labetalol reduz a PIC e melhora a PIC
Nifedipina é de acção curta e pode aumentar o índice cardíaco, mas todos os CCB de acção curta podem estar associados ao risco cardíaco, pelo que a sua utilização raramente se justifica.
Nitroprussiato pode ser utilizado com precaução – estudos com animais (gatos) sugeriram que pode afectar negativamente a auto-regulação cerebral, contudo um pequeno estudo de pacientes anestesiados analisados com estudos de Xenon refutam isto . Um estudo de pacientes com lesões intracranianas mostrou que o nitroprussiato, que dilata os vasos cerebrais, aumenta a PIC e diminui a PPC (p < 0,005) . Andrews acredita que também pode resultar em hipertensão venosa cerebral (dados indisponíveis no PubMed). De acordo com Greenberg, pode provocar a ICP.
Preocupações neurocirúrgicas relativas à gestão da tensão arterial:
- Norepinefrina (Levophed) aumenta a PA com possíveis ligeiros aumentos de CO
- Fenilefrina (Neosynephrine) aumenta a PA, diminui a FC, e pode diminuir o CO
Em lesões da medula espinal, evitar a fenilefrina (usar dopamina de primeira linha, mesmo antes dos fluidos)Nitroprussiato deve ser evitado, uma vez que ficou demonstrado que aumenta a PIC em doentes com lesões da massa intracraniana . A nitroglicerina pode fazer o mesmo.